任友瓊 陳麗

（1江西省撫州市東鄉(xiāng)九久醫(yī)院 撫州 331800；2江西省撫州市東鄉(xiāng)區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科 撫州 331800）

卵巢囊腫是臨床上發(fā)病率較高的一種女性生殖器腫瘤，該病具有多種不同的性質(zhì)與形態(tài)，例如雙側或一側性、囊性或?qū)嵭?、良性或惡性囊腫，其中以囊性較為多見。大部分患者的卵巢囊腫可自行消失，但仍有小部分患者的囊腫會不斷增大，伴有下腹不適、月經(jīng)異常等臨床癥狀，若未及時進行治療會出現(xiàn)囊腫破裂、感染等繼發(fā)性病變[1~2]。作為一項微創(chuàng)術式，腹腔鏡卵巢囊腫剔除術相比開腹手術具有疼痛輕、創(chuàng)傷低、并發(fā)癥少等特點，受到諸多患者與醫(yī)師青睞，已逐漸成為治療卵巢囊腫的主流術式，可有效預防術后腸粘連，且對卵巢功能的損傷較低，最大程度上保留了患者的生理功能[3~4]。但臨床已有學者研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡卵巢囊腫剔除術的術中視野狹窄，且在止血期間易電凝灼傷基質(zhì)血管，誘發(fā)不同程度的應激反應，甚至導致術后性激素分泌障礙[5~6]?；诖?，本研究探討不同性質(zhì)卵巢囊腫患者接受腹腔鏡卵巢囊腫剔除術基質(zhì)血流、卵巢功能的變化?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2020年10月至2021年10月收治的93例卵巢囊腫患者為研究對象，按照囊腫性質(zhì)不同（雙側性、單側性、良性）分為A組（雙側卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者）、B組（單側卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者）和C組（其他單側良性囊腫患者），各31例。A組年齡23~36歲，平均（28.72±6.34）歲；病程3個月~2年，平均（1.05±0.14）年；囊腫直徑3.1~8.5 cm，平均（5.85±2.42）cm。B組年齡23~35歲，平均（29.03±6.18）歲；病程3個月至2年，平均（1.03±0.15）年；囊腫直徑3.0~8.3 cm，平均（5.74±2.56）cm；囊腫部位：左側16例，右側15例。C組年齡22~37歲，平均（29.38±5.95）歲；病程2個月至2年，平均（1.07±0.14）年；囊腫直徑3.0~8.3 cm，平均（5.68±2.42）cm；囊腫部位：左側18例，右側13例。三組一般資料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[倫理審批號：2021醫(yī)院倫審（013）號]。

1.2納入與排除標準（1）納入標準：符合卵巢囊腫相關診斷標準[7]；經(jīng)臨床實驗室檢查（腫瘤標志物）為良性卵巢囊腫；符合接受腹腔鏡卵巢囊腫剔除術治療指征；對本研究內(nèi)容知情并自愿簽署知情同意書。（2）排除標準：以往接受過相關手術史；近期內(nèi)服用過性激素類藥物；合并免疫性疾病者；嚴重心、肝、腎等臟器功能不全者；合并精神異常者；合并其他惡性腫瘤者；凝血功能障礙者。

1.3 治療方法 三組均行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術治療。氣管插管全麻，墊高臀部，取膀胱截石位。于患者臍上取1 cm縱切口將皮膚切開，將Trocar針及腹腔鏡置入，建立CO2氣腹。將腹壓維持在12~14 mm Hg，仔細觀察盆腔與腹腔的具體情況，若存在粘連應先恢復機體各臟器的解剖結構。分別在患者的左右側腹麥氏點的上下取第2、3穿刺點，將5 mm的穿刺套管與手術器械置入。用手術剪刀將卵巢皮質(zhì)剪開，使用鈍性與銳性分離的方式將囊腫瘤體分離，盡可能地保留正常卵巢組織。對卵巢門（卵巢的前緣借系膜連于子宮闊韌帶）部位以外組織，雙極電凝止血，對卵巢門部位以內(nèi)區(qū)域及周圍組織視情況進行縫合或電凝止血。常規(guī)放置引流管，去除套管及腹腔鏡，排出CO2氣體，使用2-0可吸收線進行縫合。

1.4 觀察指標（1）基質(zhì)血流。患者取左側臥位，選擇PHILIPS Affiniti 70彩色超聲診斷系統(tǒng)檢測三組術前，術后1、2、3個月月經(jīng)期第2~5天的舒張末期血流速度（EDV）、搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）及收縮末期峰值（S）與舒張末期峰值（D）的比值（S/D）。（2）性激素水平。取患者術前，術后1、2、3個月空腹靜脈血4 ml，離心取血清，行酶聯(lián)免疫吸附實驗法（ELISA）檢測雄激素（E2）、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成激素（LH）水平。（3）卵巢功能。于術前，術后1、2、3個月月經(jīng)期第2~5天采用超聲檢測三組竇狀卵泡數(shù)量（AFC）及收縮期的峰值速度（PSV）。（4）應激反應。采用增強化學發(fā)光法（ECL）測定患者術前，術后1、2、3個月的皮質(zhì)醇（Cor）水平，采用熒光法檢測去甲腎上腺素（NE）水平。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件處理數(shù)據(jù)。基質(zhì)血流、卵巢功能及應激反應相關指標等計量資料以（±s）表示，行t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組基質(zhì)血流對比 術前，術后1、2、3個月三組EDV、PI、RI、S/D水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3個月三組EDV、PI、RI、S/D水平與術前相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與術前相比，三組術后1、2個月的EDV水平先減后增，PI、RI、S/D水平呈先增后減，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組基質(zhì)血流對比（±s）

