劉琪 張翔宇 鄭嘉奕

（廈門大學附屬翔安醫(yī)院重癥醫(yī)學科 福建廈門 361100）

急性腎損傷（AKI）是由于各種原因引起腎臟功能迅速減退而導致的臨床綜合征，患者常出現(xiàn)腎小球過濾率降低表現(xiàn)，且伴有肌酐、尿素氮等氮質(zhì)產(chǎn)物潴留，水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)等。臨床已有文獻表明，AKI在肝移植術(shù)后的發(fā)病率較高，不僅嚴重影響移植器官的功能，還會延長患者的住院時間、增加患者家庭負擔[1~2]。目前，臨床對于肝移植術(shù)后AKI的發(fā)生尚缺乏有效的診斷方式，從而導致大部分患者錯失逆轉(zhuǎn)腎損害的機會[3]。因此，對肝移植術(shù)后AKI發(fā)生風險進行評估，并全面分析危險因素，有利于臨床早期制定AKI的診治方案，改善患者預后生活質(zhì)量。國內(nèi)外已有部分學者對心臟、肺移植等手術(shù)AKI的發(fā)病危險因素進行分析，而國外相關(guān)研究結(jié)論可能與國內(nèi)存在沖突，并不完全適用國內(nèi)情況[4~6]。本研究回顧性分析行肝移植術(shù)治療患者的臨床資料，分析肝移植術(shù)后AKI的發(fā)生情況、危險因素與預后情況?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析醫(yī)院2019年6月至2021年6月收治的行肝移植術(shù)治療患者91例的臨床資料。其中男59例，女32例；年齡29~80歲，平均（50.24±3.42）歲；原發(fā)疾?。阂腋?5例，肝癌11例，肝炎后肝硬化10例，其他5例；合并疾?。禾悄虿?4例，高血壓18例；肝功能Child-Pugh分級：A級14例，B級53例，C級24例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合《中國肝移植受者腎損傷管理專家共識（2017版）》[7]中AKI診斷標準，即48 h內(nèi)血肌酐（SCr）絕對值升高≥26.5 μmol/L或與基礎(chǔ)值相比升高≥50%，大部分患者在術(shù)后多使用利尿劑，尿量標準以呋塞米首次使用劑量為80 mg或最高劑量為240 mg時尿量＜0.5 ml/（kg·h），且持續(xù)時間＞6 h，按照SCr升高程度或少尿程度對AKI進行分期，肝移植術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生AKI則定義為發(fā)生AKI；首次接受肝移植術(shù)治療且符合手術(shù)適應證；年齡≥18歲；臨床資料完整。排除標準：合并原發(fā)性腎小球疾?。↖gA腎病）等基礎(chǔ)腎??；手術(shù)為肝腎聯(lián)合移植；術(shù)中或術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生死亡；有重要臟器功能障礙；妊娠或哺乳期婦女。

1.3資料收集 整理所有患者臨床資料，收集性別（男、女）、年齡（＜60歲，≥60歲）、原發(fā)病（乙肝、肝癌、肝炎后肝硬化）、合并癥（糖尿病、高血壓）、肝功能Child分級（A~B級，C級）、基礎(chǔ)GFR水平、術(shù)中MAP（＜60 mm Hg，≥60 mm Hg）、術(shù)中低血壓（是、否）、術(shù)中輸血（≥400 ml，＜400 ml）、術(shù)后發(fā)生感染（是、否）、等信息。其中糖尿病以既往糖尿病確診史或在治療期間服用胰島素或降糖類藥物為準，高血壓符合臨床相關(guān)指南[8]標準。術(shù)中低血壓的定義為收縮壓（SBP）＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）及（或）舒張壓（DBP）＜60 mm Hg，且累計時間超過15 min。參照腎臟病飲食改良研究公式（MDRD）GFR的計算公式為：GFR=186×（SCr/88.4）－1.154×年齡－0.203×（0.742女性）。術(shù)后血容量不足以術(shù)后至確診AKI前，出現(xiàn)過中心靜脈壓（CVP）＜6 cm H2O。術(shù)前PTA=（正常人凝血酶原時間－8.7）/（患者凝血酶原時間－8.7）×100%；術(shù)后6 h乳酸清除率=（術(shù)前血乳酸－術(shù)后6 h血乳酸）/血乳酸×100%。

1.4 預后隨訪 對91例患者進行術(shù)后6個月的隨訪工作，統(tǒng)計總體生存率及死亡率，并對比兩組的總體生存率。

1.5 觀察指標 收集兩組患者一般資料，經(jīng)單因素、Logistic多因素分析肝移植術(shù)后AKI的發(fā)生情況與預后的危險因素。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；多因素采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 AKI發(fā)生情況91例行肝移植術(shù)治療患者，發(fā)生AKI的有36例，未發(fā)生AKI的有55例。

