李榮慧，雷曉明，張國民，劉平安

(湖南中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，湖南 長沙 410208)

消渴病是由于先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷等原因?qū)е碌囊躁幪搩?nèi)熱為主要病機(jī)，以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味為主要表現(xiàn)的病證，在世界醫(yī)學(xué)史上，中醫(yī)學(xué)對此病的論述較為詳細(xì)。消渴之名，首見于《素問·奇病論》，根據(jù)病機(jī)及癥狀的不同，《內(nèi)經(jīng)》還有消癉、膈消、肺消、消中等病名的記載[1]。

張崇泉教授，一級主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，湖南省名中醫(yī)，國家級名老中醫(yī)專家，心血管病和老年病學(xué)術(shù)帶頭人，享受國務(wù)院特殊津貼專家。張教授行醫(yī)近50年，熟讀歷代中醫(yī)典籍，在消渴病的中醫(yī)辨治上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將張教授治療消渴病的用藥思路和經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 脾腎同治，謹(jǐn)守陰陽

消渴病在《黃帝內(nèi)經(jīng)》及其他眾多醫(yī)家著作中多有論及?！督饏T要略》立專篇論述，并最早提出白虎加人參湯[2]、腎氣丸[3]等治療該病的方藥?！吨T病源候論·消渴候》論述其并發(fā)癥：“其病變多發(fā)癰疽?！薄锻馀_秘要·消中消暑腎消》引《古今錄驗(yàn)》之言：“渴而飲水多，小便數(shù)……甜者，皆是消渴病也。每發(fā)即小便至甜……焦枯消瘦”[4]，對消渴的臨床特點(diǎn)作了明確論述。

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材將消渴病分為上、中、下三消，并提出對應(yīng)治法[5]。張崇泉教授通過數(shù)十年臨證觀察，認(rèn)為消渴病的發(fā)病多以脾腎的病變?yōu)橹?，并且發(fā)現(xiàn)脾氣可貫通三焦，輸布水液以潤澤三焦之燥熱，腎為一身陰陽之本，可通過調(diào)節(jié)腎之陰陽糾正消渴病的寒熱偏性，并提出以調(diào)節(jié)脾氣為主、補(bǔ)益腎之陰陽為輔的基本治法，以此執(zhí)簡馭繁，補(bǔ)充消渴病的中醫(yī)辨治思路。

1.1 脾失健運(yùn)，腎陰不足

張崇泉教授參悟經(jīng)典之意，結(jié)合臨床實(shí)際，論治消渴病時(shí)謹(jǐn)守病機(jī)，多臟同調(diào)，兼顧經(jīng)脈，一藥多用。張教授認(rèn)為消渴的常見病機(jī)為陰虧燥熱，以陰虧為本、燥熱為標(biāo)，且病久常會入絡(luò)，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)血脈瘀滯，并強(qiáng)調(diào)消渴病的發(fā)生實(shí)際是津液輸布異常所致，而具體涉及的病變臟腑主要責(zé)之于脾、腎。張教授認(rèn)為脾處于諸臟之中心，為水液輸布之中樞；腎處于人體之下位，為水之下源，司水液之排泄。張教授遵“脾為孤臟，中央土以灌四傍”之論，認(rèn)為脾為中土之臟，將胃中水谷之精輸送至周身，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外養(yǎng)四肢百骸、筋骨皮毛，對于其他各個(gè)臟腑的功能影響最大，故脾之病變，實(shí)為消渴病發(fā)生之基礎(chǔ)?！端貑枴の迮K生成》云：“脾主運(yùn)化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故主肉?！?脾運(yùn)化水谷，輸送水谷之精充養(yǎng)肌肉，脾失健運(yùn)，則水谷之精化生不足，輸送不利，導(dǎo)致肌肉失于濡養(yǎng)，故見肌肉瘦削，體重下降[6]；中焦燥熱，灼津消谷，故而多食易饑；加之脾氣對水精之升發(fā)不足，導(dǎo)致津不上承，故出現(xiàn)口干多飲之癥。病久及腎，出現(xiàn)下焦腎之陰液虧耗，下焦之燥熱上熏于脾胃，則進(jìn)一步加重口渴多飲之癥[7]。正如《外臺秘要·消渴消中》所言：“房事過度，致令腎氣虛耗故也，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴?！蹦I中陰精的虧耗亦可導(dǎo)致消渴病的發(fā)生。腎主水而司二便，張教授認(rèn)為消渴病患者腎陰不足，腎陽失于制約而過度亢盛，對水液的蒸化作用過強(qiáng)，故出現(xiàn)小便頻數(shù)的癥狀。張教授同時(shí)提出下之腎陰不足，無法上濟(jì)心陰，心火失于制約內(nèi)擾于心神，導(dǎo)致心煩意亂，入睡困難，故臨床中的消渴患者常會伴有失眠的癥狀。

