王 倩，趙中亭，馮 倩，李愛麗

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 針灸推拿學(xué)院，甘肅 蘭州 730000)

針刺療法是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一大特色，有簡、便、廉、效的優(yōu)勢(shì)，在多個(gè)系統(tǒng)疾病治療中均獲佳效。針刺治療通常是多毫針、多次數(shù)的過程。針刺疼痛易引起患者畏針情緒，甚則暈針，令很多患者對(duì)此療法望而卻步，不僅影響療效，也阻礙了針刺療法的進(jìn)一步推廣，因此消除進(jìn)針疼痛對(duì)針刺療法的推廣應(yīng)用及發(fā)展意義重大。國際疼痛學(xué)會(huì)(International Association for the Study of Pain，IASP)于2016年將疼痛定義為：疼痛是一種與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)的感覺、情感、認(rèn)知和社會(huì)維度的痛苦體驗(yàn)[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展有助于我們從多學(xué)科聯(lián)合交叉的視角，以“生物-心理-社會(huì)”的維度認(rèn)知疼痛。本研究通過對(duì)針刺疼痛產(chǎn)生和調(diào)控的機(jī)制、無痛針刺的操作技法、無痛針刺的心理干預(yù)三方面展開討論，以期為無痛進(jìn)針的臨床應(yīng)用與研究提供參考。

1 針刺疼痛的產(chǎn)生機(jī)制

1.1 疼痛的產(chǎn)生

將有害刺激轉(zhuǎn)化為電信號(hào)以引發(fā)行為反應(yīng)是人類神經(jīng)系統(tǒng)最基本的功能之一[2]。進(jìn)針時(shí)，針尖作用于皮膚的軀體感覺神經(jīng)纖維，這些傳入神經(jīng)根據(jù)動(dòng)作電位傳導(dǎo)速度分為Aδ、C 以及Aβ纖維三類。其中C纖維傳導(dǎo)速度最慢(0.5～2 m/s)，Aδ和Aβ分別表現(xiàn)為中速傳導(dǎo)(5～30 m/s)和快速傳導(dǎo)(35～75 m/s)[3]。在感知疼痛刺激時(shí)Aβ反應(yīng)閾值較低，會(huì)對(duì)簡單的觸碰作出反應(yīng)，參與疼痛調(diào)節(jié)，主要傳導(dǎo)非傷害性信號(hào)[4]。當(dāng)有傷害性信號(hào)傳入時(shí)，離子通道響應(yīng)這種刺激后改變?cè)袪顟B(tài)，導(dǎo)致離子流發(fā)生變化，隨著細(xì)胞膜電位的改變，產(chǎn)生動(dòng)作電位，電信號(hào)傳至脊髓背角并進(jìn)行整合，通過脊髓丘腦外側(cè)束傳遞到大腦皮層，被機(jī)體識(shí)別并作出反饋，即產(chǎn)生痛覺[5]。

1.2 疼痛的調(diào)控

脊髓后角將外周感覺傳入纖維信號(hào)向大腦中樞傳遞，并且負(fù)責(zé)感覺信息的調(diào)制。閘門控制學(xué)說(Gate Control Theory)認(rèn)為非痛覺信息和痛覺信息的傳導(dǎo)可相互影響，產(chǎn)生抑制作用。由此推測(cè)，對(duì)感覺傳入纖維的傳導(dǎo)和整合加以干預(yù)可以有效預(yù)防疼痛的發(fā)生[6]——即進(jìn)針前押手循、捫、按、壓等操作而使皮膚產(chǎn)生的觸壓覺由Aβ纖維傳導(dǎo)中樞系統(tǒng)，針刺皮膚時(shí)產(chǎn)生的痛覺由Aδ與C纖維傳導(dǎo)，而Aβ纖維上行傳導(dǎo)速度比Aδ與C快得多，更早的Aβ興奮可抑制Aδ與C對(duì)痛感的傳導(dǎo)，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛反應(yīng)[7]。

