李旭東，杜岳峰，劉潤明，賀大林，王明珠

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)是指支持尿道的肌肉及其他組織(盆底肌)或控制尿道的肌肉(尿道括約肌)減弱，當打噴嚏、咳嗽、大笑、運動或體力活動等腹內(nèi)壓突然增加時，尿液不自主從尿道漏出的現(xiàn)象[1]。全世界大約有35%的女性受其影響，歐美國家的發(fā)病率達12.8%～46%。國內(nèi)的發(fā)病率也非常高，北京地區(qū)流行病學調(diào)查顯示 60歲以上女性發(fā)病率約為63.5%[2]。外科手術(shù)治療是中重度SUI的重要治療方法，1990—1993年P(guān)ETROS和ULMSTEN教授提出了女性壓力性尿失禁尿控的新理論，并在此理論基礎上發(fā)明了經(jīng)恥骨后尿道中段無張力懸吊術(shù)(transretropubic tension free vaginal tape,TVT)[3]，后又出現(xiàn)經(jīng)閉孔尿道中段無張力懸吊術(shù)(transobturaor tension-free vaginal tape,TOT/TVT-O)[4]和單孔尿道中段無張力懸吊術(shù)(single incision mini sling tension free vaginal tape，SIMS-TVT)。TVT系列手術(shù)自從問世以來由于其操作方便、療效可靠等優(yōu)勢，迅速地成為全世界使用最多的女性SUI手術(shù)治療方法，取得了良好的臨床效果。NILSSON[5]報告TVT術(shù)后10年有效率仍然超過90%。但隨之而來也產(chǎn)生了許多手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，特別是在合并其他下尿路疾病的SUI患者發(fā)生率更高，如排尿困難、尿潴留、新發(fā)尿急、膀胱穿孔、吊帶侵蝕、出血、神經(jīng)及腸道損傷等，究其原因除了手術(shù)操作的問題，很多是因為術(shù)前沒有嚴謹?shù)氖中g(shù)評估，術(shù)后對并發(fā)癥的處理缺乏經(jīng)驗造成。西安交通大學第一附屬醫(yī)院自2003年11月以來已完成近3 000例手術(shù)，大量的臨床實踐積累了豐富經(jīng)驗，并篩選出了適合臨床工作術(shù)前評估與術(shù)后并發(fā)癥處理的方案，其內(nèi)容與目前已發(fā)表各類指南及共識內(nèi)容并不完全相同。

1 術(shù)前評估

SUI患者在確定準備手術(shù)治療后，都要進行充分的術(shù)前評估，以避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1.1 一般評估

1.1.1病史 全身情況，漏尿次數(shù)及嚴重程度；有無合并其他類型尿失禁；是否有排尿困難、尿痛、尿急等癥狀；有無慢性咳嗽和便秘；既往手術(shù)史特別是盆腔手術(shù)史；生育史、生育方式，第二產(chǎn)程是否困難等。

1.1.2查體 一般狀態(tài)、全身檢查、專科檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。仔細檢查外陰有無皮膚感染，皮疹；有無盆腔器官脫垂及程度，雙合診了解子宮位置、大小和盆底肌收縮力；肛門指診檢查肛門括約肌肌力，有無直腸膨出；外陰皮膚感覺、球海綿體肌反射等。

1.1.3咳嗽漏尿?qū)嶒?膀胱在良好充盈的情況下，進行咳嗽漏尿?qū)嶒?，仔細觀察漏尿量及尿道活動度，咳嗽時陰道前壁有無膨出或外卷，中段尿道高活動性，可認為是成功的前兆。單獨腹部漏點壓的測定對預測TVT術(shù)后效果的價值有限，活動度大的患者術(shù)后成功率更高。尿道高活動性的老年女性和年輕女性的治愈率并沒有統(tǒng)計學差異。但老年女性術(shù)后出現(xiàn)排空障礙和新發(fā)尿急的概率要高于年輕女性。棉簽實驗有一定的不適感，作為可選擇檢查，棉墊實驗術(shù)前準備并無必要。

