喬赟 熊鳴峰 王利勤 朱瑞芳 王騰宇

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生 南昌 330006；2南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院治未病中心 江西南昌 330006；3中日友好醫(yī)院江西醫(yī)院 南昌 330006；4江西省南昌市洪都中醫(yī)院 南昌 330006；5江西中醫(yī)藥大學(xué)2021級(jí)碩士研究生 南昌 330006）

在經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的當(dāng)代社會(huì)，科技發(fā)展使得人們的生活水平顯著提升，隨之而來的便是工作壓力以及日常生活壓力的增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示，近年來各種疾病的發(fā)病率日益升高，精神類疾病占據(jù)較大比重，失眠是其中最常見的疾病之一。在一項(xiàng)對(duì)成年人失眠情況的研究報(bào)道中發(fā)現(xiàn)，成年人失眠患病率高達(dá)14.5%，女性占18.1%，男性占10.3%，女性明顯高于男性，同時(shí)發(fā)現(xiàn)失眠患病率會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，而65歲及以上年齡時(shí)患病率高達(dá)23.3%[1]。在針對(duì)失眠發(fā)病率和影響因素的一項(xiàng)國(guó)際調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有11.3%的人被診斷為失眠，這意味著失眠問題已被世界矚目，發(fā)展為全球性問題，為提高人們的生活質(zhì)量及身體健康，改善、治療失眠刻不容緩[2]。失眠是一種常見睡眠障礙性疾病，雖有著正常的睡眠環(huán)境和睡眠時(shí)機(jī)，但睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量未能達(dá)到正常需求，且影響第二天的社會(huì)活動(dòng)。一般表現(xiàn)為入睡較困難、睡眠時(shí)間短、睡眠深度不足以及多夢(mèng)易醒等，是神經(jīng)科第二大疾病，僅次于頭痛。嚴(yán)重失眠會(huì)誘發(fā)一系列精神及心腦血管類疾病，有研究表明長(zhǎng)期失眠是引發(fā)多種腫瘤最主要的危險(xiǎn)因素之一[3]。引起失眠的主要病因有心理因素如緊張、焦慮、抑郁等不良情緒等；生理因素如年齡、性別、體質(zhì)等；藥物因素如長(zhǎng)期服用抗高血壓藥、抗抑郁藥、抗心律失常藥等；生活行為因素如喝濃茶、咖啡、吸煙、飲酒等；這些致病因素會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)下丘腦-垂體-腎上腺軸、多巴胺、5-羥色胺等中樞神經(jīng)遞質(zhì)因子和褪黑素、前列腺素D2等激素調(diào)節(jié)因子發(fā)生紊亂，引起失眠[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)失眠的治療主要包括心理、藥物以及物理治療，其中藥物治療見效快，因此臨床常以藥物治療改善癥狀為主，常用藥物主要有抗抑郁類、褪黑素受體激動(dòng)藥以及苯二氮卓類等，其雖有療效但容易產(chǎn)生耐藥性，對(duì)人體會(huì)有一定的損害。中醫(yī)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱之為不寐，即“目不暝”，總體病機(jī)為陽(yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)失交、陽(yáng)不入陰，此外還包括營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、臟腑失調(diào)、邪氣入侵等[5]。其主要病位在心，但與肝脾腎等臟腑密切相關(guān)，治療方面包括疏肝、健脾、滋腎、寧心。中醫(yī)針對(duì)失眠有湯劑、按摩、針刺、艾灸、穴位貼敷等治療方法[6~7]。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物治療相比較，中醫(yī)治療在失眠方面發(fā)揮了顯著優(yōu)勢(shì)，具有安全、簡(jiǎn)便、有效、無副作用且經(jīng)濟(jì)實(shí)用等特點(diǎn)。本研究采用穴位貼敷聯(lián)合四君子湯合四逆散加減治療肝郁脾虛型失眠，探究該方案對(duì)患者的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年9月至2021年2月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院治未病中心收治的60例證屬肝郁脾虛型失眠患者，按照1:1隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組30例，男14例，女16例；年齡20~75歲，平均年齡（44.00±10.33）歲；病程2~8個(gè)月，平均病程（5.00±1.63）個(gè)月。觀察組30例，男12例，女18例；年齡20~75歲，平均年齡（46.67±12.80）歲；病程2~8個(gè)月，平均病程（4.90±1.64）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，入睡困難、難以維持深睡眠，伴有日間功能損害如白天感覺疲倦或缺乏精力，并且伴有注意力、專注力或記憶力下降，以及情緒不穩(wěn)定等表現(xiàn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[9]中不寐的診斷標(biāo)準(zhǔn)：睡眠差易醒，醒后不寐，連續(xù)3周以上，嚴(yán)重者徹夜不眠伴有頭昏、健忘、多夢(mèng)、心悸，常有飲食不節(jié)、情志失?；騽诰氩∈?。以及符合《中藥新藥臨床指導(dǎo)研究原則》[10]中肝郁脾虛型的辨證標(biāo)準(zhǔn)：主癥為失眠、睡眠質(zhì)量差，伴有情緒不穩(wěn)定或抑郁或煩躁，脘痞納呆食少，喜太息，乏力，舌質(zhì)淡，舌體胖，苔白或膩，脈弦細(xì)等肝郁脾虛型證候。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南》中失眠的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》以及《中藥新藥臨床指導(dǎo)研究原則》中肝郁脾虛型不寐的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心肝腎臟器功能衰竭性疾病者；合并嚴(yán)重精神及心理障礙者；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、惡性腫瘤、正接受放化療、感染或外傷者；長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜類藥物或精神活性藥物者；對(duì)本研究配合依從性差，不能按時(shí)服藥和穴位貼敷者；有皮膚性疾病或中藥外用皮膚過敏者；哺乳期或妊娠期婦女。