2.2 肝移植術(shù)后AKI發(fā)生的單因素分析 將發(fā)生AKI的納入AKI組，將未發(fā)生AKI的納入非AKI組。肝移植術(shù)后AKI的發(fā)生不受性別、原發(fā)病、Child-pugh分級、eGFR水平、術(shù)中MAP及術(shù)后發(fā)生感染的影響（P＞0.05）；但可能與年齡、糖尿病、高血壓、術(shù)中低血壓、術(shù)中輸血、術(shù)前PTA、術(shù)后6 h乳酸清除率、術(shù)后呼吸機支持時間有關(guān)（P＜0.05）。見表1。

表1 肝移植術(shù)后AKI發(fā)生的單因素分析（±s）

表1 肝移植術(shù)后AKI發(fā)生的單因素分析（±s）

因素 AKI（n=36） 非AKI（n=55） t/χ2 P性別（例）年齡（歲）原發(fā)病[例（%）]合并癥[例（%）]Child-pugh分級[例（%）]eGFR[ml/（min·1.73 m2）]術(shù)中MAP[例（%）]術(shù)中低血壓[例（%）]術(shù)中輸血[例（%）]術(shù)后發(fā)生感染[例（%）]術(shù)前PTA（%）術(shù)后6 h乳酸清除率（%）術(shù)后呼吸機支持時間（h）男女＜60≥60乙肝肝癌肝炎后肝硬化其他糖尿病高血壓A~B級C級＜60 mm Hg≥60 mm Hg是否≥400 ml＜400 ml有無24（66.67）12（33.33）11（30.56）25（69.44）28（77.78）4（11.11）3（8.33）1（2.78）15（41.67）11（30.56）24（66.67）12（33.33）107.48±21.36 10（27.78）26（72.22）19（52.78）17（47.22）16（44.44）20（55.56）6（16.67）30（83.33）40.65±5.76 15.36±3.42 20.35±8.62 35（63.64）20（36.36）38（69.09）17（30.91）37（67.27）7（12.73）7（12.73）4（7.27）9（16.36）7（12.73）43（78.18）12（21.82）113.46±25.71 9（16.36）46（83.64）8（14.55）47（85.45）10（18.18）45（81.82）7（12.73）48（87.27）58.38±6.73 38.65±7.63 13.47±4.23 0.088 13.011 1.656 5.861 4.358 1.486 1.158 1.716 15.241 8.473 0.276 12.991 19.801 4.451 0.767 0.000 0.647 0.015 0.037 0.235 0.250 0.190 0.000 0.004 0.599 0.000 0.000 0.000

2.3多因素分析 將表1結(jié)果顯示差異顯著的因素納入自變量（年齡、糖尿病、高血壓、術(shù)中低血壓、術(shù)中輸血、術(shù)前PTA、術(shù)后6 h乳酸清除率、術(shù)后呼吸機支持時）并為其賦值。將肝移植術(shù)后AKI的發(fā)生作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生）。見表2。經(jīng)非條件Logistic回歸分析，術(shù)前PTA、術(shù)后6 h乳酸清除率、年齡≥60歲、合并糖尿病、高血壓、術(shù)中低血壓、術(shù)中輸血≥400 ml、術(shù)后呼吸機支持時間均是影響肝移植術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

表2 自變量賦值表

表3 肝移植術(shù)后AKI發(fā)生的多因素分析

2.4 預后情況 所有患者均接受術(shù)后6個月的隨訪，其中AKI組36例發(fā)生死亡的有3例（8.33%），非AKI組發(fā)生死亡的1例（1.82%）。兩組病死率對比，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.198，P=0.152）。

3 討論

肝移植術(shù)是臨床終末期肝病唯一有效的治療手段，隨著近年來醫(yī)學技術(shù)的不斷進步，患者的術(shù)后生存率得到明顯提高。但由于手術(shù)時間相對較長、凝血物質(zhì)消耗較大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高[9]。AKI作為肝移植術(shù)常見并發(fā)癥之一，也是導致肝移植術(shù)后死亡的重要原因之一。目前，肝移植術(shù)后AKI的發(fā)生率在國內(nèi)外的報道中差異較大，這可能是因目前國際尚缺乏肝移植術(shù)后AKI的診斷標準所致。已有學者[10]研究發(fā)現(xiàn)，原位肝移植術(shù)后1年AKI患者的病死率高達45%，故尋找肝移植術(shù)后AKI發(fā)生的危險因素對制定防治方案，改善患者預后意義重大。

