黃祝蘭，徐金毛，李曉云，陳金鳳

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)[1]，當(dāng)脊髓圓錐發(fā)生異常時(shí)極易導(dǎo)致脊髓末端血液循環(huán)障礙，從而影響人體的下肢運(yùn)動(dòng)感覺，甚至引發(fā)排尿或排便障礙，而這一系列癥狀表現(xiàn)被稱為脊髓拴系綜合征 （tethered cord syndrome，TCS）。近年來，隨著超聲檢查技術(shù)的日新月異，該項(xiàng)檢查在TCS診斷中的整體效能有明顯提升，但在產(chǎn)前檢查的環(huán)節(jié)中，雖然多種超聲定位基礎(chǔ)可用于妊娠期胎兒的脊髓圓錐末端（conus medullaris terminus，CMT）[2]位置判定，但整體診斷效能并不理想；而其中被臨床醫(yī)生廣泛應(yīng)用的腰骶角椎體定位法（location of lumbosacral angular vertebra method，LSaLM）雖然具備較高的診斷效能，但該方式對(duì)胎兒的體位要求較高，在臨床實(shí)際操作過程中需要耗費(fèi)大量的時(shí)間等待胎兒的體位可以處于最佳的成像位置[3]?；谏鲜鲆蛩?，筆者選擇103例接受產(chǎn)前超聲檢查的單胎妊娠孕婦進(jìn)行研究，均給予超聲脊柱尾側(cè)椎體計(jì)數(shù)法（caudal vertebral counting method，CVCM）和LSaLM進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)比兩種方式的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年3月至2021年3月在深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院接受產(chǎn)前超聲檢查的孕婦103例，年齡21～38歲，平均年齡30.85歲（標(biāo)準(zhǔn)差2.41歲）；孕周22～37周，平均孕周30.27周（標(biāo)準(zhǔn)差2.14周）；均為單胎妊娠胎兒。該研究的開展已獲得孕婦及其家屬的知情同意，已簽署相關(guān)知情文書，并由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期間各項(xiàng)指標(biāo)檢查均在正常范圍內(nèi)，無妊娠期并發(fā)癥或器質(zhì)性病變；②孕婦既往生理期規(guī)律正常，末次生理期時(shí)間準(zhǔn)確；③胎兒生長(zhǎng)徑線校正后的孕周與臨床末次月經(jīng)推算的時(shí)間差異不足1周；④胎兒體質(zhì)量指數(shù)的預(yù)估值在2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差內(nèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)產(chǎn)前超聲檢查胎兒疑似存在畸形；②孕婦既往臨床資料和產(chǎn)檢資料不完整；③孕婦自身患有慢性疾病或合并妊娠期并發(fā)癥，如糖尿病、妊娠期高血壓或肝內(nèi)膽汁淤積癥等；④胎兒未在該院出生或出生時(shí)存在明顯異常。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢測(cè)和圖像采集

采用美國(guó)GE Voluson E8超聲診斷儀，探頭頻率1～5 MHz，4～8 MHz。常規(guī)檢查胎兒的全身結(jié)構(gòu)，測(cè)量其雙頂徑、頭圍、腹圍和股骨長(zhǎng)，檢查胎兒的脊柱，采用二維超聲探頭直接從枕骨大孔開始向胎兒骶尾部進(jìn)行連續(xù)檢查，觀察呈圓柱狀其無回聲的脊髓。觀察呈強(qiáng)回聲的椎體固化中心內(nèi)的每一節(jié)段的形態(tài)、大小和排列，排除是否存在脊髓或脊柱畸形現(xiàn)象，先對(duì)脊柱進(jìn)行橫切掃描，再旋轉(zhuǎn)側(cè)動(dòng)探頭，對(duì)其進(jìn)行冠狀掃描，得到圖像后再次旋轉(zhuǎn)探頭對(duì)脊柱的矢狀面進(jìn)行掃描確保探頭聲束與脊柱垂直，并在腰骶尾部獲取正中矢狀切面聲像圖，放大并保存圖像。

1.2.2 圖像分析

由2位高年資醫(yī)師通過雙盲法對(duì)所有患者圖像進(jìn)行分析，當(dāng)有異議時(shí)通過討論分析最終確定結(jié)果，其中胎兒LSaLM和CVCM具體步驟如下。

