陳 臻，曹亞先，陳希文，張笑春

腎母細(xì)胞瘤（Wilms"tumor，WT），是小兒腹部最常見的腫瘤，同時也是小兒最常見的腎臟惡性腫瘤[1]。2019年中國抗癌協(xié)會小兒腫瘤專業(yè)委員會（Chinese Children Cancer Group，CCCG）制定的《腎母細(xì)胞瘤的治療建議CCCG-WT-2016方案》中以組織學(xué)特點(diǎn)為基礎(chǔ)，根據(jù)化學(xué)治療前的腫瘤是否存在彌漫間變細(xì)胞分為組織分化良好（favorable histology，F(xiàn)H）型和組織分化不良（unfavorable histology，UFH）型[2]。其中UFH型是兒童WT預(yù)后不良相關(guān)性最高的因素，UFH型復(fù)發(fā)風(fēng)險為FH的3～5倍[3]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確分型對判斷預(yù)后非常重要。國內(nèi)外尚無UFH型WT CT表現(xiàn)與病理改變對照分析的文獻(xiàn)報道。筆者對8例UFH型WT的CT和臨床資料進(jìn)行回顧性復(fù)習(xí)，結(jié)合文獻(xiàn)，分析其CT特征與病理類型之間的關(guān)系，探討CT征象在UFH型WT診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇廣州市婦女兒童醫(yī)療中心2013年1月至2020年6月收治的經(jīng)手術(shù)及病理診斷證實(shí)的8例UFH型WT患兒，其中男性4例，女性4例；年齡2～8歲，平均年齡3.4歲（標(biāo)椎差2.3歲）；體質(zhì)量9～35 kg，平均體質(zhì)量16.8 kg（標(biāo)準(zhǔn)差7.6 kg）；均為單發(fā)病灶，于CT圖像上病灶最大層面直徑9～14 cm，平均直徑12.00 cm（標(biāo)準(zhǔn)差1.45 cm）。經(jīng)病理診斷確診為含有彌漫間變細(xì)胞的UFH型WT。臨床表現(xiàn)為血尿5例，腹部包塊3例。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查

對不配合的患兒在檢查前給予口服10%水合氯醛鎮(zhèn)靜，劑量為0.5 mL/kg。儀器使用日本東芝/荷蘭飛利浦64排螺旋CT。掃描參數(shù)：掃描電壓120 kV，掃描電流80 mA、1.0 s，層厚5 mm，螺距1 mm，掃描范圍自胸廓入口至恥骨聯(lián)合水平，對腫塊巨大者則增大掃描范圍直至將腫塊完全掃描。增強(qiáng)掃描采用非離子對比劑（優(yōu)維顯等）劑量為2 mL/kg，于靜脈團(tuán)注后17 s內(nèi)注射完畢，20 s后進(jìn)行動脈期掃描，55～65 s進(jìn)行實(shí)質(zhì)期掃描。

1.2.2 圖像分析

圖像資料由1名主治醫(yī)師和1名主任醫(yī)師在不知道病理診斷結(jié)果的前提下單獨(dú)分析，意見不一致時協(xié)商統(tǒng)一診斷意見。觀察腫塊的發(fā)病部位、范圍、形態(tài)、密度，增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化特征、病灶與周圍組織的分界關(guān)系、病灶對鄰近臟器是否有侵犯的情況、是否有淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。

1.2.3 病理組織檢查

8例患兒經(jīng)手術(shù)完整摘除患腎及腫瘤，取病灶組織送病理室。均采用快速石蠟切片，蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色，在光學(xué)顯微鏡下觀察、診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理組織診斷結(jié)果

8例患兒經(jīng)手術(shù)完整摘除患腎及腫瘤，其中左腎5例，右腎3例。大體觀察腫瘤無包膜，部分浸潤腎盂，部分（腎周筋膜）纖維脂肪結(jié)締組織見小灶腫瘤（圖1A）。在光學(xué)顯微鏡下見腫瘤細(xì)胞大小不一，但異型性明顯，可見彌漫間變細(xì)胞，細(xì)胞核深染，核分裂象易見，可見大量病理性核分裂。全部病例均確診為UFH型WT（圖1B）。

圖1 彌漫間變型WT大體和光學(xué)顯微鏡圖片F(xiàn)ig.1 Images of diffuse metamorphosis WT and optical microscope