1.3 心理因素對(duì)疼痛的影響

刺激從外周到中樞并不是簡單的單向通路，強(qiáng)大的認(rèn)知加工過程影響著我們對(duì)疼痛的感知。疼痛的主觀感受包括對(duì)內(nèi)在軀體狀態(tài)的感知以及對(duì)過去、現(xiàn)在和預(yù)期的外界環(huán)境的體驗(yàn)。注意、預(yù)期、知覺控制等認(rèn)知因素可以對(duì)疼痛感知進(jìn)行調(diào)節(jié)[8]。疼痛影響著情緒反應(yīng)[9]，同樣也受情緒體驗(yàn)的影響，而恐懼是加劇疼痛的主要原因[10]。疼痛恐懼會(huì)把疼痛等同于傷害而引起負(fù)面化情緒反應(yīng)[11]，一個(gè)人的疼痛恐懼程度越高，在受到疼痛刺激時(shí)引起的疼痛也越強(qiáng)烈[12]?，F(xiàn)代研究表明，人體內(nèi)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)的內(nèi)源性阿片類物質(zhì)在患者期望疼痛程度降低時(shí)會(huì)被大量釋放[13]，從而真正減輕疼痛。

2 無痛針刺的進(jìn)針要點(diǎn)

2.1 “速刺”與“緩刺”

根據(jù)進(jìn)針?biāo)俣炔煌?，古代醫(yī)家分為“速刺”和“緩刺”兩種陣營。最早提出“速刺”觀點(diǎn)的醫(yī)家——金代何若愚在他撰寫的《流注指微論》中提出“針入貴速”的觀點(diǎn)?；诖耍俅虝r(shí)針尖進(jìn)入皮下的瞬時(shí)速度快、刺激作用時(shí)間短，因而痛感輕，此針法的臨床應(yīng)用較為廣泛，如管針進(jìn)針法——利用針管的支撐，迅速彈擊針柄末端達(dá)到快速進(jìn)針[14]。震顫進(jìn)針法利用中指指尖有節(jié)律地快速撞擊腧穴部位皮膚，同時(shí)拇食指持針下壓以快速進(jìn)針。有學(xué)者認(rèn)為，再進(jìn)針時(shí)，為使透皮瞬間速度最大化，發(fā)力前針尖與皮膚需保持0.5～1 cm的距離[15]，如進(jìn)針“飛入”手法又被稱為飛針或快速旋轉(zhuǎn)進(jìn)針法[16]，即進(jìn)針時(shí)當(dāng)針尖與皮膚距離恰當(dāng)時(shí)快速發(fā)力，同時(shí)拇食中三指快速搓捻針體，利用毫針高速旋轉(zhuǎn)刺入腧穴部位皮膚即可達(dá)到無痛進(jìn)針。

“緩刺”最早見于《靈樞·官能》“微旋而徐推”的觀點(diǎn)，常結(jié)合捻入進(jìn)針法使用，因此通常指緩慢捻入進(jìn)針法。此種進(jìn)針方式爭議較大，很多人認(rèn)為緩刺進(jìn)針?biāo)矔r(shí)速度低，針尖刺激皮膚痛覺感受器的時(shí)間延長會(huì)導(dǎo)致疼痛加劇[17]；而進(jìn)針疼痛程度除了跟刺激的作用時(shí)間長短有關(guān)外，刺激強(qiáng)度也是重要的影響因素[6]。因此緩慢捻入進(jìn)針法若想達(dá)到無痛，關(guān)鍵在于降低刺激強(qiáng)度。如果說快速進(jìn)針法是通過“快”達(dá)到“無痛”效果的話，那么“輕而緩”就是緩慢捻入進(jìn)針法的關(guān)鍵，操作的核心在于“捻”[18]，捻轉(zhuǎn)時(shí)要求針尖捻轉(zhuǎn)幅度小、速度低，下壓刺入皮膚速度慢，同時(shí)保持捻轉(zhuǎn)力均衡。綜上，緩慢捻入進(jìn)針時(shí)皮膚受到的刺入力即刺激強(qiáng)度小[19]，針尖對(duì)神經(jīng)末梢的刺激小，傳入大腦皮層的痛覺沖動(dòng)也相應(yīng)減少。

