張倩 郭穎 郭新榮 史亞軍 周靜 楊華

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046)

乳腺增生病(Mammary Gland Hyperplasia，MGH)，是乳腺組織的既非腫瘤且非炎性的良性增生性疾病[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，誘發(fā)MGH的主要原因是內(nèi)分泌失調(diào)引起的機(jī)體性激素代謝紊亂[2]。中醫(yī)謂之“乳癖”[3-4]。此病具有觸痛、疼痛、腫塊結(jié)節(jié)三大典型特征[5]，發(fā)病人群為25～45歲女性最為常見。近年的數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，MGH呈現(xiàn)高發(fā)病率、高增長(zhǎng)率和患者趨于年輕化的特點(diǎn)[6]。據(jù)國家藥典記載，MGH占所有乳房疾病的70%以上[7]，居首位。本病已被定為乳癌前病變，癌變率為2%～4%[8]。因此，及早診療MGH是預(yù)防乳腺癌的有效方法[9]。

1 郭誠杰國醫(yī)大師對(duì)MGH的認(rèn)識(shí)

郭誠杰老師(以下簡(jiǎn)稱郭老師)認(rèn)為此病多因情志內(nèi)傷，肝氣不舒，日久氣滯血瘀，血行受阻，痰濁內(nèi)停，不得消散，引發(fā)痰凝血瘀；或因肝氣郁滯，日久化火，灼傷津液，重者則肝腎陰虛[10]。郭老師臨床結(jié)合大多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)，推陳出新，將乳癖分為肝郁、肝火、肝腎陰虛、氣血雙虛四種證型分類辨治[12]。治療該病的首要原則是遵循理氣化痰，健脾疏肝，補(bǔ)血活血，倡導(dǎo)辨證論治，以肝為核心治療乳癖[11]。郭老師根據(jù)“瀉實(shí)補(bǔ)虛”的治則，創(chuàng)立了“疏、通、調(diào)、補(bǔ)”的治療方案，并依法創(chuàng)制了方劑“乳樂方”[13]。“疏”“通”以瀉實(shí)，“調(diào)”“補(bǔ)”以補(bǔ)虛?！笆琛币鉃槭柰ㄅc疏散，一方面有疏散及祛除外邪則病安的意思，一方面以疏肝為主，疏通肝氣、柔養(yǎng)肝之陰津、補(bǔ)益肝血，調(diào)和肝氣陰陽而達(dá)到治愈的目的；“通”指的是疏通經(jīng)絡(luò)、祛除邪實(shí)而氣血通行，這樣五臟六腑即能運(yùn)作正常；“調(diào)”是指調(diào)和，通過調(diào)和經(jīng)脈、氣血、情志以及生活作息等，使患者心態(tài)恢復(fù)平和，從而轉(zhuǎn)危為安；“補(bǔ)”指補(bǔ)益氣血，提升人體的正氣，固本扶元，提高身體抵抗力[4]。

2 乳樂方相關(guān)經(jīng)驗(yàn)歸納與總結(jié)

2.1乳樂方處方與方解 乳樂方組成：柴胡9 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、青皮9 g、香附9 g、莪術(shù)9 g、昆布15 g、淫羊藿12 g、延胡索9 g、黃芪15 g、茯苓10 g。其中，柴胡為君藥，當(dāng)歸、白芍為臣藥，青皮、香附、莪術(shù)、昆布、淫羊藿、延胡索為佐藥，黃芪、茯苓為使藥[4]。經(jīng)加工制成散劑，用法為每日2次，每次10 g，溫開水沖服。

