宋俊

（江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院肛腸外科 萍鄉(xiāng) 337000）

混合痔是常見(jiàn)的痔瘡類型，由外痔、內(nèi)痔融合導(dǎo)致，會(huì)引起脫垂、出血、排便失禁等癥狀，治療難度較大[1]。臨床針對(duì)混合痔主要采用手術(shù)治療，外剝內(nèi)扎術(shù)為既往常用術(shù)式，能將脫出的痔核組織切除，同時(shí)開(kāi)放切口進(jìn)行引流，緩解臨床癥狀[2~3]。但外剝內(nèi)扎術(shù)容易破壞齒線、肛管、肛墊組織，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[4]。自動(dòng)彈力線痔套扎術(shù)（RPH）對(duì)膠圈套扎術(shù)的套扎材料進(jìn)行改善，用彈力線替代膠圈，收縮性能更強(qiáng)，可降低出血量[5]。本研究探討RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)對(duì)混合痔患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院2020年1月至2021年8月收治的80例混合痔患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各40例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《普通外科診療常規(guī)（第2版）》[6]中混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)肛門鏡確診為混合痔；具有手術(shù)適應(yīng)證，首次行手術(shù)治療；對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肛裂、肛瘺等其他肛腸科疾?。缓喜?yán)重消化系統(tǒng)疾?。淮嬗姓J(rèn)知、精神、語(yǔ)言溝通障礙，難以配合本研究。觀察組男16例，女24例；年齡19~76歲，平均（45.50±13.44）歲；內(nèi)痔分度：Ⅲ度23例，Ⅳ度17例。對(duì)照組男19例，女21例；年齡18~77歲，平均（41.33±13.14）歲；內(nèi)痔分度：Ⅲ度24例，Ⅳ度16例。兩組患者性別、內(nèi)痔分度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：PK-2022R52-HS02）。

1.2 治療方法（1）觀察組采用RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)：連硬外麻或全麻，常規(guī)消毒肛管、直腸下端，先行V形切口，剝離至距離齒狀線上方0.5 cm左右處，結(jié)扎切除外痔組織。肛門鏡涂石蠟油置入肛門，定位內(nèi)痔解剖結(jié)構(gòu)，將自動(dòng)彈力線痔瘡套扎吻合器置入后連在負(fù)壓器，反復(fù)抽吸內(nèi)痔的痔核組織，當(dāng)負(fù)壓表指示針維持不動(dòng)后，將繞線輪轉(zhuǎn)動(dòng)360°，然后轉(zhuǎn)推線管輪，當(dāng)刻度0轉(zhuǎn)至1時(shí)，兩手分別按住推線管與彈力線尾部，并對(duì)抗?fàn)坷弓h(huán)套持續(xù)收緊，一直到負(fù)壓表指示為0時(shí)可將套扎器解除。將彈力線打結(jié)后剪斷，關(guān)閉并移出負(fù)壓吸引器。（2）對(duì)照組采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)：連硬外麻或全麻，擴(kuò)肛，置入擴(kuò)肛器，在距齒狀線4 cm處行荷包縫合，縫合深度大致在黏膜下層，在距齒狀線3 cm處行第二個(gè)荷包縫合。將吻合器張開(kāi)到最大后涂抹石蠟，擴(kuò)張器置入直腸，保證吻合頭超過(guò)荷包縫合圈，牽拉荷包線打結(jié)，適當(dāng)邊向外牽引結(jié)扎線，邊旋緊吻合器，壓迫30 s后擊發(fā)并切除脫垂黏膜，最后將吻合器松開(kāi)，行止血縫合等。取V形切口切除外痔。