1.5 治療方法 對(duì)照組給予四君子湯合四逆散加減治療。方藥組成：當(dāng)歸8 g，黃芪20 g，郁金10 g，雞內(nèi)金30 g，赤芍12 g，白芍30 g，太子參18 g，茯苓20 g，石韋30 g，白茅根30 g，金錢草30 g，海螵蛸18 g，砂仁3 g等，14劑，水煎口服，1劑/d，早晚兩次分服。煎煮方法：煎煮前需用冷水或溫水浸泡20~30 min，加水量宜超過中藥飲片液面2 cm；大火煮沸，然后小火慢煎30 min；煎煮兩次，合并藥液，早晚各1次。煎煮注意：煎煮前不宜清洗，避免藥材成分流失；盡量使用砂鍋、陶鍋，忌用鐵鍋、鋁鍋以免發(fā)生化學(xué)反應(yīng)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用穴位貼敷治療。貼敷藥物組成：茯神10 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，半夏12 g，山楂15 g，黨參15 g，當(dāng)歸8 g，夜交藤10 g；制作方法：將上述藥物研磨粉碎，加醋調(diào)成糊狀，加至專用的穴位貼敷膠貼中以備用。貼敷穴位：內(nèi)關(guān)、安眠、太沖、天樞、合谷、三陰交。注意事項(xiàng)：貼敷時(shí)間為6~8 h；貼敷過程中出現(xiàn)膠布脫落應(yīng)及時(shí)更換；出現(xiàn)皮膚微紅為正?，F(xiàn)象；穴位貼敷部位應(yīng)交替使用，不宜連續(xù)貼敷；貼敷結(jié)束后避免受風(fēng)寒。兩組均治療一個(gè)療程，每個(gè)療程4周，之后觀察療效。

1.6 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：將臨床療效分為3個(gè)等級(jí)，顯效、有效和無效。顯效：治療后自覺失眠癥狀得到明顯改善且每晚臥床即可入睡，睡眠時(shí)間≥6 h；有效：治療后自覺失眠癥狀改善不明顯，每晚臥床后30~60 min方可入睡，睡眠時(shí)間為5~6 h；無效：治療后失眠癥狀沒有得到改善或較前加劇，徹夜不眠?？傆行?顯效率+有效率。（2）匹茲堡睡眠質(zhì)量評(píng)定：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSOI）評(píng)分量表用于評(píng)定受試者近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量，由7個(gè)項(xiàng)目組成，每項(xiàng)計(jì)3分，總計(jì)21分，評(píng)分越高睡眠質(zhì)量越差。分4個(gè)等級(jí)，較佳：0~5分；還行6~10分；一般：11~15分；很差：16~21分。（3）中醫(yī)證候積分評(píng)定：根據(jù)肝郁脾虛型失眠中醫(yī)癥狀分級(jí)量化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判，包括夜寐不安、神昏、腹脹、脅痛、黃疸、腹瀉（便溏）、便秘、納呆、惡心嘔吐、汗癥、水腫等癥狀，分為4個(gè)等級(jí)：正常、輕度、中度、重度，分別計(jì)0、1、2、3分，總分33分；等級(jí)越高分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較 治療后，兩組PSQI評(píng)分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 治療前 治療后觀察組對(duì)照組30 30 t P 16.47±1.75 16.20±1.72 0.603 0.549 6.03±3.43 9.26±5.46 2.744 0.008