1.1.4一般術(shù)前實驗室檢查 一般術(shù)前實驗室檢查，特別是尿常規(guī)檢查，泌尿系感染必須在術(shù)前充分治療。

1.1.5尿流動力學檢查 尿流動力學檢查為懷疑合并其他下尿路功能障礙的補充檢查，對術(shù)后癥狀預測有幫助，有助于患者并發(fā)癥的分析。

1.1.6泌尿系超聲 泌尿系超聲殘余尿測定為術(shù)前常規(guī)檢查，可判斷是否存在膀胱排空障礙，是否有腎積水，泌尿系結(jié)石等其他疾病，一旦發(fā)現(xiàn)需重新制定治療措施。

1.2 術(shù)前特殊情況①尿道活動度較差的患者，要考慮固有括約肌障礙的可能，需行尿流動力學檢測，手術(shù)盡可能選擇經(jīng)恥骨后TVT術(shù)，避免使用TOT(TVT-O)或SIMS手術(shù)方式。②合并尿道憩室或者膀胱(尿道)陰道瘺盡可能不要同期手術(shù)，選擇分期手術(shù)，應首先治療尿道憩室和膀胱(尿道)陰道瘺，同期手術(shù)會增高術(shù)后傷口感染或吊帶侵蝕的概率。③存在宮頸癌、直腸癌、盆腔或陰道放療的患者，要根據(jù)具體情況決定手術(shù)方式，如陰道條件差，血供不良，陰道黏膜菲薄，其術(shù)后傷口不愈合的風險較大，應盡可能避免合成吊帶手術(shù)，可以選擇其他手術(shù)方式。④合并II度及以上前盆脫垂(陰道前壁脫垂)的患者必須同時行盆底脫垂治療，否則術(shù)后容易發(fā)生排尿困難或尿潴留。也可先行盆底脫垂手術(shù)，特別是經(jīng)陰道手術(shù)，大部分患者盆底手術(shù)后尿失禁可明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)前可與患者充分溝通，選擇同期手術(shù)或分期手術(shù)均可。⑤神經(jīng)源性膀胱合并SUI患者在充分評估后，可行尿道中段無張力吊帶系列手術(shù)(3種方式均可)，但需告訴患者術(shù)后有尿潴留風險，有長期間歇性導尿可能。⑥以SUI為主的混合性尿失禁，其術(shù)后的生活質(zhì)量有明顯提高。單純SUI患者術(shù)后2%的病人會出現(xiàn)新發(fā)尿急的癥狀，遠期大約6%的患者會有尿失禁復發(fā)的癥狀[6]。

總之，所有患者在確定行手術(shù)治療后都要進行充分的術(shù)前評估以避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，也使患者對術(shù)后出現(xiàn)的情況有所預見，減少術(shù)后醫(yī)療糾紛發(fā)生。

2 術(shù)后管理及并發(fā)癥處理

2.1 膀胱損傷主要發(fā)生在經(jīng)恥骨后TVT術(shù)后，常見于有腹部盆腔手術(shù)病史的SUI患者，文獻報道其發(fā)生率約2.54%[7]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)是避免術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)不正常血尿或陰道傷口淡紅液體流出，則提示膀胱損傷，膀胱鏡應作為經(jīng)恥骨后TVT的常規(guī)檢查，要特別警惕個別患者穿刺針僅損傷膀胱肌層，但未穿破膀胱的現(xiàn)象，此類患者易發(fā)生遲發(fā)性膀胱吊帶侵蝕。防治措施：①長針頭從腹壁穿刺點沿恥骨后方穿刺路徑注入生理鹽水，每側(cè)20 mL，形成人工水囊擴大膀胱與恥骨之間的間隙。②穿刺時保持膀胱處于空虛狀態(tài)，用導引桿將膀胱推向穿刺針相反的一側(cè)約45°(可用膀胱鏡閉合器作為導引桿)，穿刺針緊貼恥骨面，確保穿刺過程在恥骨后間隙內(nèi)完成。③發(fā)生穿孔時，拔出穿刺針，可將陰道端穿刺孔多層可吸收線縫合，然后重新游離，再次穿刺，術(shù)后留置導尿管10～14 d，拔除尿管前持續(xù)應用抗生素(含靜脈抗生素5 d)，口服M受體阻滯劑或者β3受體激動劑。