1.3 觀察指標(biāo)（1）臨床療效。顯效：臨床癥狀消失，痔核組織萎縮或消失；有效：臨床癥狀改善，痔核組織萎縮或基本消失；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)變化或加重，痔核組織未萎縮。于術(shù)后1個(gè)月評(píng)估，總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、臥床時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間。（3）疼痛情況。術(shù)前1 d、術(shù)后3 d采集兩組空腹靜脈血5 ml，離心處理后獲得上清液，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)兩組5-羥色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）、P物質(zhì)（Substance P,SP）、前列腺素E2（Prostaglandin E2,PGE2）水平。同時(shí)用視覺(jué)模擬評(píng)分法測(cè)量?jī)山M術(shù)后1 d、術(shù)后3 d的疼痛程度，分值0~10分，得分越高說(shuō)明疼痛感越強(qiáng)烈。（4）肛管血流動(dòng)力學(xué)。術(shù)前1 d、術(shù)后1個(gè)月應(yīng)用壓力監(jiān)測(cè)儀測(cè)量?jī)山M肛管最小峰值流速（End-diastolic Flow Velocity,EDV）、最大峰值流速（Peak Flow Velocity,PSV）。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況。比較兩組感染、出血、肛門失禁等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組肛管血流動(dòng)力學(xué)比較 術(shù)后1個(gè)月，兩組EDV、PSV水平較術(shù)前1 d降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組肛管血流動(dòng)力學(xué)比較（cm/s，±s）

表2 兩組肛管血流動(dòng)力學(xué)比較（cm/s，±s）

注：與本組術(shù)前1 d比較，*P＜0.05。

PSV術(shù)前1d 術(shù)后1個(gè)月觀察組對(duì)照組組別 n EDV術(shù)前1d術(shù)后1個(gè)月40 40 t P 2.45±0.33 2.51±0.61 0.547 0.586 1.13±0.24*1.60±0.35*7.004 0.000 20.49±2.56 20.88±2.15 0.738 0.463 14.27±1.42*15.91±1.75*4.602 0.000

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、臥床時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后首次排便時(shí)間（d） 術(shù)后臥床時(shí)間（d） 術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組40 40 t P 9.34±1.08 24.11±2.86 30.556 0.000 19.67±2.10 21.72±2.34 4.124 0.000 1.67±0.32 2.56±0.48 12.674 0.000 1.39±0.36 1.87±0.45 6.002 0.000 12.42±1.35 13.15±1.66 2.158 0.034

2.4 兩組疼痛情況比較 術(shù)后3 d，兩組VAS評(píng)分較術(shù)后1 d降低，5-HT、SP、PGE2水平較術(shù)前1 d降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組疼痛情況比較（±s）

表4 兩組疼痛情況比較（±s）

PGE2（μg/ml）術(shù)前1 d 術(shù)后3 d觀察組對(duì)照組組別 n VAS評(píng)分（分）術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 5-HT（ng/ml）術(shù)前1 d 術(shù)后3 d SP（ng/ml）術(shù)前1 d 術(shù)后3 d 40 40 t P 5.36±1.16 5.38±1.17 0.245 0.852 3.13±1.06 4.26±1.13 12.317 0.000 216.32±20.36 215.96±20.17 0.224 0.785 103.65±10.75 136.94±11.37 20.364 0.000 226.34±20.67 226.71±20.45 0.136 0.789 102.32±11.67 150.31±12.64 13.541 0.000 240.16±21.36 241.64±21.43 0.119 0.874 106.32±10.72 157.65±10.34 10.325 0.000

2.5兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

混合痔作為臨床常見(jiàn)的肛腸疾病之一，在痔病中發(fā)生率高達(dá)20%，主要發(fā)生部位為齒狀線位置，在便后有明顯疼痛感且伴隨肛門腫物脫出，對(duì)患者生活及工作造成嚴(yán)重影響。既往臨床對(duì)于混合痔主要采用手術(shù)治療，可通過(guò)剝離內(nèi)外痔，恢復(fù)括約肌、肛管正常生理結(jié)構(gòu)，緩解臨床癥狀[7]。外剝內(nèi)扎術(shù)是痔瘡治療常用術(shù)式，可一次切除多個(gè)痔塊，達(dá)到較高的治療效果[8]。但混合痔病情較復(fù)雜，痔核間的分界不明顯，部分呈環(huán)狀脫出，增加了手術(shù)難度，臨床還需進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)方案[9]。