乳樂方主要功效是疏肝理氣、化痰軟堅(jiān)、活血止痛。此病病因?yàn)榍橹緝?nèi)傷，肝氣郁結(jié)所致，“肝欲散，急食辛以散之”，故方中君藥選用柴胡，疏肝解郁，此藥“輕清”，使得“膽氣條達(dá)”“十一臟從之宣化”，凡是在腸胃心腹之中有氣結(jié)者，都可化解14]。同時(shí)肝之疏泄，又可借助足少陽膽經(jīng)為生發(fā)之主。肝郁氣滯，肝不藏血，臣以白芍與當(dāng)歸，肝體陰而用陽，二者能夠養(yǎng)肝柔肝，又能協(xié)同助力君藥緩肝之急。當(dāng)歸被譽(yù)為“補(bǔ)血圣藥”，是郭老師治療MGH的核心藥物之一[15]。柴胡配白芍君臣相配，一散一收，補(bǔ)肝體，助肝用，疏肝氣，使肝整體達(dá)到陰陽平衡。肝氣不舒，日久氣滯血瘀，血行受阻，痰濁內(nèi)停，不得消散，引發(fā)痰凝血瘀結(jié)于乳絡(luò)，故佐以香附、青皮、莪術(shù)、昆布、淫羊藿、延胡索以軟堅(jiān)散結(jié)、行氣活血。其中，香附與青皮共助君臣疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)。青皮能破氣疏肝，香附乃婦科要藥，李時(shí)珍譽(yù)為 “女科之主帥，氣病之總司”[16]，也是郭老師治療MGH的核心單味藥之一[17]。延胡索能行氣并能活血化瘀，特別是可以發(fā)揮止痛作用；淫羊藿可以調(diào)理肝腎及溫陽化濕；昆布發(fā)揮化痰軟堅(jiān)和散包消結(jié)作用；莪術(shù)可以破血破積聚，除去疾痛。肝木克脾土，日久脾胃虛弱，脾胃為氣血化生之源，故選用黃芪與茯苓共用，為使藥，夯實(shí)脾土以抵御肝乘[18]。健脾胃，補(bǔ)益脾氣，使中焦可以運(yùn)化有度防止肝失疏泄[19]?？v觀全方，通過疏肝解郁、行氣活血、健脾化痰與活血養(yǎng)血，多種功效聯(lián)合發(fā)力，進(jìn)而治愈MGH。

2.2乳樂方臨床辨證加減 臨床上郭老師使用乳樂方貴在靈動(dòng)化裁，并根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)以原方為基礎(chǔ)進(jìn)行辨癥加減。若患者伴有氣虛乏力，則酌情配伍黃芪、人參、白術(shù)、山藥、黨參、甘草等或加服四君子湯以健脾益氣：若伴有血虛，可適當(dāng)配伍阿膠、何首烏、熟地黃、龍眼肉等養(yǎng)血補(bǔ)血；若乳房局部出現(xiàn)發(fā)熱，加用赤芍15 g，川芎9 g，蒲公英、金銀花各20 g，枳殼10 g以活血清熱；若合并明顯血瘀者，加用桃仁、紅花各10 g，丹參20 g，三七粉3～5 g以活血化瘀。

郭老師使用乳樂方也根據(jù)腫塊硬度、是否可移動(dòng)等靈活加減。常常加用抗癌類中藥(如七葉一枝花、半枝蓮、黨參、靈芝等)[20]，以防腫塊惡化，注重治未病思想中的已病防變思想應(yīng)用。另外，郭老師還注重給藥方式的創(chuàng)新，對(duì)肝氣郁結(jié)導(dǎo)致乳房局部有結(jié)節(jié)，可用藥物離子液導(dǎo)入進(jìn)行外用治療[21]。

2.3乳樂方與針灸結(jié)合治療應(yīng)用 為了加強(qiáng)疏肝理氣、化痰軟堅(jiān)、活血止痛的作用，郭老師在使用乳樂方內(nèi)服或離子導(dǎo)入藥液治療的同時(shí)還常配合針刺療法。針刺部位主要選擇胃經(jīng)，配穴多集中在脾胃、肝腎和沖任二脈，主要以乳房局部取穴為主，隨證加減進(jìn)行手法補(bǔ)瀉之[22]。郭老師把針刺常用選穴作為基本處方，根據(jù)操作體位分兩組，甲組仰臥位取雙側(cè)屋翳、合谷、期門穴位；乙組俯臥位取雙側(cè)肩井、天宗、肝俞穴位。兩組穴交替進(jìn)行，每天一次。每次留針20～30 min，行針補(bǔ)瀉采用提插捻轉(zhuǎn)法，以補(bǔ)虛瀉實(shí)，留針期間行針3次。10次為一療程，相鄰兩療程間隔3 d。

郭老師根據(jù)乳癖的四種證型，針刺時(shí)在基本處方上進(jìn)行辨證分型選穴，肝郁型配陽陵泉；肝火型去合谷，配俠溪與太沖；肝腎陰虛者去合谷、肝俞，配太溪、腎俞；氣血雙虛型去合谷，配刺脾俞、足三里。郭老師針刺處方也注重靈動(dòng)化裁、辨癥加減。若伴月經(jīng)不調(diào)者去合谷，加刺三陰交；伴胸悶肩困者去合谷，加外關(guān)；偶爾選用雙側(cè)天宗、肝俞、足三里為甲組穴，膻中、雙側(cè)屋翳、合谷為乙組，并因人而異進(jìn)行加減。