2.2 恥骨后血腫經(jīng)恥骨后TVT術(shù)恥骨后出血發(fā)生率并不低，文獻報道大約為4%[8]，但需要再次外科干預的患者較少。臨床主要表現(xiàn)為下腹脹痛、排尿不暢，彩超可以明確診斷。防治措施：①有輕微臨床癥狀可不予處理，大多可自行吸收，疼痛明顯可口服非甾體類止痛藥。②出血量較多，檢查有無術(shù)前常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)的凝血障礙性疾病，如存在問題，請?？茀f(xié)助治療。③陰道填塞，膀胱充盈250～300 mL液體。Foley’s導尿管氣囊注水60 mL，適當牽引導尿管，牽引力500 g左右。④如出血量較大，患者血壓、紅細胞壓積及血紅蛋白較大幅度降低，需要手術(shù)治療或血管介入治療。個別患者圍手術(shù)期攝入液體過少，血壓發(fā)生變化，在實驗室檢查前，快速大量靜脈非紅細胞液體輸注可能會造成紅細胞壓積和血紅蛋白過度下降假象。⑤若病情穩(wěn)定，恥骨后血腫一般不需特殊處理，多可自行吸收。若血腫液化，吸收困難，癥狀明顯，可行B超引導下穿刺引流。

2.3 吊帶侵蝕膀胱、尿道及陰道吊帶侵蝕發(fā)生原因較多，如術(shù)中損傷未及時發(fā)現(xiàn)；吊帶放置不平整；非大網(wǎng)孔網(wǎng)片吊帶編織過于緊密；吊帶與組織相容性差發(fā)生排異反應；有宮頸、直腸放療史或雌激素的缺乏導致陰道黏膜壁菲薄，血供及延展性差，不易愈合；術(shù)中游離過于廣泛或分層游離影響皮瓣血供；吊帶過緊對尿道產(chǎn)生長時間壓迫；術(shù)后因排尿困難或尿道狹窄行尿道擴張術(shù)等。防治措施：①盡可能使用大網(wǎng)孔超細纖維輕質(zhì)網(wǎng)片，吊帶侵蝕若首先暴露于陰道，小于0.5～1.0 cm2的侵蝕可使用雌激素軟膏涂抹1～3個月，保守無效或侵蝕面積大于1.0 cm2應急早手術(shù)治療，剪除超出陰道壁的網(wǎng)片，重新多層縫合，利用自身組織做好尿道的支撐，縫合時避免張力過高，必要時行陰道皮瓣轉(zhuǎn)移，大部分患者術(shù)后尿失禁不會復發(fā)。②如局部有感染，及時清理感染灶，控制感染。③膀胱或尿道侵蝕網(wǎng)片，可使用膀胱鏡下的剪除或激光燒灼，形成結(jié)石可行氣壓彈道或鈥激光碎石術(shù)。