2.2 CT與病理診斷結(jié)果比較

CT對WT的檢出率為100%，但無法準(zhǔn)確推斷其病理分型。UFH型WT其壞死、出血及鈣化的發(fā)生占比分別為75.0%（6/8）、62.5%（5/8）及0，增強(qiáng)后腫塊由腎動脈分支供血的發(fā)生率為100%。腫瘤病灶常突破腎包膜生長占75.0%（6/8），侵犯腎盂的占62.5%（5/8），跨越中線生長但不包繞血管的占75.0 %（6/8）；發(fā)生周圍淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移的為0。

2.3 CT表現(xiàn)

位置：左腎5例，右腎3例。

形態(tài)：腹腔內(nèi)腎區(qū)圓形或類圓形腫塊，邊界部分不清，6例部分突破腎包膜生長，5例與腎盂分界不清，腫塊直徑7～14 cm，中位直徑9 cm。

密度：腫塊呈混雜稍低密度，其內(nèi)見更低密度，6例病變可見壞死，5例病變可見小條片狀高密度出血灶（圖2A），所有病例均未見鈣化。增強(qiáng)掃描顯示腫塊由相應(yīng)腎動脈分支供血。實(shí)質(zhì)期時腫塊的實(shí)質(zhì)部分呈輕度強(qiáng)化，CT值由25～35 HU升至40～50 HU，延遲掃描時實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化更明顯，CT值為90～100 HU，但仍低于殘余腎實(shí)質(zhì)（CT值為140～150 HU），壞死部分不強(qiáng)化（圖2A～C）；殘余腎實(shí)質(zhì)可見明顯強(qiáng)化（圖2D）。

周圍組織侵犯：5例腫瘤侵犯腎盂（圖2D），3例腫瘤突破包膜（圖3A、B），6例腫瘤跨越中線生長，向?qū)?cè)推移腹主動脈但不包繞血管（圖2D、3C）。相應(yīng)腎靜脈、下腔靜脈均未受累，均未見胸腹部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處（胸部）臟器轉(zhuǎn)移。

圖2 8歲女性患兒血尿3 d就診CT圖像Fig.2 CT images of 3-day hematuria in 8-year-old female patient

圖3 3歲女性患兒血尿1 d就診CT圖像Fig.3 CT images of 1-day hematuria in 3-year-old female patient

3 討論

3.1 小兒組織分化不良型腎母細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)及病理表現(xiàn)

WT在患兒腎占位病變中所占比例最大，約占小兒腎臟腫瘤的95%，發(fā)病的高峰年齡為2～3歲[4]，最常見的臨床表現(xiàn)為腹部腫塊，部分患兒可伴隨血尿、腹痛、嘔吐等，臨床特異度不高，且缺乏特異性腫瘤標(biāo)志物。臨床診斷雖然主要依賴影像學(xué)檢查，但病理診斷仍為確診WT的金標(biāo)準(zhǔn)。UFH型WT約占其總數(shù)的5%，無性別差異，且UFH型較多見于年齡稍大兒童，年齡＞5歲的病例更常見[5]。筆者研究病例的發(fā)病年齡為2～8歲，＞3歲的有5例，其中男性4例，女性4例，男女性別比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與文獻(xiàn)報道相符[4]。臨床表現(xiàn)為血尿5例，腹部包塊3例，其中以血尿的發(fā)生率稍偏高，與以往報道略有差別[5]。但血尿并不是晚期WT的特有表現(xiàn)，而是由于腫瘤侵犯腎盂所致[6]。UFH型組織學(xué)特性是否更容易侵犯腎盂，由于筆者研究樣本量較小，暫時無法得出明確結(jié)論。

確診WT的病理依據(jù)中最主要的是要存在原始腎胚芽成分，而WT組織學(xué)分型則是根據(jù)腫瘤最大切面的組織切片中原始腎胚芽、上皮和間質(zhì)這3種成分的比例多少進(jìn)行分型[5]。組織切片中出現(xiàn)間變是WT診斷中最重要的與生存預(yù)測有關(guān)的因素，間變與治療的關(guān)系密切[7]。間變的特征包括：間變細(xì)胞的細(xì)胞核大且深染，出現(xiàn)不典型或多倍體的核分裂像；并分為局灶間變型（屬FH型）和彌漫間變型（屬UFH型），彌漫間變細(xì)胞可超出腫瘤包膜，侵及腎竇并突破腎包膜外，形成轉(zhuǎn)移灶，故預(yù)后較差[3，5]，并將此型劃分到病理高危組[8]。筆者研究病例化學(xué)治療前手術(shù)病理組織鏡檢均見彌漫間變細(xì)胞，均歸屬于UFH型WT。

