孟 華，劉文娜，葉麗娜，李 欣

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死及股骨頸骨折等疾病的首選治療方式，其以糾正骨折端畸形、舒緩關(guān)節(jié)疼痛和改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能等為主要目的，并應(yīng)用人工髖關(guān)節(jié)替代病變的髖關(guān)節(jié)，改善患者生存質(zhì)量[1，2]。研究發(fā)現(xiàn)[3，4]，麻醉是應(yīng)用藥物等方法使患者局部或整體失去痛覺以順利完成手術(shù)，而麻醉效果是手術(shù)質(zhì)量和患者生命體征維持的基礎(chǔ)。麻醉和手術(shù)均可促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，并造成血流動(dòng)力學(xué)紊亂，同時(shí)血流動(dòng)力學(xué)紊亂可增加麻醉的危險(xiǎn)度，甚至誘發(fā)心搏驟停等不良事件[5]。Oonishi H等[1]證實(shí)，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后極易疼痛，延誤康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間而出現(xiàn)組織痙攣、粘連等現(xiàn)象，因而選擇鎮(zhèn)痛效果好、并發(fā)癥少的鎮(zhèn)痛或麻醉方式是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)在降低圍術(shù)期并發(fā)癥和病死率方面存在顯著優(yōu)勢(shì)，且髂筋膜間隙阻滯（fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB）與腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）等神經(jīng)阻滯技術(shù)均對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響較小，且二者均應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，但臨床療效和鎮(zhèn)痛效果的優(yōu)劣尚未明確[6，7]。因此，筆者選擇145例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，從麻醉效果、鎮(zhèn)痛及認(rèn)知功能等方面綜合比較FICB和QLB鎮(zhèn)痛或麻醉方式，旨在為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年10月至2020年12月在華北醫(yī)療健康集團(tuán)邢臺(tái)總醫(yī)院骨科收治的145例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，其中男性85例，女性60例；年齡64～77歲，平均年齡70.25歲（標(biāo)準(zhǔn)差3.18歲）；糖尿病20例，高血壓26例，高血脂23例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）體格狀態(tài)分級(jí)系統(tǒng)分級(jí)Ⅰ級(jí)81例，Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)33例。醫(yī)院倫理委員會(huì)知情同意此次研究。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合手術(shù)指征，行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②年齡60～75歲；③麻醉分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，既往未行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；④首次診斷和治療，病例資料齊全及完整者，并擁有正常溝通和交流能力；⑤患者及其家屬知情同意此方案，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性肝病等肝功能異常疾病者；②合并凝血功能障礙、出血性疾病或自身免疫疾病者；③合并患有惡性腫瘤者；④合并患有糖尿病周圍神經(jīng)病變、結(jié)締組織疾病及感染性疾病者；⑤不配合治療和基線資料采集者。

隨機(jī)將患者分成對(duì)照組（n=72）和研究組（n=73）。對(duì)照組行FICB法，研究組行QLB法。研究組男性45例，女性28例；年齡63～77歲，平均年齡70.34歲（標(biāo)準(zhǔn)差3.41歲）；糖尿病9例，高血壓15例，高血脂13例；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)39例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)17例。對(duì)照組男性40例，女性32例；年齡63～77歲，平均年齡69.99歲（標(biāo)準(zhǔn)差3.55歲歲）；糖尿病11例，高血壓11例，高血脂10例；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)42例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)16例。

兩組患者年齡、性別、ASA分級(jí)、糖尿病、高血壓和高血脂比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t/χ2=0.546、0.457、0.809、0.654、0.366、0.473，P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

入手術(shù)室后建立靜脈通道，常規(guī)檢測(cè)血壓、脈搏、心電圖和血氧等，消毒鋪巾后分別行FICB或QLB。

研究組使用丹麥BK Pro Focus 2202超聲儀，低頻率2.5～6.0 MHz。引導(dǎo)QLB法，入路為后方，注射區(qū)域?yàn)檠蠹『脱郊￠g隙，注射藥物為0.25%鹽酸羅哌卡因注射液，30 mL。在穿刺區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，應(yīng)用無(wú)菌袋覆蓋超聲探頭，超聲探頭向后平移，辨別腹內(nèi)外斜肌、腹橫肌后，尋找豎脊肌等，從后方入路穿刺，穿過豎脊肌，同時(shí)避開橫突部位，針尖位于腰方肌和腰大肌間。