2.4 排尿困難及尿潴留排尿困難和尿潴留在TVT、TOT(TVT-O)、SIMS手術(shù)均有發(fā)生，但恥骨后TVT術(shù)較多，其發(fā)生原因與吊帶的過緊、膀胱收縮力差及術(shù)后尿道水腫都可能相關(guān)，是TVT術(shù)常見和初學者最擔心的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.6%～26%[9-10]。防治措施：①對于術(shù)前就已發(fā)現(xiàn)膀胱殘余尿量較多、排尿速度較慢的患者，盡可能選擇其他治療方式，若治療無效，患者手術(shù)意愿強烈，應充分告知術(shù)后有尿潴留的風險，可能需要長期間歇性導尿。有文獻報道膀胱容量大(>800 mL)、殘余尿量多(>100 mL)、尿流率低(<15 mL/s)患者術(shù)后發(fā)生尿潴留風險較大[11]。②SUI合并II度以上前盆脫垂需同時行盆底脫垂手術(shù)，否則術(shù)后發(fā)生尿潴留的可能性較高，也可先行盆底脫垂手術(shù)，術(shù)后重新評估尿失禁情況，判斷是否需要再次手術(shù)治療SUI。③手術(shù)后早期排尿困難存在傷口水腫的可能，可留置導尿或者間歇性導尿，3周后如排尿困難仍然存在，殘余尿量較多則須行吊帶松解術(shù)。具體操作：于正中切口旁1.5～2.0 cm觸摸到吊帶，縱行切開陰道壁約1.5 cm，剪斷吊帶，殘端向尿道正中游離1.0 cm，也可從正中原切口進入，但尋找吊帶有時較為困難，特別對于輕質(zhì)網(wǎng)片，松解吊帶后，SUI一般不會復發(fā)。④術(shù)后僅有排尿困難、無尿潴留者，需進一步的觀察，可口服α受體阻斷劑；如出現(xiàn)膀胱過度活動癥狀，要考慮術(shù)后高壓排尿可能，也需松解吊帶，建議復查尿流動力學或膀胱鏡，明確有無梗阻存在。長期尿道擴張或口服α受體阻滯劑，并不能緩解吊帶所造成的排尿困難，長期膀胱出口梗阻合并膀胱過度活動，治療更加困難。⑤神經(jīng)源性膀胱合并SUI，術(shù)后部分患者需長期口服M受體阻滯劑，存在尿潴留可能，術(shù)前應明確告知術(shù)后有長期間歇性導尿的可能，患者可以選擇自己的生活方式和治療方案。

2.5 術(shù)后尿失禁術(shù)后尿失禁有兩種可能，一種為術(shù)后尿失禁未緩解或者部分緩解。另一種為術(shù)后尿失禁再次復發(fā)。出現(xiàn)術(shù)后尿失禁不緩解的可能原因：術(shù)后新發(fā)尿急；術(shù)前存在膀胱過度活動；吊帶放置過松或位置不正確，未放置在尿道中段，過于靠近膀胱頸或者尿道外口；術(shù)后尿失禁再次復發(fā)與多種因素有關(guān)，比如尿道括約肌功能障礙；盆腔器官脫垂；膀胱過度活動；患者激素水平下降和吊帶移位等。防治措施：①術(shù)后即刻出現(xiàn)的尿失禁，應檢查膀胱殘余尿量，排除充盈性尿失禁的可能。如殘余尿量過多，按排尿困難處理；殘余尿量正常，可口服抗生素、M受體阻滯劑或β3受體激動劑，進行盆底肌肉鍛煉如凱格爾訓練或生物反饋、電刺激；陰道局部外用雌激素軟膏以改善陰道及尿道黏膜狀態(tài)，大多癥狀可以緩解。②術(shù)后尿失禁復發(fā)，需尋找其原因，如為典型的SUI癥狀，首先給予保守治療包括盆底肌肉鍛煉，口服鹽酸米多君或度洛西汀，局部外用雌激素軟膏；保守治療無效，需再次行手術(shù)治療。再次手術(shù)建議選擇不同路徑手術(shù)方式，部分患者行原吊帶折疊術(shù)也有良好的效果；如為急迫性尿失禁，可使用M受體阻滯劑[12]或β3受體激動劑，要考慮吊帶所造成的新發(fā)尿急可能，保守治療無效，在充分論證后可調(diào)整吊帶位置或去除吊帶。③其他方式如膀胱頸部注射填充劑，人工括約肌等治療SUI術(shù)后復發(fā)價格昂貴，在國外有病例報道，國內(nèi)應用較少。

