喬家林

（河南省商丘市第一人民醫(yī)院 商丘 476100）

急性腦梗死是臨床上較為常見的缺血性卒中疾病，具有病情急、危、重等特征，預(yù)后較差。急性腦梗死患者住院治療期間，由于機(jī)體免疫能力減弱，長時(shí)間住院暴露于病原菌集中的環(huán)境中，容易發(fā)生醫(yī)院感染[1]。急性腦梗死患者容易并發(fā)偏癱，導(dǎo)致患者出現(xiàn)吞咽障礙、咳嗽反射減弱、排尿困難等，機(jī)械通氣、吸痰排痰、留置尿管等操作是這類患者住院治療期間需要進(jìn)行的主要侵入性操作，增加了患者的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)[2~3]。醫(yī)院感染的發(fā)生將加重對(duì)患者機(jī)體健康影響，不利于其病情轉(zhuǎn)歸。本研究探討急性腦梗死患者醫(yī)院感染病原菌分布及耐藥情況，以期為腦梗死患者醫(yī)院感染的抗感染治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取商丘市第一人民醫(yī)院于2021年2月至2022年2月收治的110例急性腦梗死發(fā)生醫(yī)院感染患者作為研究對(duì)象。其中男53例，女57例；平均年齡（65.72±6.63）歲；感染部位：泌尿系統(tǒng)感染34例，肺部感染59例，胃腸道感染10例，口腔感染5例，皮膚軟組織感染2例。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批[倫理審批號(hào)：2022醫(yī)院倫審（023）號(hào)]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]關(guān)于急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院后經(jīng)頭部CT檢查證實(shí)為腦梗死；發(fā)病到入院時(shí)間＜12 h；入院前3個(gè)月內(nèi)無感染性疾病；入院后于本院接受系統(tǒng)治療；住院期間出現(xiàn)醫(yī)院感染，符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[5]中醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性腦栓塞；入院前1個(gè)月內(nèi)使用過免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素；合并急性冠脈綜合征、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫疾病、惡性腫瘤；在治療后出現(xiàn)持續(xù)昏迷；年齡超過80歲。

1.2 檢測方法

1.2.1 標(biāo)本采集 （1）肺部感染患者采集痰液標(biāo)本：于清晨采集患者痰液，在常規(guī)口腔清潔護(hù)理后，指導(dǎo)患者將氣管深部痰液咳出，取第二口痰液為標(biāo)本；若患者咳嗽無力，使用3%鹽水霧化吸入誘導(dǎo)排痰或者使用一次性吸痰管吸取深部痰液。（2）尿路感染患者標(biāo)本采集：在患者留置導(dǎo)尿管期間或者拔除導(dǎo)尿管48 h內(nèi)留取患者清晨尿液10~20 ml于無菌杯中；入院后持續(xù)留置導(dǎo)尿管的患者，于清晨留取尿液標(biāo)本前先將導(dǎo)尿管夾閉，在1 h后消毒導(dǎo)尿管，使用無菌注射器穿刺導(dǎo)尿管抽取尿液10~20 ml于無菌杯中；入院后進(jìn)行間歇導(dǎo)尿的患者，于清晨采取導(dǎo)尿留取中段尿10~20 ml；當(dāng)患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱或者肉眼可觀察膿血尿的情況，隨時(shí)留取尿液10~20 ml。采集到的尿液標(biāo)本立即送檢。（3）胃腸道感染患者標(biāo)本采集：取糞便2~3 g，液體糞便取絮狀物1~2 ml，盛于滅菌瓶中及時(shí)送檢。（4）口腔感染患者標(biāo)本采集：采用口腔拭子采集。指導(dǎo)患者張口充分暴露口咽部，將采樣拭子在被采集者的兩側(cè)咽腭弓、咽后壁、扁桃體及舌根等處輕柔擦拭其表面的分泌物，取得后放入采樣管內(nèi)，擰緊蓋子以送檢。（5）皮膚軟組織感染患者標(biāo)本采集：使用無菌棉簽擦拭皮膚創(chuàng)面以采集分泌物標(biāo)本，取得后放入采樣管內(nèi)，擰緊蓋子以送檢。

1.2.2 儀器與試劑 全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)為法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK-2 COMPACT，質(zhì)控菌包括銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、白假絲酵母ATCC90028，均由中國疾控中心微生物實(shí)驗(yàn)室提供。藥敏紙片產(chǎn)于美國BD公司。

1.2.3 菌株鑒定與藥敏試驗(yàn) 將標(biāo)本接種于普通采樣瓶、瓊脂平板、中國藍(lán)平板等培養(yǎng)基上，在37℃條件下培養(yǎng)菌株，使用全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行菌株鑒定。藥敏試驗(yàn)方法為紙片擴(kuò)散法，對(duì)分離出的病原菌均進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，結(jié)果判定參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化組織制定的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo) 將同一位患者檢出的重復(fù)菌株剔除，統(tǒng)計(jì)發(fā)生醫(yī)院感染患者的不同病原菌種類、數(shù)量及對(duì)不同抗菌藥物耐藥菌株數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主要醫(yī)院感染類型標(biāo)本檢出病原菌分布情況110例患者中，主要感染類型包括肺部感染與泌尿系統(tǒng)感染。59例肺部感染患者標(biāo)本共檢出75株病原菌，34例泌尿系統(tǒng)感染患者標(biāo)本共檢出41株病原菌，共116株。116株病原菌中，革蘭氏陰性桿菌占56.03%，痰液標(biāo)本以鮑曼不動(dòng)桿菌與肺炎克雷伯菌居多，尿液標(biāo)本以大腸埃希菌居多；革蘭氏陽性球菌占40.52%，痰液標(biāo)本以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌居多，尿液標(biāo)本以金黃色葡萄球菌居多；真菌占3.45%。見表1。