1.2 脾氣不升，腎陽虧虛

脾腎二臟各為先后天之本，在臟腑功能上的相互影響十分明顯。張教授認(rèn)為腎陽的虛乏加重脾臟升清無力是消渴病的重要病機(jī)，并且此類病機(jī)往往見于消渴病發(fā)病的后期，常呈現(xiàn)陰損及陽的病態(tài)局面?！端貑枴嵴撈吩疲骸拔迦丈訇幨苤?，少陰脈貫?zāi)I絡(luò)于肺，系舌本，故口燥舌干而渴?！盵8]張教授提出，《素問·熱論篇》的描述雖為熱邪循少陰經(jīng)灼傷津液導(dǎo)致口渴，但亦是對腎陽不足引起消渴癥狀的佐證。《素問·上古天真論》云：“腎者主水，受五藏六府之精而藏之?！盵9]張教授認(rèn)為腎為水臟，具封藏諸臟之精的作用，腎中陽氣則是鼓動(dòng)其中精水上升以潤澤的動(dòng)力。故腎陽不足，腎中精水聚于下而不得上潤則見口渴多飲。而此類消渴病的病機(jī)與《傷寒論》中的少陰口渴相吻合：“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也。”[10]同時(shí)腎陽虛乏對中焦脾胃的溫煦作用下降，則會導(dǎo)致脾氣升提無力，水谷之精不得上升濡潤諸竅，故而口渴多飲。由于腎陽對脾的溫煦作用下降故多見大便溏瀉，遇寒加重的癥狀，而后世所言脾腎陽虛之“五更瀉”亦與此類病機(jī)相關(guān)。

2 用藥謹(jǐn)守病機(jī)

對于消渴病的治療，張教授強(qiáng)調(diào)益氣健脾，升提脾氣當(dāng)為基礎(chǔ)法則，同時(shí)根據(jù)病性之寒熱輔以補(bǔ)益腎陰或腎陽之品。

在用藥上，張教授慣用黃芪、白參、山藥、蒼術(shù)益氣健脾、除濕升清；加入黃連清熱，以天花粉、五味子生津，張教授所用白參乃遵仲景之白虎加人參之意，取其大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)脾益肺、生津止渴之功，以圖脾肺雙補(bǔ)；五味子具有收斂固攝、益氣生津之功，可生津止渴、氣津同調(diào)，一藥多用，足見張教授用藥之精良，醫(yī)道之精專。在滋補(bǔ)肝腎之陰的藥物運(yùn)用上，張教授尤喜選用生地、山萸肉、枸杞。張錫純謂山萸肉：“味酸性溫，大能收斂元?dú)?，振作精神，固澀滑脫。因得木氣最濃，收澀之中兼具條暢之性，故又通利九竅，流通血脈……”[11]故張教授將其用于消渴病的治療，既可收斂因久病導(dǎo)致的元?dú)夂纳ⅲ挚梢越杵渌釘恐怨虜z小便之頻數(shù)，同時(shí)借其通利九竅、流通血脈之功，逆轉(zhuǎn)久病入絡(luò)之勢。山萸肉與五味子之酸味入肝，可補(bǔ)肝之體，且此二味乃是《醫(yī)宗金鑒》中對坎離既濟(jì)湯的加味，可見張教授在組方用藥之思維周全得當(dāng)而又不失于廣博。對于生地的運(yùn)用，張教授對張景岳“涼心火，退血熱，去煩躁骨蒸，熱痢下血，止嘔血衄血、脾中濕熱，或婦人血熱而經(jīng)枯，或上下三焦而熱渴”[12]之言大為贊同，認(rèn)為生地可清三焦之熱，又可入血分、清血熱，直擊消渴病之病機(jī)。此外，張教授認(rèn)為枸杞味甘而多液，補(bǔ)陰尤良，且為植物之果實(shí)，果熟下落于地，則正是其下行補(bǔ)益下焦肝腎陰分之明兆，真乃取類比象之妙思也。