對(duì)照組患者行垂直入路FICB法，應(yīng)用同一臺(tái)超聲儀，高頻線探頭，頻率為8～13 MHz。探頭在腹股溝上尋找股動(dòng)脈，辨別髂肌、股神經(jīng)和腹內(nèi)斜肌等結(jié)構(gòu)，穿刺經(jīng)過髂筋膜，注射藥物為0.25%鹽酸羅哌卡因注射液，30 mL。穿刺時(shí)避免重要臟器，減小局部麻醉藥物中毒。

在FICB或QLB后，兩組患者均行全身麻醉，并行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)至手術(shù)完成。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1手術(shù)情況 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、神經(jīng)阻滯操作時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)中舒芬太尼用量、術(shù)中出血量、術(shù)中尿量、輸液量、48 h病人自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）按壓次數(shù)及麻醉后監(jiān)測(cè)治療病房（post anesthesia care unit，PACU）停留時(shí)間等。

1.2.2.2麻醉效果 于治療后，應(yīng)用麻醉分級(jí)評(píng)估兩組患者麻醉效果[8]。優(yōu)：鎮(zhèn)痛效果良好，手術(shù)操作滿意。良：患者感覺輕度牽拉，能滿足手術(shù)要求。可：患者感覺中度牽拉，需給予鎮(zhèn)痛藥物，方可完成手術(shù)。差：患者感覺重度牽拉，鎮(zhèn)痛效果不佳，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)。

1.2.2.3疼痛評(píng)分 分別于術(shù)后12 h和術(shù)后24 h作視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）[9]評(píng)估兩組患者疼痛評(píng)分。標(biāo)準(zhǔn)：0～1分為無(wú)疼痛癥狀；2～4分為輕度疼痛，不影響正?；顒?dòng)；5～7分為中度疼痛，發(fā)作時(shí)影響正?；顒?dòng)；8～10分為重度疼痛，發(fā)作時(shí)必須臥床。分值為10分，分值越低，鎮(zhèn)痛效果越佳。

1.2.2.4 認(rèn)知功能 分別于術(shù)前、術(shù)后12 h和術(shù)后24 h評(píng)估兩組患者認(rèn)知功能，采用簡(jiǎn)易精神狀況檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）[10]評(píng)估認(rèn)知功能，包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、語(yǔ)言能力及回憶力等維度，滿分30分，分值越高，患者認(rèn)知功能越強(qiáng)，＜26分提示為術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）[11]，記錄兩組患者術(shù)后24 h POCD發(fā)生率。

1.2.2.5 并發(fā)癥 記錄治療期間發(fā)生的腎臟穿刺損傷、穿刺部位出血、局部麻醉藥物中毒、神經(jīng)損傷、惡心嘔吐等并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間行t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)行重復(fù)方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

兩組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、神經(jīng)阻滯操作時(shí)間、拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中尿量和輸液量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組患者術(shù)中舒芬太尼用量和48 h PCA按壓次數(shù)明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較Tab.1 Comparison of operation situation between 2 groups

續(xù)表1Continuted Tab.1

2.2 麻醉效果

研究組優(yōu)28例，良38例，可7例，差0例，優(yōu)良率90.41 %（60/73）；對(duì)照組優(yōu)22例，良34例，可15例，差1例，優(yōu)良率77.78%（56/72）。研究組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（χ2=4.335，P=0.037）。

2.3 疼痛評(píng)分

研究組患者術(shù)后12 h和24 h疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后24 h兩組患者疼痛評(píng)分明顯低于術(shù)后12 h（P＜0.05）。不同時(shí)間點(diǎn)行重復(fù)方差分析結(jié)果，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（組間：F=19.921，P=0.000。不同時(shí)間點(diǎn)：F=32.001，P=0.000。組間不同時(shí)間點(diǎn)：F=24.183，P=0.000）。見表2。

表2 兩組患者疼痛評(píng)分比較Tab.2 Comparison of pain scores between 2 groups

2.4 認(rèn)知功能

兩組患者術(shù)前、術(shù)后12 h和術(shù)后24 h認(rèn)知功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12 h和24 h認(rèn)知功能評(píng)分明顯低于術(shù)前，且術(shù)后12 h認(rèn)知功能評(píng)分明顯低于術(shù)后24 h（P＜0.05），不同時(shí)間點(diǎn)行重復(fù)方差分析結(jié)果（組間：F=30.221，P=0.000。不同時(shí)間 點(diǎn)：F=39.023，P=0.000。組 間 不 同 時(shí) 間 點(diǎn)：F=35.677，P=0.000）。見表3。