LSaLM：①參考Coley BD等[4]提出的判斷方式對(duì)椎體位置進(jìn)行定位，并且以角的尾側(cè)為S1，角的頭側(cè)為L(zhǎng)5獲取腰骶關(guān)節(jié)定位椎體，按照順序分別記作L1、L2、L3、L4、L5和S1，其中L1～L5表示第1腰椎至第5腰椎，S1表示第1骶椎（圖1左圖）；②為方便統(tǒng)計(jì)，以S1為中心記為0點(diǎn)，將L1～L5對(duì)應(yīng)記為5、4、3、2、1，T12記為6，將相鄰的椎體骨化中心中點(diǎn)之間的連線又分為4等分，每等分均記為0.25，記錄每例患者超聲圖像上可顯示的骶椎椎體骨化中心數(shù)。

CVCM：在脊椎腰骶尾部正中矢狀切面圖像上，由最后一個(gè)椎體骨化中心向頭側(cè)計(jì)數(shù)，直至CMT所在位置，1～10分別表示第1個(gè)椎體至第10個(gè)椎體骨化中心（圖1右圖），將相鄰椎體骨化中心中點(diǎn)之間的連線分為4等分，每等分均為0.25，記錄每例患者情況。

圖1 LSaLM（左圖）和CVCM（右圖）超聲圖像Fig.1 Ultrasound images by LSaLM(left)and CVCM(right)

1.2.3觀察指標(biāo)

分別記錄LSaLM和CVCM檢查結(jié)果；結(jié)合患者的孕周情況，分析兩種檢查數(shù)據(jù)與患者孕周之間的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel表格建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)性資料用中位數(shù)表示，非連續(xù)資料則采用原始數(shù)據(jù)和百分比表示；對(duì)胎兒CMT位置、尾側(cè)椎體數(shù)和骶椎椎體骨化中心數(shù)進(jìn)行描述性分析，采用Pearson相關(guān)性分析孕周、CMT位置和尾側(cè)椎體數(shù)之間的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LSaLM檢查顯示的CMT位置與例數(shù)分布

在103例胎兒中，CMT位置最低值在2.50，對(duì)應(yīng)L3～L4中點(diǎn)，占2.91%；CMT最高位置值在4.25，L1～L2中下點(diǎn)，占1.94%；CMT位置占比最高值為3.75，對(duì)應(yīng)L2～L3中上點(diǎn)，占30.10%。見表1。

表1 LSaLM檢查顯示的CMT位置與例數(shù)分布Tab.1 Locations and numbers of CMT by LSaLM method

2.2 CVCM檢查顯示的CMT尾側(cè)椎體數(shù)與例數(shù)分布

103例胎兒中尾側(cè)椎體數(shù)最少為6.50個(gè)，對(duì)應(yīng)第6個(gè)椎體～第7個(gè)椎體中點(diǎn)，占2.91%；尾側(cè)椎體數(shù)最多為9.25個(gè)，對(duì)應(yīng)第9個(gè)椎體~第10個(gè)椎體中下點(diǎn)，占1.94%；占比最高的尾側(cè)椎體數(shù)為第8個(gè)椎體～第9個(gè)椎體中上點(diǎn)（此對(duì)應(yīng)L2～L3中上點(diǎn)）占30.10%。見表2。

表2 CVCM檢查顯示的CMT尾側(cè)椎體數(shù)與例數(shù)分布Tab.2 Numbers and cases of CMT caudal vertebrae by CVCM

2.3 胎兒孕周與其脊髓圓錐末端相關(guān)性分析

22～37孕周胎兒CMT位置和尾側(cè)椎體均值均伴隨孕周增加而上升，其中胎兒孕周的大小與CMT位置之間呈正相關(guān)性（r=0.975，P=0.001）；孕周大小與尾側(cè)椎體數(shù)之間同樣呈正相關(guān)性（r=0.987，P=0.001），并且CMT位置與尾側(cè)椎體數(shù)之間也同樣呈正相關(guān)性（r=0.980，P=0.001）。見表3、圖2～3。

表3 胎兒孕周與其CMT相關(guān)性分析Tab.3 Correlation analysis between fetal gestation and its CMT