表1 三組基質(zhì)血流對比（±s）

注：與本組術前相比，*P＜0.05。

組別 n EDV（cm/s）術前 術后1個月 術后2個月 術后3個月PI術前 術后1個月 術后2個月 術后3個月A組B組C組1.05±0.26 1.03±0.24 1.05±0.27 0.063 0.939組別 n RI術前 術后1個月 術后2個月 術后3個月31 31 31 F P 3.63±0.52 3.62±0.48 3.70±0.58 0.362 0.451 2.06±0.30*2.01±0.29*2.03±0.31*0.317 0.368 2.34±0.47*2.38±0.46*2.40±0.44*0.538 0.402 3.76±0.85 3.77±0.83 3.97±0.88 0.597 0.553 1.03±0.12 1.05±0.13 1.04±0.12 0.204 0.816 1.18±0.16*1.18±0.15*1.17±0.13*0.048 0.953 1.11±0.12*1.12±0.12*1.11±0.13*0.271 0.763 S/D術前 術后1個月 術后2個月 術后3個月A組B組C組F P 31 31 31 0.67±0.12 0.68±0.10 0.69±0.15 0.066 0.939 0.76±0.15*0.76±0.14*0.77±0.16*0.046 0.955 0.74±0.10*0.74±0.12*0.71±0.13*0.066 0.936 0.71±0.14 0.72±0.14 0.71±0.15 0.423 0.725 3.35±0.39 3.34±0.38 3.36±0.35 0.022 0.978 4.07±0.38*4.05±0.39*4.02±0.40*0.463 0.421 3.80±0.42*3.78±0.40*3.71±0.44*0.518 0.455 3.40±0.51 3.42±0.50 3.55±0.54 0.779 0.462

2.2 三組性激素水平對比 三組術后2、3個月的E2、FSH、LH水平與術前相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；三組不同時間點組間E2、FSH、LH水平相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；三組術后1個月的E2水平較術前降低，F(xiàn)SH、LH水平較術前升 高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組性激素水平對比（±s）

表2 三組性激素水平對比（±s）

注：與本組術前相比，*P＜0.05。

組別 n E2（pg/ml）術前 術后1個月 術后2個月 術后3個月FSH（U/L）術前 術后1個月 術后2個月 術后3個月A組B組C組31 31 31 F P 5.61±1.08 5.58±1.03 5.60±1.05 0.521 0.565組別 n LH（U/L）術前 術后1個月 術后2個月 術后3個月A組B組C組82.24±15.32 80.78±14.76 84.37±12.61 0.382 0.704 57.36±10.37*59.85±10.14*58.82±9.80*0.395 0.675 79.43±12.41 78.58±10.76 79.26±10.53 0.415 0.793 80.18±10.56 79.20±8.85 80.48±9.21 0.152 0.859 5.52±1.20 5.48±1.23 5.66±1.30 0.379 0.404 6.42±1.03*6.19±0.97*6.28±1.01*0.413 0.663 5.69±0.79 5.64±0.82 5.70±0.90 0.873 0.428 5.60±0.79 5.70±0.82 5.51±0.73 0.852 0.705 31 31 31 F P 5.47±0.93 5.45±0.88 5.48±0.91 0.585 0.837 6.94±1.07*6.76±1.14*6.83±1.08*0.673 0.296 5.56±1.26 5.62±1.19 5.54±1.20 0.941 0.483

2.3 三組卵巢功能對比 三組不同時間點AFC、PSV水平相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；三組術后3個月AFC、PSV水平與術前相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與術前相比，三組術后1、2個月的AFC、PSV水平先減后增，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組卵巢功能對比（±s）

表3 三組卵巢功能對比（±s）

注：與本組術前相比，*P＜0.05。

組別 n AFC（個）術前 術后1個月 術后2個月 術后3個月PSV（cm/s）術前 術后1個月 術后2個月 術后3個月A組B組C組F P 31 31 31 5.18±0.98 5.23±1.03 5.35±1.05 0.296 0.183 4.62±0.62*4.62±0.58*4.79±0.43*0.989 0.376 4.69±0.88*4.75±0.73*4.82±0.81*0.201 0.818 4.92±1.53 5.12±1.49 5.20±1.36 0.627 0.274 13.49±3.53 13.67±3.42 13.88±3.49 0.098 0.907 9.86±3.41*9.41±3.82*9.63±3.47*0.600 0.258 11.75±2.78*11.62±2.84*11.49±2.76*0.067 0.935 12.21±2.84 12.46±2.95 13.39±2.75 0.492 0.362