本研究結(jié)果顯示，91例行肝移植術(shù)治療患者，發(fā)生AKI的有36例（39.56%），未發(fā)生AKI的有55例（60.44%），說明肝移植術(shù)后AKI的發(fā)生風險較高，與相關(guān)文獻報道的近似[11]。經(jīng)單因素及Logistic多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、合并糖尿病、高血壓、術(shù)中低血壓、術(shù)中輸血≥400 ml、術(shù)前PTA、術(shù)后6 h乳酸清除率、術(shù)后呼吸機支持時間均是影響肝移植術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素。分析原因：（1）年齡。年齡越大的患者機體各臟器功能衰竭越嚴重，對手術(shù)及麻醉的耐受性較差，從而增加AKI的發(fā)生率。國內(nèi)學者研究發(fā)現(xiàn)，患者的年齡每增加10歲，術(shù)后發(fā)生AKI的風險可提高1.40倍，再次證實高齡為肝移植術(shù)后AKI發(fā)生的重要危險因素[12]。（2）糖尿病。術(shù)前受到糖尿病的影響，患者全身微血管受損，且腎小球血流及血管通透性出現(xiàn)異常，導致蛋白尿的產(chǎn)生，從而損傷腎臟誘發(fā)AKI。Wang YJ等[13]研究發(fā)現(xiàn)，肝移植術(shù)后伴有AKI的糖尿病患者術(shù)后1年內(nèi)的GFR下降更快，且糖尿病是原位肝移植術(shù)后AKI發(fā)生的獨立危險因素，與本研究結(jié)果近似。（3）高血壓。在長期高血壓的刺激下，腎動脈痙攣，易促進腎小動脈硬化的形成，從而造成腎血流量以及GFR降低，進一步提高術(shù)后AKI的發(fā)生風險。（4）術(shù)中低血壓。有文獻報道，在患者接受手術(shù)治療的過程中，若平均動脈壓（MVP）＜55 mm Hg，則不管持續(xù)時間的長短，重要器官損傷的風險均會隨之升高[14]。目前臨床生理學或血流動力學的研究仍未能完全闡明腎臟灌注壓力與AKI發(fā)生的機制，但可能與術(shù)中MVP降低可影響腎功能的恢復有關(guān)。（5）術(shù)中輸血量。血流動力學被認為與腎臟灌注不足有關(guān)，術(shù)中大量輸血可導致患者機體中貯存的紅細胞結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生變化，主要表現(xiàn)為細胞聚集能力增強而變形能力下降，可誘發(fā)腎功能受損，提高AKI的發(fā)生風險。此外，大量輸血可導致稀釋性血小板減少，引起再出血，進而形成惡性循環(huán)。（6）術(shù)前PTA。PTA是臨床公認反映肝臟凝血功能的重要指標之一，已有研究發(fā)現(xiàn)，凝血酶原在肝細胞內(nèi)合成，而PT延長越明顯，則患者的肝功能損害越嚴重，與病情的嚴重程度密切相關(guān)[15]。另有研究表明，腎功能不全作為肝移植術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素之一，在肝移植術(shù)后凝血功能出現(xiàn)紊亂，可通過Toll樣受體4及補體系統(tǒng)釋放大量促炎因子，引起肝細胞損傷，從而導致凝血因子合成障礙，最終造成AKI的發(fā)生[16]。（7）術(shù)后6 h乳酸清除率。乳酸可反映全身灌注與氧代謝功能情況，水平上升時，表示機體在低灌注的情況下無氧代謝增加。此外，術(shù)后6 h乳酸清除率不僅反映機體缺氧嚴重程度，還可反映機體腎臟功能失常的嚴重程度。毛自若等[17]研究發(fā)現(xiàn)，早期檢測血乳酸水平，可預測AKI的發(fā)生與嚴重程度，說明乳酸清除率可作為AKI發(fā)生的重要危險因素。（8）術(shù)后呼吸機支持時間。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后呼吸機支持時間越長，則AKI發(fā)生風險越高，兩者之間可能存在相互影響的關(guān)系。肝移植術(shù)可能會對患者的多臟器功能造成影響，而當腎功能不全時，則會導致腎分泌功能受損而引起液體潴留與低氧血癥，提高AKI的發(fā)生率，并延長呼吸機支持時間。

所有患者術(shù)后均接受6個月的隨訪，其中AKI組發(fā)生死亡的有3例，非AKI組發(fā)生死亡的1例，兩組病死率對比無顯著性差異，這可能是由于本次隨訪時間較短，無法得出AKI死亡率與非AKI死亡率的關(guān)系有關(guān)。其次，本研究為單中心回顧性分析，樣本量較少且年齡跨越大，故未來期待多中心、大樣本量、前瞻性隨機對照研究，以證實本研究結(jié)論。

綜上所述，肝移植術(shù)后AKI的發(fā)生率相對較高，術(shù)前PTA、術(shù)后6 h乳酸清除率、年齡≥60歲、合并糖尿病、高血壓、術(shù)中低血壓、術(shù)中輸血≥400ml、術(shù)后呼吸機支持時間均是影響肝移植術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素，臨床應加強對上述因素的關(guān)注，從而改善預后。