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療后，兩組中醫(yī)證候積分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

組別 n 治療前 治療后觀察組對(duì)照組30 30 t P 15.50±1.15 15.47±1.41 0.090 0.928 4.23±1.50 7.00±1.19 7.924 0.000

3 討論

失眠關(guān)鍵病位在心，與肝脾等臟腑密切相關(guān)。心舍脈，脈舍神，為五臟六腑之大主，總領(lǐng)精神情志、思維活動(dòng)，與睡眠聯(lián)系緊密。與失眠關(guān)系最密切的臟腑為肝、脾。根據(jù)五行生克順序，肝病影響到心所致的失眠為母病及子。肝藏血，血舍魂，當(dāng)肝藏血功能正常，魂有所歸，睡眠就會(huì)正常；此外肝還是人體最主要的新陳代謝器官，所以疏肝可加強(qiáng)其代謝功能，以防血脂、血糖、尿酸等沉積于血液中，影響睡眠。若脾病影響到心即子病及母。脾為氣血生化之源，可生血統(tǒng)血，調(diào)血是治療失眠過程中最主要的環(huán)節(jié)，血液來源充足、運(yùn)行正常后機(jī)體才能達(dá)到陰平陽(yáng)密的健康狀態(tài)。所以根據(jù)虛則補(bǔ)其母、實(shí)則瀉其子的原則，治療失眠最關(guān)鍵在于疏肝健脾，肝氣郁滯則疏肝行氣，脾氣不足則健脾益氣生血[11]。本研究以四君子湯合四逆散為原則進(jìn)行加減化裁，四君子湯是治療脾胃氣虛的基本組方，四逆散是疏肝行氣基本方，二方合用共奏健脾疏肝之效，以調(diào)失眠。失眠與氣血不平衡密不可分，因此用當(dāng)歸補(bǔ)血，黃芪補(bǔ)氣，黃芪量大于當(dāng)歸，取當(dāng)歸補(bǔ)血湯補(bǔ)氣生血原理，二藥合用以生后天氣血。砂仁等健脾化濕行氣，可推動(dòng)藥力入脾經(jīng)，脾氣以升為健可帶動(dòng)氣血上榮腦竅，改善腦動(dòng)脈供血不足，清陽(yáng)上升則失眠可愈，補(bǔ)氣藥配伍行氣藥實(shí)現(xiàn)通補(bǔ)的作用。郁金一則性涼走膽經(jīng)，可清瀉肝膽所郁之火，二則可直接作用于心臟，有清瀉心火的作用；金錢草清熱解毒專走膽經(jīng)，引藥力歸膽囊，清膽囊所積之火，為本方中引經(jīng)藥。肝失疏泄會(huì)造成膽汁流通不暢，日久郁而化火擾動(dòng)心神，引起失眠。肝郁化火實(shí)際上就是指肝解毒功能差和膽汁流通不暢導(dǎo)致代謝產(chǎn)物的堆積，有研究表明，膽汁酸在疏肝解郁治療失眠的過程中可起到信使的作用，作為治療失眠的基礎(chǔ)物質(zhì)之一[12]，因此疏肝利膽法也是治療失眠的一種常用方法。雞內(nèi)金、石韋、白茅根等皆有通利的特性，作用下焦，可引熱下行，將肝膽之火從小便分消出去。膽汁流通不暢反流入胃，刺激胃黏膜分泌胃酸造成胃竇潰瘍糜爛，胃不和則臥不安，因此加海螵蛸制酸止痛，處理胃酸，消除炎癥因子調(diào)理睡眠，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也表明海螵蛸有消炎作用，對(duì)黏膜有較好的保護(hù)作用[13]。赤芍清肝熱，白芍養(yǎng)肝陰，肝是體陰用陽(yáng)之臟，補(bǔ)瀉同時(shí)施以調(diào)肝疏泄加強(qiáng)肝解毒功能。全方疏肝行氣、健脾益氣、養(yǎng)血安神根據(jù)母子相生原則調(diào)理心神，共奏除煩安神之功。