2.4 三組應激反應指標對比 三組不同時間點Cor、NE水平相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；三組術后3個月Cor、NE水平與術前相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與術前相比，三組術后1、2個月的Cor、NE水平先增后減，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 三組應激反應指標對比（ng/L，±s）

表4 三組應激反應指標對比（ng/L，±s）

注：與本組術前相比，*P＜0.05。

組別 n Cor術前 術后1個月 術后2個月 術后3個月NE術前 術后1個月 術后2個月 術后3個月A組B組C組F P 31 31 31 92.17±18.42 93.31±11.58 92.67±12.05 0.049 0.952 123.76±15.31*121.85±15.40*125.28±14.93*0.641 0.387 118.87±14.72*120.85±12.36*121.31±15.28*0.762 0.284 94.38±13.32 94.12±13.46 93.21±12.93 0.257 0.774 50.27±11.48 50.29±12.06 51.22±12.30 0.369 0.657 120.59±14.38*121.26±12.53*125.74±15.23*0.423 0.538 104.36±20.58*103.21±19.44*106.35±18.27*0.216 0.883 53.38±12.79 54.54±10.79 52.85±11.31 0.364 0.825

3 討論

卵巢囊腫在育齡期女性中具有較高的發(fā)病率，被認為與體內(nèi)激素異常、盆腔感染、環(huán)境飲食等因素密切相關。由于卵巢囊腫的生長特性相對特殊，當發(fā)展至一定程度后易引發(fā)慢性盆腔痛，導致卵巢功能受限，且可誘發(fā)排卵障礙致不孕[8~9]。因此，臨床針對卵巢囊腫的治療多以可保留患者生育功能的手術方式為主。腹腔鏡卵巢囊腫剔除術相比傳統(tǒng)開腹手術具有切口小、手術時間短、預后恢復快等優(yōu)勢，為廣大醫(yī)患所接受。但由于卵巢囊腫會出現(xiàn)與卵巢皮質(zhì)粘連、層次不清的情況，在剔除術時易導致正常卵巢組織的丟失，加之術中出血的情況，易損傷患者的卵巢功能[10]。

已有學者研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡卵巢囊腫剔除術可減少卵巢基質(zhì)血流供給，可對卵巢功能及性激素水平產(chǎn)生不同影響[11]。這可能是由于腹腔鏡手術的視野具有一定局限性，卵巢囊壁與皮質(zhì)受到組織的纖維化影響而出現(xiàn)粘連，缺乏明確的界限[12]。同時，術中需要獲得解剖關系，需要對組織進行頻繁的牽拉，會一定程度上損傷局部血管，進一步誘發(fā)微循環(huán)障礙與血栓，導致血管受阻。此外，術中止血時也會由于視野受限等因素導致操作失誤，易對卵巢及周邊組織血管造成過度灼傷，從而影響卵巢功能[13]。PI、RI及S/D均是臨床常用的反映血供的指標，PI升高可說明血流速度、舒張期流速低即血管阻力升高；RI可反映血流阻力大??；S/D越小則說明血供越充足。E2是女性體內(nèi)重要的雌激素，其對女性生殖功能及第二性征均具有重要作用，也可反映卵巢的儲備功能；FSH主要促進卵泡的成熟，而LH則利于卵泡的發(fā)育與排卵，兩者均受到E2的調(diào)節(jié)作用，在其降低時可發(fā)生代償性增加。本研究結果顯示，與術前相比，三組術后1、2個月的EDV水平呈先減后增，PI、RI、S/D水平呈先增后減，AFC及PSV水平先減后增，且三組術后1個月的E2水平較術前降低，F(xiàn)SH、LH水平較術前升高，可見不同性質(zhì)卵巢囊腫患者在接受腹腔鏡卵巢囊腫剔除術后的基質(zhì)血流、性激素水平及卵巢功能逐漸恢復，但不同性質(zhì)卵巢囊腫患者之間的改善效果差異不明顯。這可能是由于腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術對患者機體的侵襲性相對較小，手術創(chuàng)傷雖造成基質(zhì)血流、性激素水平及卵巢功能受到影響，但術源的創(chuàng)傷程度輕有利于術后迅速恢復。楊屹等[14]對75例雙側卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、單側卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫及單側其他良性囊腫患者進行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術治療發(fā)現(xiàn)，該術式選擇縫合止血可對不同性質(zhì)患者的卵巢儲備功能造成一定的影響，其中以雙側卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的影響最為嚴重，但對遠期并無影響，與本研究相符。此外，本研究結果還顯示，與術前相比，三組術后1、2個月的Cor、NE水平先增后減，提示腹腔鏡卵巢囊腫剔除術可減少不同性質(zhì)卵巢囊腫患者的應激反應，有利于術后的恢復，與Zhan RX等[15]報道的結果相符。

綜上所述，腹腔鏡卵巢囊腫剔除術對不同性質(zhì)卵巢囊腫患者基質(zhì)血流、性激素的影響較小，且不影響患者遠期的卵巢功能。