2.6 吊帶相關(guān)大腿內(nèi)側(cè)，腹股溝疼痛主要發(fā)生在經(jīng)閉孔吊帶術(shù)后，發(fā)生率約為4%～10%[13-14]，據(jù)我院單中心經(jīng)驗，大多在術(shù)后2周～2個月內(nèi)逐漸緩解，多因為手術(shù)中吊帶穿過了大腿內(nèi)側(cè)肌群，對肌肉群、肌腱和閉孔神經(jīng)的分支產(chǎn)生壓迫所致。防治措施：①手術(shù)體位，大腿盡可能外展與腹壁成直角，充分暴露大腿內(nèi)側(cè)肌肉并使其保持一定張力，穿刺點選擇因人而異，不可機械地依照產(chǎn)品說明書選擇大腿皺褶外2.0 cm為穿刺點，應選擇肌肉最薄弱部分穿刺，一般選擇短收肌和長收肌下方與大腿皺折交界的凹陷處。②術(shù)后疼痛對癥處理，可用非甾體類止痛藥，局部熱敷，也可采用利多卡因+地塞米松疼痛點封閉，大多可以緩解。③疼痛持續(xù)不緩解，需再次手術(shù)去除疼痛側(cè)吊帶，去除吊帶后由于瘢痕形成，短期內(nèi)仍會感疼痛，此時可對癥處理。

2.7 傷口感染術(shù)后傷口感染的原因較多，患者一般情況較差，陰道壁慢性炎癥血供不良，陰道壁過??；既往有盆腔腫瘤放療病史；糖尿病、長期服用免疫制劑或手術(shù)中陰道壁分層游離均會造成術(shù)后傷口感染。臨床發(fā)生率并不高，一般小于1%[15]。防治措施：①吊帶手術(shù)屬于植入物性手術(shù)，感染預防為關(guān)鍵，保證術(shù)前泌尿系無感染，術(shù)中陰道切口足夠的血供及厚度，無菌手術(shù)原則等。②術(shù)后可適當延長外陰消毒時間(本中心術(shù)后使用III型阿爾碘消毒1～2周)，兩周內(nèi)每2 d溫水坐浴或陰道沖洗1次，使陰道分泌物能充分稀釋引流。③一般感染口服抗生素，局部消毒，涂抹抗生素軟膏如百多邦、紅霉素軟膏等；若局部膿腫形成需外科引流，必要時剪除局部吊帶。④肥胖女性，其手術(shù)的成功率可以和正常體重女性一致，但手術(shù)創(chuàng)面感染和壞死性筋膜炎的發(fā)生率要高于正常體重女性。因此，對于病態(tài)肥胖患者，抗生素預防性治療標準要進行調(diào)整。

2.8 其他并發(fā)癥其他并發(fā)癥如輸尿管損傷、閉孔血管損傷、髂外血管損傷、腸道損傷等，一般發(fā)生概率較低，應根據(jù)具體情況處理。輸尿管損傷可留置雙J管或行輸尿管再植術(shù)；閉孔血管及髂外血管損傷，保守治療無效需行介入治療；腸道損傷需要行腸道修補術(shù)或腸造口術(shù)[16]。

3 小 結(jié)

目前，經(jīng)陰道尿道中段無張力懸吊術(shù)在臨床上得到了廣泛開展，但同時，一些不規(guī)范處理也逐漸暴露了出來。對于SUI患者，一旦選擇手術(shù)治療，必須經(jīng)過嚴格的術(shù)前評估，需與患者充分溝通，讓其了解手術(shù)的具體操作過程、手術(shù)獲益以及可能出現(xiàn)的異常情況；對于特殊復雜SUI患者，術(shù)后生活方式可能發(fā)生改變，應詳細告知；神經(jīng)源性膀胱合并SUI患者在術(shù)前須進行間歇導尿訓練?？傊?，減少術(shù)后并發(fā)癥的重點在于圍手術(shù)期科學的評估管理和良好的手術(shù)操作，一旦并發(fā)癥出現(xiàn)，保守治療效果不佳，應積極外科干預，長期觀察等待并不利于患者的最終預后。