RPH是在傳統(tǒng)膠圈套扎術(shù)的基礎(chǔ)上改良而成，借助器械在痔核根部用自動(dòng)彈力線套扎，操作簡(jiǎn)便[10]。RPH能加快痔核的壞死和脫落，阻斷內(nèi)痔的血供[11]。本研究結(jié)果顯示，RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔能提升療效，改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。分析原因?yàn)?，RPH通過(guò)負(fù)壓吸引器將痔核與其周圍的黏膜吸入槍管，并在痔瘡根部套扎膠圈套，能迅速阻斷痔瘡的血流供應(yīng)，快速促進(jìn)痔瘡的壞死和脫落，消除痔瘡出血、脫垂的癥狀[12~13]。RPH術(shù)中利用瘢痕收縮的作用提高下移的肛墊，達(dá)到解剖復(fù)位的作用，從而加快術(shù)后恢復(fù)。大部分混合痔患者伴有明顯疼痛癥狀，手術(shù)作為一種侵入式操作，也會(huì)不同程度損傷患者機(jī)體，加重術(shù)后疼痛感。5-HT、SP、PGE2屬于臨床常用的疼痛介質(zhì)指標(biāo)，其中5-HT能夠與不同受體結(jié)合產(chǎn)生疼痛感；SP屬于神經(jīng)肽介質(zhì)，當(dāng)受到外界炎癥、疼痛刺激后會(huì)釋放大量谷氨酸，使痛覺(jué)信號(hào)傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)；PGE2可使機(jī)體痛覺(jué)閾值下降，導(dǎo)致疼痛敏感性增強(qiáng)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，兩組VAS評(píng)分較術(shù)后1 d降低，5-HT、SP、PGE2水平較術(shù)前1 d下降，且觀察組低于對(duì)照組，提示采用RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)可減輕混合痔患者術(shù)后疼痛程度。分析原因?yàn)?，?lián)合術(shù)式更具有針對(duì)性，能夠減少機(jī)體損傷程度，從而減少術(shù)后疼痛應(yīng)激反應(yīng)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，痔瘡患者存在肛墊病理性肥大、下移等癥狀，致使肛周皮下血流淤滯，造成局部血流動(dòng)力學(xué)異常[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月，兩組EDV、PSV水平較術(shù)前1 d降低，且觀察組低于對(duì)照組，提示在混合痔患者采用RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療能有效調(diào)節(jié)肛管動(dòng)力學(xué)水平。推測(cè)原因?yàn)椋琑PH利用自動(dòng)彈力線套扎減少內(nèi)痔的血流供應(yīng)量，促使痔核皺縮、壞死，外剝內(nèi)扎術(shù)則可直接阻斷出血的血管，聯(lián)合應(yīng)用從而改善肛管血流動(dòng)力學(xué)[15~16]。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔能降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。RPH使用的彈力線套扎可將內(nèi)孔徑縮小到極小的范圍，且無(wú)需金屬吻合釘或其他金屬器械的輔助，避免術(shù)后引起狹窄、出血等，減少并發(fā)癥的發(fā)生[17]。痔瘡手術(shù)可對(duì)齒線、肛墊、表皮黏膜等造成不同程度的損傷，刺激和破壞豐富的神經(jīng)、血管，可能引起術(shù)后感染、出血等[18]。RPH減輕對(duì)齒線、肛管表皮黏膜等組織的損傷，有利于保護(hù)肛門結(jié)構(gòu)與功能，促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合，從而在一定程度上降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19~20]。

綜上所述，RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔的療效確切，可減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)及術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間，改善肛管血流動(dòng)力學(xué)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。