許多人認(rèn)為“速刺”與“緩刺”是指一次完整針刺操作的兩個(gè)不同階段，如《流注指微針賦》所言“針入貴速，既入徐進(jìn)”，即針尖快速刺透皮膚及破皮后針體緩慢達(dá)到治療所需深度；然而此操作方法仍屬于速刺，這種不當(dāng)?shù)恼J(rèn)識(shí)阻礙了對(duì)真正“緩刺”進(jìn)針法的臨床應(yīng)用。王登旗[20]認(rèn)為緩慢捻進(jìn)針法有操作輕緩的特點(diǎn)，可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，適用于年老、體虛及心血管病患者。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，在提高心血管功能等良性效應(yīng)方面，緩慢捻轉(zhuǎn)進(jìn)針法較快速進(jìn)針法有顯著優(yōu)勢(shì)[21]。另外緩慢捻進(jìn)針時(shí)可激發(fā)皮部絡(luò)脈之氣，充分利用皮部調(diào)動(dòng)衛(wèi)氣、調(diào)節(jié)氣血以達(dá)到治療疾病的目的。其實(shí)在臨床上，根據(jù)患者的體質(zhì)和疾病性質(zhì)選擇恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)針方式，不論是“速刺”還是“緩刺”，只要掌握操作要領(lǐng)，均可實(shí)現(xiàn)無痛進(jìn)針[22]。

2.2 進(jìn)針的發(fā)力與角度

指力是否強(qiáng)勁決定了進(jìn)針的快慢，而指力是否穩(wěn)定則決定了手指的力量能否作用于針尖上；若要達(dá)到較高水平的進(jìn)針，僅依靠指力是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要將肘、腕、指力聚而為一，“三力合一”，將合力灌輸于針尖瞬間釋放，刺入皮下以達(dá)到無痛進(jìn)針的目的[23]。諸多醫(yī)家強(qiáng)調(diào)指力訓(xùn)練的重要性，認(rèn)為指力是影響進(jìn)針疼痛程度的重要因素。有醫(yī)家主張進(jìn)行內(nèi)功修煉，如通過學(xué)習(xí)中國武術(shù)內(nèi)家拳如八卦拳、太極拳，使操作者真氣充盈，從而能更好地駕馭肢體，熟練掌握發(fā)力要領(lǐng)，并可隨時(shí)運(yùn)氣使內(nèi)勁透達(dá)指端，通過針尖作用于人體達(dá)到無痛進(jìn)針。

根據(jù)不同的針刺部位，進(jìn)針角度可分為直刺(針體與腧穴所在部位皮膚呈90°)、斜刺(針體與腧穴所在部位皮膚呈45°)、平刺(針體與腧穴所在部位皮膚呈15°)。盡管臨床有以上三種不同的進(jìn)針角度，但合力的方向與針體運(yùn)動(dòng)的方向不可存在夾角，兩者保持重合才能達(dá)到無痛的目的。當(dāng)方向一致時(shí)，稍用力即可輕松進(jìn)針，此謂“巧力”。當(dāng)合力方向與針體的運(yùn)動(dòng)方向不一致時(shí)，施加的合力分散，不能全部貫入針尖，針尖受力小難以刺入皮膚組織。同時(shí)因?yàn)楹狭Ψ较蚺c針體運(yùn)動(dòng)方向之間存在夾角，進(jìn)針時(shí)針體易彎折，而且刺激肌肉導(dǎo)致興奮性收縮，還會(huì)牽張皮膚汗孔導(dǎo)致痛感劇烈，常存在滯針、斷針的風(fēng)險(xiǎn)，此謂“拙力”。總之，進(jìn)針的發(fā)力關(guān)鍵在于施加合力方向與針體運(yùn)動(dòng)方向是否重合，也決定了進(jìn)針的疼痛與否。

2.3 進(jìn)針時(shí)押手的配合

《靈樞》所載“右主推之，左持而御之”的針刺操作手法對(duì)后世醫(yī)家產(chǎn)生了極大的啟發(fā)[24]。“押手”對(duì)減輕針刺時(shí)的疼痛具有重要作用，針刺時(shí)根據(jù)腧穴所在部位的不同，押手有不同的輔助進(jìn)針手法，如額頭等皮肉淺薄的部位使用提捏進(jìn)針法；緊鄰眼睛等重要的組織器官處使用指切進(jìn)針法；腹部等皮膚松軟部位用舒張進(jìn)針法。指切、提捏、舒張等押手操作相當(dāng)于在針刺過程中對(duì)皮膚施加一定預(yù)緊，增加了腧穴局部皮膚張力?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[25]，針刺前對(duì)仿生膜施加預(yù)緊變形可降低刺入力，減輕疼痛。另外，皮膚內(nèi)部神經(jīng)纖維的走行方向與皮膚纖維排布方向大致相同，垂直于皮膚纖維排布方向施加預(yù)緊可減輕進(jìn)針疼痛[26-27]。因此預(yù)緊變形最典型的舒張進(jìn)針法在臨床應(yīng)用時(shí)，通常兩指沿垂直于皮膚纖維走行的方向進(jìn)行舒張，以最大程度拉寬神經(jīng)纖維之間的間距，減輕針刺疼痛。同理，提捏進(jìn)針時(shí)兩指垂直于皮膚纖維走行方向進(jìn)行提捏，增寬皮紋間隙，在提捏部位的最高點(diǎn)進(jìn)針；指切進(jìn)針時(shí)在不改變腧穴位置的前提下固定腧穴部位皮膚，沿垂直于皮紋的方向指切下壓均能起到預(yù)緊的作用，有效降低疼痛，達(dá)到無痛進(jìn)針的目的。

