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        超聲引導(dǎo)下FICB與QLB對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉效果、鎮(zhèn)痛及術(shù)后認(rèn)知功能的影響

        2022-12-05 00:07:00劉文娜葉麗娜
        關(guān)鍵詞:效果手術(shù)

        孟 華,劉文娜,葉麗娜,李 欣

        髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死及股骨頸骨折等疾病的首選治療方式,其以糾正骨折端畸形、舒緩關(guān)節(jié)疼痛和改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能等為主要目的,并應(yīng)用人工髖關(guān)節(jié)替代病變的髖關(guān)節(jié),改善患者生存質(zhì)量[1,2]。研究發(fā)現(xiàn)[3,4],麻醉是應(yīng)用藥物等方法使患者局部或整體失去痛覺以順利完成手術(shù),而麻醉效果是手術(shù)質(zhì)量和患者生命體征維持的基礎(chǔ)。麻醉和手術(shù)均可促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),并造成血流動(dòng)力學(xué)紊亂,同時(shí)血流動(dòng)力學(xué)紊亂可增加麻醉的危險(xiǎn)度,甚至誘發(fā)心搏驟停等不良事件[5]。Oonishi H等[1]證實(shí),老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后極易疼痛,延誤康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間而出現(xiàn)組織痙攣、粘連等現(xiàn)象,因而選擇鎮(zhèn)痛效果好、并發(fā)癥少的鎮(zhèn)痛或麻醉方式是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)在降低圍術(shù)期并發(fā)癥和病死率方面存在顯著優(yōu)勢(shì),且髂筋膜間隙阻滯(fascia iliaca compartment block,F(xiàn)ICB)與腰方肌阻滯(quadratus lumborum block,QLB)等神經(jīng)阻滯技術(shù)均對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響較小,且二者均應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中,但臨床療效和鎮(zhèn)痛效果的優(yōu)劣尚未明確[6,7]。因此,筆者選擇145例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者,從麻醉效果、鎮(zhèn)痛及認(rèn)知功能等方面綜合比較FICB和QLB鎮(zhèn)痛或麻醉方式,旨在為臨床提供依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        選擇2018年10月至2020年12月在華北醫(yī)療健康集團(tuán)邢臺(tái)總醫(yī)院骨科收治的145例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者,其中男性85例,女性60例;年齡64~77歲,平均年齡70.25歲(標(biāo)準(zhǔn)差3.18歲);糖尿病20例,高血壓26例,高血脂23例;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)體格狀態(tài)分級(jí)系統(tǒng)分級(jí)Ⅰ級(jí)81例,Ⅱ級(jí)31例,Ⅲ級(jí)33例。醫(yī)院倫理委員會(huì)知情同意此次研究。

        選擇標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均符合手術(shù)指征,行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù);②年齡60~75歲;③麻醉分級(jí)Ⅰ~Ⅲ級(jí),既往未行髖關(guān)節(jié)置換術(shù);④首次診斷和治療,病例資料齊全及完整者,并擁有正常溝通和交流能力;⑤患者及其家屬知情同意此方案,并簽署知情同意書。

        排除標(biāo)準(zhǔn):①合并慢性肝病等肝功能異常疾病者;②合并凝血功能障礙、出血性疾病或自身免疫疾病者;③合并患有惡性腫瘤者;④合并患有糖尿病周圍神經(jīng)病變、結(jié)締組織疾病及感染性疾病者;⑤不配合治療和基線資料采集者。

        隨機(jī)將患者分成對(duì)照組(n=72)和研究組(n=73)。對(duì)照組行FICB法,研究組行QLB法。研究組男性45例,女性28例;年齡63~77歲,平均年齡70.34歲(標(biāo)準(zhǔn)差3.41歲);糖尿病9例,高血壓15例,高血脂13例;ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)39例,Ⅱ級(jí)17例,Ⅲ級(jí)17例。對(duì)照組男性40例,女性32例;年齡63~77歲,平均年齡69.99歲(標(biāo)準(zhǔn)差3.55歲歲);糖尿病11例,高血壓11例,高血脂10例;ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)42例,Ⅱ級(jí)14例,Ⅲ級(jí)16例。

        兩組患者年齡、性別、ASA分級(jí)、糖尿病、高血壓和高血脂比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t/χ2=0.546、0.457、0.809、0.654、0.366、0.473,P>0.05)。

        1.2 方法

        1.2.1 麻醉方法

        入手術(shù)室后建立靜脈通道,常規(guī)檢測(cè)血壓、脈搏、心電圖和血氧等,消毒鋪巾后分別行FICB或QLB。

        研究組使用丹麥BK Pro Focus 2202超聲儀,低頻率2.5~6.0 MHz。引導(dǎo)QLB法,入路為后方,注射區(qū)域?yàn)檠蠹『脱郊¢g隙,注射藥物為0.25%鹽酸羅哌卡因注射液,30 mL。在穿刺區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾,應(yīng)用無(wú)菌袋覆蓋超聲探頭,超聲探頭向后平移,辨別腹內(nèi)外斜肌、腹橫肌后,尋找豎脊肌等,從后方入路穿刺,穿過豎脊肌,同時(shí)避開橫突部位,針尖位于腰方肌和腰大肌間。