穴位貼敷主要是通過刺激體表穴位，將能量通過“穴位-經(jīng)脈-臟腑”通路傳至相應(yīng)臟腑，是一種常見的中醫(yī)治療方法。經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)由經(jīng)脈、絡(luò)脈、連屬部分組成，穴位是經(jīng)脈的節(jié)點(diǎn)，通過穴位貼敷可加強(qiáng)體內(nèi)各臟腑以及體內(nèi)與體表的聯(lián)系。經(jīng)脈系統(tǒng)就像是信號(hào)通路一樣，將人體各個(gè)部分關(guān)聯(lián)起來，是組成人體不可缺失的一部分，是全身氣血運(yùn)行的通路，經(jīng)絡(luò)的生理功能稱為“經(jīng)氣”，穴位貼敷可強(qiáng)化經(jīng)氣的功能，加速經(jīng)氣運(yùn)行?！鹅`樞·海論》指出：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于肢節(jié)。”在經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的聯(lián)絡(luò)溝通作用下，人體的五臟六腑、四肢百骸、五官九竅、皮肉筋骨等組織器官保持著相對(duì)的協(xié)調(diào)與統(tǒng)一，完成正常的生理活動(dòng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)經(jīng)絡(luò)的存在性，有報(bào)道認(rèn)為經(jīng)絡(luò)是細(xì)胞群、體液、組織液之間交換能量的通路，并且形成低電阻、神經(jīng)信息和生物電信號(hào)的網(wǎng)絡(luò)叢群。穴位貼敷治療疾病主要通過經(jīng)絡(luò)運(yùn)行來實(shí)現(xiàn)，在治療失眠過程中起到引藥入經(jīng)加強(qiáng)療效的作用，在所選經(jīng)脈上精準(zhǔn)定位選穴，再通過穴位傳感將能量傳至經(jīng)脈，經(jīng)脈再傳至臟腑，達(dá)到治療失眠的最佳效果[14]。此外，穴位貼敷通過經(jīng)絡(luò)刺激相應(yīng)臟腑，在內(nèi)服中藥湯劑后，可助藥力走向?qū)?yīng)臟腑，提升藥物歸經(jīng)的效果。貼敷藥物主要包括茯神、白術(shù)、陳皮、半夏、山楂、黨參、當(dāng)歸、夜交藤，主要功效有健脾益氣、養(yǎng)心安神。根據(jù)肝郁脾虛型不寐病位特點(diǎn)，主要在手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)上選穴。內(nèi)關(guān)：為手厥陰心包經(jīng)腧穴，理氣作用較強(qiáng)，穴位貼敷可引藥力入心包以調(diào)理心氣、疏導(dǎo)氣血，具有安神助眠作用；同時(shí)內(nèi)關(guān)又是本經(jīng)絡(luò)穴，可加強(qiáng)內(nèi)在表里臟腑的聯(lián)系，聯(lián)絡(luò)于手少陽(yáng)三焦經(jīng)，可治療中焦脾胃病癥；此外內(nèi)關(guān)為八脈交會(huì)穴，通陰維，陰維會(huì)期門（肝之募穴），故內(nèi)關(guān)可平肝疏肝。因此對(duì)于肝郁脾虛型不寐內(nèi)關(guān)為一要穴。太沖：為足厥陰肝經(jīng)腧穴，擅長(zhǎng)通行肝氣、調(diào)節(jié)郁滯，穴位貼敷引藥力入肝以養(yǎng)血助睡眠，具有疏肝解郁、行氣止痛、平肝熄風(fēng)、降逆止嘔的作用[15]。心主血脈、脾主運(yùn)化都依賴于肝之疏泄功能，肝疏泄正常，則氣血流動(dòng)正常，脾胃運(yùn)化不滯；此外太沖也是本經(jīng)原穴，為原氣所居之處，也體現(xiàn)了太沖在疏肝理氣方面的重要性。天樞：為足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴，具有調(diào)氣和中、健脾益氣作用[16]。一則天樞為手陽(yáng)明大腸經(jīng)的募穴可治療針對(duì)脾失運(yùn)化所形成的積滯類疾病，幫助脾胃運(yùn)化；二則陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)，天樞可助脾胃生化氣血，氣血充盈則脈道通利，肝可藏血養(yǎng)魂，心可藏脈舍神，不寐可愈。三陰交：為足太陰脾經(jīng)腧穴，與足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)相交，肝脾腎同調(diào)，具有養(yǎng)陰養(yǎng)血、柔肝健脾滋腎的功效[17]；合谷：為四總穴之一，治頭面部疾病，穴位貼敷可引藥力上行入腦安神；安眠：為經(jīng)外奇穴，具有安神助眠的作用，主治心神類疾病包括失眠、頭痛、眩暈、心悸、癲狂等，配合使用可以改善睡眠質(zhì)量，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間。綜上所述，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，PSOI以及失眠肝郁脾虛證中醫(yī)證候積分也優(yōu)于對(duì)照組，這提示相比于單純應(yīng)用四君子湯合四逆散加減，穴位貼敷聯(lián)合四君子湯合四逆散加減治療肝郁脾虛型失眠治療肝郁脾虛型失眠臨床療效更好，值得臨床應(yīng)用推廣。