3 進(jìn)針時(shí)的心理干預(yù)

針灸在臨床應(yīng)用中以治療神經(jīng)內(nèi)科及骨傷科病癥為主[28]，此類患者一般病程較長，絕大多數(shù)均有慢性疼痛等軀體癥狀，與此相伴而生的還有抑郁及焦慮等心理及情緒問題[29]。因此針刺時(shí)不僅要關(guān)注行針灸治療時(shí)患者的情緒，也要關(guān)照患者長期的心理狀態(tài)。有研究將140名學(xué)生分為兩組進(jìn)行進(jìn)針痛感實(shí)驗(yàn)，一組在針刺前被告知進(jìn)針微痛；另一組被告知無痛，研究結(jié)果顯示，被告知進(jìn)針微痛組產(chǎn)生疼痛的人數(shù)是另一組的兩倍[30]?？梢娽槾糖皩?duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，降低患者的恐懼心理可有效減輕進(jìn)針疼痛甚至達(dá)到無痛。由于消除恐懼和不必要的緊張情緒是減輕進(jìn)針疼痛的有效方式，因此臨床操作前，醫(yī)者可對(duì)患者進(jìn)行疼痛干預(yù)，以提高患者對(duì)無痛針刺的認(rèn)識(shí)，從而減輕疼痛。

另外，進(jìn)針疼痛程度也與患者的注意力方向有關(guān)[31]，當(dāng)患者注意力集中于疼痛部位時(shí)會(huì)導(dǎo)致痛感增強(qiáng)，而較高的痛感使患者注意力更加集中，形成惡性循環(huán)。最早載于《針經(jīng)指南》的“隨咳進(jìn)針”法囑患者咳嗽并同時(shí)進(jìn)針，這也是通過轉(zhuǎn)移其注意力從而減痛的有效方式[32]。另外，讓多個(gè)患者在同一時(shí)間同一空間接受治療，群體性參與可分散患者過度的自我關(guān)注而消除痛楚?？傊?，治療時(shí)讓患者在充滿人文關(guān)懷的環(huán)境氛圍接受治療，對(duì)于從心理層面避免和減輕進(jìn)針痛苦有重要的臨床意義。

4 結(jié)語

關(guān)于進(jìn)針手法的探討古已有之，從《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》到《針經(jīng)指南》《針灸大成》等經(jīng)典醫(yī)籍均有相關(guān)記載，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也為避免進(jìn)針疼痛研發(fā)了管針、超聲針灸針、激光針等新型針灸器材以及各種無痛進(jìn)針手法。進(jìn)針時(shí)產(chǎn)生的疼痛屬于機(jī)械刺激產(chǎn)生的淺表痛。疼痛的產(chǎn)生受到機(jī)械刺激強(qiáng)度和作用時(shí)間的影響，同時(shí)在外周刺激傳向中樞并作出反應(yīng)時(shí)受到多方調(diào)控。掌握適當(dāng)?shù)倪M(jìn)針力度和角度，將合力凝于針尖，不論是 “速刺”還是“緩刺”均能實(shí)現(xiàn)無痛進(jìn)針的效果。同時(shí)，針刺前輔以押手循按配合，針刺時(shí)輔以舒張、提捏、指切等操作，通過干預(yù)疼痛的整合效應(yīng)，操作時(shí)重視患者心理狀態(tài)與情緒反應(yīng)，及時(shí)疏導(dǎo)調(diào)節(jié)，充分發(fā)揮“調(diào)神”“治神”的作用，臨床中不僅可實(shí)現(xiàn)無痛進(jìn)針，還可達(dá)到身心同治的臨床目的。