        對(duì)照組患者行垂直入路FICB法,應(yīng)用同一臺(tái)超聲儀,高頻線探頭,頻率為8~13 MHz。探頭在腹股溝上尋找股動(dòng)脈,辨別髂肌、股神經(jīng)和腹內(nèi)斜肌等結(jié)構(gòu),穿刺經(jīng)過髂筋膜,注射藥物為0.25%鹽酸羅哌卡因注射液,30 mL。穿刺時(shí)避免重要臟器,減小局部麻醉藥物中毒。

        在FICB或QLB后,兩組患者均行全身麻醉,并行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)至手術(shù)完成。

        1.2.2 觀察指標(biāo)

        1.2.2.1手術(shù)情況 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、神經(jīng)阻滯操作時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)中舒芬太尼用量、術(shù)中出血量、術(shù)中尿量、輸液量、48 h病人自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia,PCA)按壓次數(shù)及麻醉后監(jiān)測(cè)治療病房(post anesthesia care unit,PACU)停留時(shí)間等。

        1.2.2.2麻醉效果 于治療后,應(yīng)用麻醉分級(jí)評(píng)估兩組患者麻醉效果[8]。優(yōu):鎮(zhèn)痛效果良好,手術(shù)操作滿意。良:患者感覺輕度牽拉,能滿足手術(shù)要求。可:患者感覺中度牽拉,需給予鎮(zhèn)痛藥物,方可完成手術(shù)。差:患者感覺重度牽拉,鎮(zhèn)痛效果不佳,無(wú)法進(jìn)行手術(shù)。

        1.2.2.3疼痛評(píng)分 分別于術(shù)后12 h和術(shù)后24 h作視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)[9]評(píng)估兩組患者疼痛評(píng)分。標(biāo)準(zhǔn):0~1分為無(wú)疼痛癥狀;2~4分為輕度疼痛,不影響正?;顒?dòng);5~7分為中度疼痛,發(fā)作時(shí)影響正?;顒?dòng);8~10分為重度疼痛,發(fā)作時(shí)必須臥床。分值為10分,分值越低,鎮(zhèn)痛效果越佳。

        1.2.2.4 認(rèn)知功能 分別于術(shù)前、術(shù)后12 h和術(shù)后24 h評(píng)估兩組患者認(rèn)知功能,采用簡(jiǎn)易精神狀況檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)[10]評(píng)估認(rèn)知功能,包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、語(yǔ)言能力及回憶力等維度,滿分30分,分值越高,患者認(rèn)知功能越強(qiáng),<26分提示為術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)[11],記錄兩組患者術(shù)后24 h POCD發(fā)生率。

        1.2.2.5 并發(fā)癥 記錄治療期間發(fā)生的腎臟穿刺損傷、穿刺部位出血、局部麻醉藥物中毒、神經(jīng)損傷、惡心嘔吐等并發(fā)癥。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間行t檢驗(yàn),不同時(shí)間點(diǎn)行重復(fù)方差分析;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 手術(shù)情況

        兩組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、神經(jīng)阻滯操作時(shí)間、拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中尿量和輸液量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組患者術(shù)中舒芬太尼用量和48 h PCA按壓次數(shù)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

        表1 兩組患者手術(shù)情況比較Tab.1 Comparison of operation situation between 2 groups

        續(xù)表1Continuted Tab.1

        2.2 麻醉效果

        研究組優(yōu)28例,良38例,可7例,差0例,優(yōu)良率90.41 %(60/73);對(duì)照組優(yōu)22例,良34例,可15例,差1例,優(yōu)良率77.78%(56/72)。研究組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(χ2=4.335,P=0.037)。

        2.3 疼痛評(píng)分

        研究組患者術(shù)后12 h和24 h疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05);術(shù)后24 h兩組患者疼痛評(píng)分明顯低于術(shù)后12 h(P<0.05)。不同時(shí)間點(diǎn)行重復(fù)方差分析結(jié)果,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(組間:F=19.921,P=0.000。不同時(shí)間點(diǎn):F=32.001,P=0.000。組間不同時(shí)間點(diǎn):F=24.183,P=0.000)。見表2。