郭老師臨床針刺講究針具選擇與針刺方法[23]。針刺時(shí)常選用0.35 mm×25 mm毫針的針具。對(duì)某些穴位針刺的方向、角度、深度、針刺感應(yīng)有獨(dú)到見解：如針刺屋翳穴時(shí)以針尖向外或向病所、針身與皮膚呈25°夾角斜刺進(jìn)針，深度約1.5寸，使患者有脹感；針刺期門穴時(shí)針尖方向向外，進(jìn)針時(shí)針身與皮膚約呈10度平刺，深度1.5寸，使患者有脹感；針刺肩井穴時(shí)針尖向前，平刺進(jìn)針，深度約1寸，使患者出現(xiàn)脹麻感并向肩前放射；針刺天宗穴時(shí)針尖向外下方，進(jìn)針時(shí)針身與皮膚約呈25°角傾斜刺入，深度約1.5寸，使患者有重度脹感。其余穴可按常規(guī)操作方法進(jìn)行。行針多用捻轉(zhuǎn)手法、平補(bǔ)平瀉。

3 病案舉例

李某，女，37歲，2008-07-10。初診病史：雙乳疼痛伴有腫塊?；颊咧叭榉坑写掏锤械戳粢?，近一年來疼痛加重如針刺樣，尤其是生氣后或經(jīng)期前5 d疼痛更重，伴有煩躁易怒，去當(dāng)?shù)卦\斷為乳腺炎，給予肌注先鋒5號(hào)與內(nèi)服中藥(未知)，療效不明顯，查體：兩側(cè)乳房大小對(duì)稱，右側(cè)乳房外上項(xiàng)限可觸及棗大的腫塊，B超探測(cè)腫塊大小約為3.0 cm×3.0 cm，精神正常，面色暗紅，舌苔薄白略干，脈弦稍數(shù)。西醫(yī)診斷：MGH；中醫(yī)診斷：乳癖(肝郁型)。治法：活血散結(jié)，疏肝理氣。首診予乳樂方10劑，1劑/d，2次/劑，10 g/次，10劑為一療程。服藥一療程后患者自覺情緒緩和，疼痛明顯減輕。二診予乳樂劑加浙貝母6 g，再服10劑，治療后患者基本無脹痛，觸診腫塊較前明顯縮小。

按語：乳癖與肝郁氣滯有關(guān)。肝主情志，最喜舒暢?；颊咭蚴⑴?，怒氣傷肝，而引發(fā)肝氣郁結(jié)，肝氣郁結(jié)則氣血運(yùn)行不暢導(dǎo)致乳房脹痛，氣機(jī)不能正常調(diào)運(yùn)，橫克脾土，脾不運(yùn)化，凝濕成痰，痰邪之濁阻滯乳絡(luò)，經(jīng)脈系統(tǒng)受阻則發(fā)病，且氣郁日久而化火，則造成易怒，面色潮紅，舌苔薄白干。針對(duì)乳癖發(fā)生的病因病機(jī)、治以疏肝理氣、化痰、補(bǔ)氣養(yǎng)陰之法，選用乳樂方劑治療，以達(dá)肝氣舒暢，行氣散結(jié)，氣血調(diào)和來獲良效[21]。

4 小結(jié)

郭老師認(rèn)為MGH多因情志內(nèi)傷，肝氣不舒，日久氣滯血瘀，痰凝血瘀；或肝郁日久化火，灼傷津液，重者則肝腎陰虛。臨床分為肝郁、肝火、肝腎陰虛、氣血雙虛四型。治療遵循健脾疏肝、理氣化痰，活血通絡(luò)，倡導(dǎo)辨證論治。乳樂方全方，標(biāo)本同治，體現(xiàn)了郭老師治療MGH獨(dú)具特色的學(xué)術(shù)特色。郭老師在大量臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，根據(jù)祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)所研發(fā)的乳樂方及其針?biāo)幗Y(jié)合療法對(duì)該病具有顯著的療效，極大地緩解了患者的病痛和折磨，這充分展現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的博大精深。但是，乳樂方及其加減方劑等治療MGH的有效成分及藥效機(jī)制仍有待探索，后續(xù)還需要結(jié)合指紋圖譜、代謝組學(xué)、多項(xiàng)指標(biāo)成分含量分析等多種技術(shù)，探究乳樂方及其加減方劑的有效成分及作用機(jī)制，為乳樂方的開發(fā)、應(yīng)用及MGH的治療奠定更堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。