若見腎陽不足，脾氣不升為主者，則在健運(yùn)脾氣的基礎(chǔ)上著重加強(qiáng)升提脾氣、溫補(bǔ)腎陽之力。在用藥上，張教授喜以葛根、防風(fēng)、桔梗三者配合升津液止消渴。防風(fēng)為風(fēng)藥中之潤劑，為業(yè)界之共識，而張教授以防風(fēng)疏散胃中水液，既可開散胃中病理性的水濕，又不至因疏散太過傷及生理性的津液。配合具有“起陰氣”之功的葛根升提胃中清氣，使用可載藥上行的桔梗引導(dǎo)水液潤澤上竅。對于脾胃虛弱、水飲停滯明顯者，張教授常以大劑量生白術(shù)健運(yùn)脾氣輸布津液，并指出白術(shù)在健運(yùn)脾氣的同時(shí)具有一定補(bǔ)益津液的作用，既可通過健運(yùn)脾氣，使津液輸布運(yùn)轉(zhuǎn)，治消渴之本，又可補(bǔ)益津液以治消渴之標(biāo)。而張教授之思維實(shí)則根植于《名醫(yī)別錄》關(guān)于白術(shù)之言：“主治大風(fēng)在身面……消痰水，逐皮間風(fēng)水結(jié)腫，除心下急滿……益津液、暖胃、消谷、嗜食?！盵13]而《傷寒論》“理中丸”方下注解體現(xiàn)了大劑量白術(shù)治療口渴的應(yīng)用：“渴欲得水者，加術(shù)足前成四兩半?！盵14]可見白術(shù)在治療脾氣虛弱型消渴病時(shí)既可健運(yùn)脾氣、消逐水飲，又可輸布津液之滯，補(bǔ)益津液之虛。張教授喜以巴戟天、補(bǔ)骨脂、仙茅、肉蓯蓉作為補(bǔ)益腎陽之藥組，并提出對于老年患者當(dāng)慎用附子，原因在于附子之功效以破陰散寒為主、溫補(bǔ)陽氣為輔，老年患者久病多虛，恐不耐附子辛熱之性而傷及津血；而巴戟天、補(bǔ)骨脂、仙茅三藥之性味以辛溫為主，不似附子般劇烈，加之肉蓯蓉味甘咸而性溫，入脾腎而補(bǔ)益精血，獨(dú)具潤澤之性，可防辛溫藥燥傷精血之弊。查閱本草典籍可知，巴戟天可治“男子夜夢鬼交泄精”[15]；補(bǔ)骨脂可“止小便利，腹中冷”[15]；仙茅主“丈夫虛勞，老人失溺”[15]；肉蓯蓉治“男子泄精尿血遺瀝，帶下陰痛”[15]，諸藥有固攝下元之效果，與消渴病多尿之癥狀相吻合。

張教授強(qiáng)調(diào)，消渴病患者出現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí)，多病程已久，病久入絡(luò)，故在治療之時(shí)常加入活血通絡(luò)之品。加之消渴病患者久病多虛，故張教授在活血通絡(luò)藥物的選用上，十分注重寓通于補(bǔ)，切忌因行血活血過度，引起耗氣傷血之弊。故而張教授多用活血兼可補(bǔ)血之丹參和雞血藤，丹參有“一味丹參功同四物”之稱，雞血藤亦是活血兼行血之佳品。在治療消渴病時(shí)，張教授十分推崇葛根的運(yùn)用，張教授對葛根的理解與運(yùn)用來源于《神農(nóng)本草經(jīng)》中對葛根的描述：“味甘平，主消渴、身太熱，嘔吐、諸痹，起陰氣，解諸毒?！盵16]張教授強(qiáng)調(diào)葛根在治療消渴病時(shí)獨(dú)具重要的作用，即貫穿人體上中下之三焦，又兼顧人體之表里。葛根“起陰氣”之力，可升提在下之津液，使其流經(jīng)中焦，潤養(yǎng)于上焦，止在上之口渴多飲的同時(shí)，亦可清潤中焦之燥熱，升提在下之津液亦可對在下之小便進(jìn)行固攝。葛根又有解肌之功，可疏泄在表之肌肉兼可通行腠理之津液，如《傷寒論》第31條“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)者，葛根湯主之”[17]，即是取葛根解肌之功。治療消渴病的方中亦是取葛根疏泄腠理、緩解肌肉攣的作用，協(xié)助丹參、雞血藤等活血之品，加強(qiáng)通經(jīng)活絡(luò)之功。