表3 兩組患者認(rèn)知功能比較Tab.3 Comparison of cognitive function between 2 groups

研究組患者術(shù)后POCD發(fā)生率為1.37%（1/73），低于對(duì)照組[6.94%（5/72）]，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.840，P＞0.05）。

2.5 并發(fā)癥

兩組患者未出現(xiàn)腎臟穿刺損傷、穿刺部位出血、局部麻醉藥物中毒等并發(fā)癥，而研究組和對(duì)照組患者均出現(xiàn)神經(jīng)損傷，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2.74%（2/73）vs 5.56%（4/72）。χ2=0.725，P=0.395]；研究組患者惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對(duì)照組[6.85%（5/73）vs 30.56%（22/72）。χ2=13.443，P＜0.001]。

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)[12]，麻醉的氣管插管、拔管和手術(shù)創(chuàng)傷均誘發(fā)的血管應(yīng)激反應(yīng)，是體循環(huán)紊亂的主要因素，同時(shí)是圍術(shù)期發(fā)生血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年患者因合并高血壓、冠心病和糖尿病等多類型基礎(chǔ)疾病，其免疫機(jī)能低下，而圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)可進(jìn)一步抑制和降低患者免疫功能，極易誘發(fā)感染、傷口愈合慢及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)延遲等并發(fā)癥，因而選擇適宜的麻醉方法和科學(xué)的鎮(zhèn)痛管理，減輕應(yīng)激反應(yīng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響，對(duì)改善患者術(shù)后生存質(zhì)量具有重要臨床價(jià)值[13，14]。髂筋膜間隙是機(jī)體復(fù)雜的腔隙結(jié)構(gòu)，與髂筋膜、骨盆和髂肌密切相關(guān)，與股、股外側(cè)、閉孔和生殖股神經(jīng)等腰叢分支神經(jīng)相連，若行FICB法，可阻滯腰叢分支神經(jīng)，對(duì)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等手術(shù)的局部麻醉具有重要促進(jìn)作用[15]。腰方肌是背部肌肉，可通過腱膜纖維附著肋骨下緣，依托肌腱附著在橫突尖，同時(shí)依附于髂嵴前沿和髂腰韌帶，主要在脊柱側(cè)屈、腰椎脊柱伸展等方面發(fā)揮結(jié)構(gòu)作用[16]。Aoyama Y等[17]證實(shí)，QLB可阻滯髂腹股溝神經(jīng)和下神經(jīng)，在結(jié)直腸、髖關(guān)節(jié)置換等手術(shù)中發(fā)揮重要鎮(zhèn)痛作用。因此，研究超聲引導(dǎo)下FICB和QLB對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉效果、鎮(zhèn)痛及術(shù)后認(rèn)知功能的影響，可為臨床選擇適宜麻醉和鎮(zhèn)痛方式提供依據(jù)。

筆者研究表明，QLB法麻醉在鎮(zhèn)痛和麻醉效果方面優(yōu)于FICB法，但在術(shù)后認(rèn)知功能方面未見明顯差異。既往研究認(rèn)為[18]，超聲引導(dǎo)下的FICB麻醉法可有效舒緩髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛，但髖關(guān)節(jié)涉及多元神經(jīng)，其中髂腹股溝和髂腹下神經(jīng)可支配髂脊、髖關(guān)節(jié)囊等感覺，但髂筋膜神經(jīng)阻滯僅可作用于股神經(jīng)和股外側(cè)部分神經(jīng)，鎮(zhèn)痛效果不佳。QLB法阻滯作用機(jī)制復(fù)雜，其主要通過局部麻醉藥物擴(kuò)散在胸腰筋膜間，在腰段，可阻滯股神經(jīng)、閉合神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)；在胸段，可阻滯髂腹股溝神經(jīng)[19]。此外，因其鎮(zhèn)痛效果好，其服用舒芬太尼用量少，因而研究組患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組；耿昊等[20]研究表明，超聲引導(dǎo)下QLB應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)可有效控制疼痛程度，間接證明筆者研究的合理性。

綜上所述，與FICB方式相比，超聲引導(dǎo)下QLB法應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可有效提高麻醉效果，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，但在術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)分方面二者無(wú)差異，值得臨床進(jìn)一步研究并推廣。