表1 主要醫(yī)院感染類型標(biāo)本檢出病原菌分布情況

2.2 主要革蘭氏陰性球菌耐藥性分析 主要革蘭氏陰性球菌對(duì)頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、慶大霉素的耐藥性較低。見表2。

表2 主要革蘭氏陰性桿菌耐藥性分析

續(xù)表

2.3 主要革蘭氏陽性球菌耐藥性分析 主要革蘭氏陽性球菌對(duì)苯唑西林、慶大霉素、克林霉素、萬古霉素與替考拉寧的耐藥性較低。見表3。

表3 主要革蘭氏陽性球菌耐藥性分析

2.4 真菌耐藥性分析 真菌未檢出耐藥菌株，對(duì)氟康唑、氟胞嘧啶、兩性霉素B的耐藥性均為0。

3 討論

據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，缺血性卒中醫(yī)院感染的主要類型為呼吸道感染，其中以下呼吸道感染為主，其余的尿路、皮膚、口腔等感染類型中以尿路感染多見，這主要與患者病情特征有關(guān)。患者由于神經(jīng)受損，容易出現(xiàn)尿失禁或者尿潴留的情況，這類患者需要留置尿管，容易引發(fā)尿路感染[6~7]。付晶等[8]報(bào)道急性腦梗死醫(yī)院感染患者的肺部感染率、泌尿系統(tǒng)感染率分別占45.16%、24.19%。該項(xiàng)研究與本研究在上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果方面存在相似之處。本研究對(duì)110例發(fā)生醫(yī)院感染急性腦梗死患者的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，肺部感染與泌尿系統(tǒng)感染是主要的兩種感染類型，其占比分別達(dá)到了53.64%與30.91%，說明肺部感染在急性腦梗死醫(yī)院感染中最常見，其次是尿路感染，也提示著臨床上應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)該兩種醫(yī)院感染的預(yù)防。耐藥菌株的出現(xiàn)導(dǎo)致急性腦梗死醫(yī)院感染患者的治療難度增大。

本研究結(jié)果顯示，檢出的病原菌中，革蘭氏陰性桿菌相比革蘭氏陽性球菌更多，這與陳菊華等[9]的研究結(jié)果相似。主要革蘭氏陰性桿菌中的鮑曼不動(dòng)桿菌與肺炎克雷伯菌主要來源于痰液標(biāo)本，與張小紅、劉煥等[10~11]研究結(jié)果有所不同，兩項(xiàng)研究均報(bào)道肺炎克雷伯菌與銅綠假單胞菌為肺部感染患者的主要革蘭氏陰性桿菌；與王梓晗等[12]的研究結(jié)果一致，但是該研究報(bào)道的革蘭氏陽性球菌分布情況與本研究有所不同，顯示金黃色葡萄球菌與溶血葡萄球菌為主要的革蘭氏陽性球菌。分析其原因可能與地區(qū)特征有關(guān)，不同地區(qū)醫(yī)院環(huán)境中的病原菌不同種類占比有所不同，導(dǎo)致標(biāo)本所檢出的病原菌分布情況產(chǎn)生差異。由于下呼吸道感染是急性腦梗死患者醫(yī)院感染中最多見的，故既往的相關(guān)研究對(duì)尿路感染的病原菌分布情況及耐藥性分析相對(duì)少見。肖淑紅等[13]在對(duì)腦梗死術(shù)后患者尿路感染尿液標(biāo)本檢測發(fā)現(xiàn)，主要革蘭氏陰性桿菌為大腸埃希菌，主要革蘭氏陽性球菌為金黃色葡萄球菌，這與本研究結(jié)果一致。大腸埃希菌主要位于腸道，但由于人體泌尿生殖道、肛門鄰近的特點(diǎn)，尤其對(duì)于留置尿管的患者而言，更容易造成大腸埃希菌進(jìn)入尿道，引發(fā)尿路感染。本研究結(jié)果顯示，主要革蘭氏陰性桿菌對(duì)頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、慶大霉素的耐藥性較低；主要革蘭氏陽性球菌對(duì)苯唑西林、慶大霉素、克林霉素、萬古霉素與替考拉寧的耐藥性較低。上述藥物可作為臨床治療急性腦梗死醫(yī)院感染患者的優(yōu)先選用抗菌藥物。張秀梅等[14]研究表明，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)苯唑西林、萬古霉素、四環(huán)素、紅霉素、利福平的耐藥性較低。左淑蘭等[15]研究顯示，主要革蘭氏陰性菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦耐藥性較低，但是僅大腸埃希菌對(duì)亞胺培南的耐藥性較低，這與本研究有不一致之處。唐英等[16]研究顯示，金黃色葡萄球菌對(duì)萬古霉素、替考拉寧無耐藥，與本研究一致。說明在不同地區(qū)，同一種病原菌對(duì)不同抗菌藥物是否耐藥存在不同情況，這就提示著臨床需要以實(shí)際情況制定用藥方案。病原菌產(chǎn)生耐藥性主要與盲目使用廣譜抗菌藥物、盲目聯(lián)合用藥等有關(guān)。病原菌耐藥性的出現(xiàn)體現(xiàn)了臨床對(duì)感染患者進(jìn)行病原菌鑒定及耐藥分析的必要性，以避免盲目性用藥。

綜上所述，急性腦梗死患者醫(yī)院感染的易發(fā)部位主要為肺部與泌尿系統(tǒng)，不同感染部位的病原菌分布特點(diǎn)與耐藥性不同，臨床中急性腦梗死患者發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)，應(yīng)積極做好相應(yīng)感染部位的病原菌鑒定與藥敏分析，將分析結(jié)果作為抗菌藥物選擇的依據(jù)。