3 病案舉隅

患者劉某，男，67歲，2019年5月20日初診。主訴：口渴，疲倦乏力，小便頻數(shù)9個(gè)月?？滔拢嚎诳视?，疲倦，下肢乏力，容易饑餓，腰痛，小便多，上肢時(shí)常有麻木感，飲食不節(jié)即腹瀉。舌質(zhì)紅，苔薄微黃，脈細(xì)數(shù)。辨病為消渴病，辨證為脾腎陰虛、脈絡(luò)瘀滯。治以益氣健脾、養(yǎng)陰益腎、清熱活血，處方：黃芪35 g，白參15 g，麥冬15 g，川黃連6 g，生石膏25 g，五味子9 g，葛根15 g，枸杞子20 g，淮山藥15 g，天花粉20 g，補(bǔ)骨脂10 g，雞血藤30 g，丹參15 g，山茱萸20 g，蒼術(shù)20 g，甘草6 g。7劑，1劑/d，水煎服，2次/d，每次250 mL。

2019年5月29日二診：患者訴仍有疲倦、下肢乏力感，口渴減輕，尿多、饑餓感、上肢麻木均稍有好轉(zhuǎn)，服藥期間未出現(xiàn)過腹瀉，舌質(zhì)稍紅，苔薄微黃，脈細(xì)稍數(shù)。處方：黃芪35 g，白參15 g，麥冬10 g，川黃連6 g，生石膏15 g，五味子12 g，葛根15 g，淮山藥15 g，蒼術(shù)20 g，枸杞子20 g，雞血藤30 g，丹參15 g，山茱萸20 g，天花粉20 g，生地黃15 g，甘草12 g。7劑，1劑/d，水煎服，2次/d，每次250 mL。

2019年6月10日三診：口渴明顯減輕，疲乏感、饑餓感、小便多、上肢麻木均有明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)稍紅，苔薄淡黃，脈細(xì)稍弦。處方：黃芪25 g，白參15 g，麥冬10 g，黃連6 g，生石膏15 g，五味子9 g，葛根15 g，淮山15 g，丹參15 g，生地黃15 g，蒼術(shù)12 g，雞血藤25 g，天花粉10 g，甘草6 g。7劑，1劑/d。患者服藥后諸癥皆有明顯減輕，前法顯效，繼用原方加減調(diào)理，諸癥大減。

按：本案患者訴口渴，消谷善饑，乃是陰分虧虛、陽熱亢盛、灼津化谷所致；脾胃陰虛內(nèi)熱，加之下焦之虛陽上擾，導(dǎo)致脾之運(yùn)化失常，脾氣升清不足，故見腹瀉之癥；脾之運(yùn)化功能失常，導(dǎo)致后天水谷之精化生不足，故元?dú)馑贸漯B(yǎng)不足，加之虛火內(nèi)動(dòng)，火與元?dú)獠粌闪ⅲ食霈F(xiàn)疲倦乏力之癥；下焦腎之陰分不足，相火亢盛，虛火內(nèi)炎，故而小便頻數(shù)；腎陰為一身陰氣之本，腎陰虧耗，累及于肝，肝主筋，腎主骨，肝腎之陰皆虧，筋骨皆失于所養(yǎng)，故見下肢乏力，應(yīng)治以益氣健脾、養(yǎng)陰益腎。以黃芪、白參、蒼術(shù)、山藥健脾益氣，培養(yǎng)中焦，助脾運(yùn)化升清；黃連、生石膏清其內(nèi)熱之標(biāo)；枸杞、麥冬滋下焦陰分之虧以培其本；五味子、山茱萸、天花粉生津斂津；雞血藤、丹參共奏活血通絡(luò)之功。如此上可止渴，下可縮泉，兼可入血分、通血脈。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也?！标庩柣ジ?，相濟(jì)為妙，故方中取補(bǔ)骨脂之熱性佐制諸藥之寒，又可培腎中之陽，以達(dá)陽中求陰之效，同時(shí)補(bǔ)骨脂既可以溫腎陽縮小便，又可補(bǔ)中陽治其泄瀉。

4 結(jié)語

張崇泉教授從脾、腎二臟出發(fā)，對消渴病的病機(jī)提出了獨(dú)到見解，使癥狀與臟腑病變情況環(huán)環(huán)相扣。在治療時(shí)，張教授從臨床實(shí)際出發(fā)，提出消渴病具有病久化熱傷陰，易入血絡(luò)的病機(jī)特點(diǎn)，謹(jǐn)守健脾升清、調(diào)節(jié)陰陽的治療大法，并在臨證組方用藥中一藥多用，謹(jǐn)守病機(jī)，直指病變臟腑，謹(jǐn)遵經(jīng)典理論，標(biāo)本表里兼顧，臟腑血脈同治，寓通于補(bǔ)，經(jīng)多年臨床檢驗(yàn)，療效甚佳。