        表2 兩組患者疼痛評(píng)分比較Tab.2 Comparison of pain scores between 2 groups

        2.4 認(rèn)知功能

        兩組患者術(shù)前、術(shù)后12 h和術(shù)后24 h認(rèn)知功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后12 h和24 h認(rèn)知功能評(píng)分明顯低于術(shù)前,且術(shù)后12 h認(rèn)知功能評(píng)分明顯低于術(shù)后24 h(P<0.05),不同時(shí)間點(diǎn)行重復(fù)方差分析結(jié)果(組間:F=30.221,P=0.000。不同時(shí)間 點(diǎn):F=39.023,P=0.000。組 間 不 同 時(shí) 間 點(diǎn):F=35.677,P=0.000)。見表3。

        表3 兩組患者認(rèn)知功能比較Tab.3 Comparison of cognitive function between 2 groups

        研究組患者術(shù)后POCD發(fā)生率為1.37%(1/73),低于對(duì)照組[6.94%(5/72)],但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.840,P>0.05)。

        2.5 并發(fā)癥

        兩組患者未出現(xiàn)腎臟穿刺損傷、穿刺部位出血、局部麻醉藥物中毒等并發(fā)癥,而研究組和對(duì)照組患者均出現(xiàn)神經(jīng)損傷,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2.74%(2/73)vs 5.56%(4/72)。χ2=0.725,P=0.395];研究組患者惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對(duì)照組[6.85%(5/73)vs 30.56%(22/72)。χ2=13.443,P<0.001]。

        3 討論

        有研究發(fā)現(xiàn)[12],麻醉的氣管插管、拔管和手術(shù)創(chuàng)傷均誘發(fā)的血管應(yīng)激反應(yīng),是體循環(huán)紊亂的主要因素,同時(shí)是圍術(shù)期發(fā)生血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年患者因合并高血壓、冠心病和糖尿病等多類型基礎(chǔ)疾病,其免疫機(jī)能低下,而圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)可進(jìn)一步抑制和降低患者免疫功能,極易誘發(fā)感染、傷口愈合慢及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)延遲等并發(fā)癥,因而選擇適宜的麻醉方法和科學(xué)的鎮(zhèn)痛管理,減輕應(yīng)激反應(yīng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響,對(duì)改善患者術(shù)后生存質(zhì)量具有重要臨床價(jià)值[13,14]。髂筋膜間隙是機(jī)體復(fù)雜的腔隙結(jié)構(gòu),與髂筋膜、骨盆和髂肌密切相關(guān),與股、股外側(cè)、閉孔和生殖股神經(jīng)等腰叢分支神經(jīng)相連,若行FICB法,可阻滯腰叢分支神經(jīng),對(duì)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等手術(shù)的局部麻醉具有重要促進(jìn)作用[15]。腰方肌是背部肌肉,可通過腱膜纖維附著肋骨下緣,依托肌腱附著在橫突尖,同時(shí)依附于髂嵴前沿和髂腰韌帶,主要在脊柱側(cè)屈、腰椎脊柱伸展等方面發(fā)揮結(jié)構(gòu)作用[16]。Aoyama Y等[17]證實(shí),QLB可阻滯髂腹股溝神經(jīng)和下神經(jīng),在結(jié)直腸、髖關(guān)節(jié)置換等手術(shù)中發(fā)揮重要鎮(zhèn)痛作用。因此,研究超聲引導(dǎo)下FICB和QLB對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉效果、鎮(zhèn)痛及術(shù)后認(rèn)知功能的影響,可為臨床選擇適宜麻醉和鎮(zhèn)痛方式提供依據(jù)。

        筆者研究表明,QLB法麻醉在鎮(zhèn)痛和麻醉效果方面優(yōu)于FICB法,但在術(shù)后認(rèn)知功能方面未見明顯差異。既往研究認(rèn)為[18],超聲引導(dǎo)下的FICB麻醉法可有效舒緩髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛,但髖關(guān)節(jié)涉及多元神經(jīng),其中髂腹股溝和髂腹下神經(jīng)可支配髂脊、髖關(guān)節(jié)囊等感覺,但髂筋膜神經(jīng)阻滯僅可作用于股神經(jīng)和股外側(cè)部分神經(jīng),鎮(zhèn)痛效果不佳。QLB法阻滯作用機(jī)制復(fù)雜,其主要通過局部麻醉藥物擴(kuò)散在胸腰筋膜間,在腰段,可阻滯股神經(jīng)、閉合神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng);在胸段,可阻滯髂腹股溝神經(jīng)[19]。此外,因其鎮(zhèn)痛效果好,其服用舒芬太尼用量少,因而研究組患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組;耿昊等[20]研究表明,超聲引導(dǎo)下QLB應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)可有效控制疼痛程度,間接證明筆者研究的合理性。

        綜上所述,與FICB方式相比,超聲引導(dǎo)下QLB法應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù),可有效提高麻醉效果,增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果,但在術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)分方面二者無(wú)差異,值得臨床進(jìn)一步研究并推廣。

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