3.2 CT表現(xiàn)

UFH型WT發(fā)病率低，文獻(xiàn)報道較少，綜合筆者研究病例特點(diǎn)和文獻(xiàn)資料，總結(jié)其CT表現(xiàn)具有以下特征：①腫塊呈圓形或類圓形的混雜密度，生長方式以膨脹性為主[9]體積較大，邊界基本清楚[10]；②腫塊內(nèi)部可見更低密度的不強(qiáng)化區(qū)，提示存在壞死；部分病灶可見斑點(diǎn)狀出血；均未見鈣化出現(xiàn)；③增強(qiáng)掃描腫塊呈不均勻強(qiáng)化，實(shí)性部分強(qiáng)化逐漸明顯但低于殘存腎實(shí)質(zhì)；殘存的腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化明顯，呈“新月形”強(qiáng)化，可見“殘腎征”[11]；④腫塊可見由相應(yīng)腎動脈分支供血[8]，部分病灶內(nèi)可見多發(fā)迂曲強(qiáng)化較明顯的小血管影。腫瘤常突破腎包膜并侵犯腎盂，可跨越中線生長，向?qū)?cè)推移腹主動脈但不包繞血管[12]；不一定出現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。其中腫瘤常突破腎包膜并侵犯腎盂的CT表現(xiàn)可能與彌漫間變細(xì)胞的顯著侵襲性生長有關(guān)[8]，但由于筆者研究樣本量較小，所以暫時無法得出明確結(jié)論。

3.3 鑒別診斷

雖然UFH型WT發(fā)病率低且CT表現(xiàn)有一定特征性，但仍需要與其他病理風(fēng)險評估為高危組[8]的腫瘤鑒別，如腎透明細(xì)胞肉瘤（clear cell sarcoma of kidney，CCSK）和腎惡性橫紋肌樣瘤（malignant rhabdoid tumor of kidney，MRTK），同時也需要與來源于腎上腺并侵犯腎臟的神經(jīng)母細(xì)胞瘤（neuroblastoma，NB）鑒別。CCSK是一種罕見的腎臟惡性腫瘤，僅占所有小兒腎臟腫瘤的2%～5%，發(fā)病高峰年齡為3歲左右[13]，發(fā)病年齡較UFH型WT稍小，CT檢查常出現(xiàn)“腫塊邊緣小囊征”[14]有助于診斷。MRTK是一種高侵襲性腫瘤，其發(fā)病更為罕見，約占所有兒童腎臟腫瘤的2 %[15]，發(fā)病年齡也更小，通常小于2歲且在1歲以內(nèi)發(fā)病更多見，一般生存時間短，局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也均較早[16]。CT檢查中腫瘤壞死部分與實(shí)性部分交界處邊界模糊，呈漸變樣過渡改變，即出現(xiàn)“融冰征”并伴有腎包膜下積血或積液時對該病的診斷有一定的幫助[17]。NB是小兒腹膜后最常見的惡性實(shí)體性腫瘤之一，侵襲性強(qiáng)，CT可見腫瘤呈分葉狀腫塊、腫瘤內(nèi)部見鈣化、腹主動脈被包埋并向前推移，尤其是膈肌腳后淋巴結(jié)腫大可認(rèn)為是其特征性改變[18]。

綜上所述，小兒UFH型WT少見，CT檢查表現(xiàn)為腎區(qū)圓形或類圓形腫塊，腫瘤常突破腎包膜并侵犯腎盂，常伴有出血壞死但不伴有鈣化，并可見相應(yīng)腎動脈分支供血并可見殘存腎組織強(qiáng)化。其CT表現(xiàn)具有一定特征性，并結(jié)合臨床表現(xiàn)，這些均對小兒UFH型WT診斷有重要提示作用，但化學(xué)治療前的手術(shù)病理活組織檢查仍是確診UFH型WT的金標(biāo)準(zhǔn)。