圖2 CMT位置與孕周的關(guān)系折線圖Fig.2 Line chart of CMT position and gestational age

圖3 尾側(cè)椎體數(shù)與孕周的關(guān)系折線圖Fig.3 Line chart of caudal vertebral number and gestational age

3 討論

在脊髓末端變細(xì)呈圓錐狀的部位被稱為脊髓圓錐，主要是由神經(jīng)管尾側(cè)發(fā)育而成[5]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)[6]，在胚胎發(fā)育的前3個(gè)月，脊柱和脊髓長(zhǎng)度基本相等，但在這之后因脊柱和硬脊膜的增長(zhǎng)速度明顯快于脊髓，脊髓的位置相對(duì)呈上移的現(xiàn)象，而脊髓的末端則向下延伸成為終絲，止步于尾骨的背面。然而從解剖學(xué)角度來看，在孕16周時(shí)，胎兒所有骶椎椎體和椎弓的骨化中心均已出現(xiàn)，且出現(xiàn)時(shí)間要早于影像學(xué)可以觀察到的時(shí)間[7]。目前，臨床對(duì)于胎兒脊柱發(fā)育的研究大多采用X射線、CT、MRI和超聲檢查等技術(shù)，其中超聲在評(píng)價(jià)脊柱發(fā)育情況主要依靠可視的骨化中心，且研究結(jié)果與放射影像學(xué)和解剖胚胎學(xué)的研究結(jié)果存在差異，如高頻超聲探頭在觀察16孕周胎兒脊柱時(shí)僅可顯示S1和S2的骨化中心，S3的顯出率僅有五成；直至孕21周時(shí)，S4的骨化中心才可以顯示出來，也正因如此，關(guān)于CMT的研究多針對(duì)中晚期妊娠中的胎兒[8]。借助超聲檢查判斷胎兒CMT位置的研究雖已歷經(jīng)多年，但至今尚缺乏公認(rèn)精準(zhǔn)的評(píng)價(jià)方式，常見的方式則包括椎體定位法和測(cè)距法，其中測(cè)距法雖然不用對(duì)椎體進(jìn)行具體定位，促使CMT位置量化，但在實(shí)際操作過程中仍會(huì)因聲像切面而影響測(cè)量結(jié)果，故而迄今還未有公認(rèn)的正確距離標(biāo)準(zhǔn)參考值；相比之下，椎體定位法是以椎體作為參照，利用CMT所處的具體椎體進(jìn)行標(biāo)記，從而確定其位置，該方式雖然具有顯著的診斷效能，但卻對(duì)胎兒的體位要求較高，故而在臨床應(yīng)用時(shí)仍受到一定的制約[9]。而CVCM則可以有效規(guī)避此項(xiàng)約束[10]。

經(jīng)筆者研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)LSaLM檢查103例胎兒中CMT位置占比最高值為3.75，對(duì)應(yīng)L2～L3中上點(diǎn)，占30.10%；而經(jīng)CVCM檢查占比最高的尾側(cè)椎體數(shù)為第8個(gè)椎體～第9個(gè)椎體中上點(diǎn)，占30.10 %，與LSaLM檢查中L2～L3中上點(diǎn)位置相對(duì)應(yīng)，而分析其與LSaLM檢測(cè)和孕周之間的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，CMT位置與胎兒孕周之間呈正相關(guān)性（P＜0.05）；尾側(cè)椎體數(shù)與胎兒孕周之間也呈正相關(guān)性（P＜0.05）；而CMT位置與尾側(cè)椎體數(shù)之間也呈正相關(guān)性（P＜0.05）。由此可見，CVCM檢測(cè)在判斷CMT位置是否正常方面具有較高的可行性。究其原因可以發(fā)現(xiàn)，CVCM檢測(cè)直接在脊柱腰骶尾部的正中矢狀切面上從最后1個(gè)椎體骨化中心向頭側(cè)進(jìn)行計(jì)數(shù)，直至確認(rèn)其所在位置即可，該方式與LSaLM檢測(cè)相比雖然在定位CMT具體對(duì)應(yīng)椎體位置方面略顯不足，但依舊可以從尾側(cè)椎體數(shù)判斷CMT位置是否正常，并且不需要通過提前尋找腰骶角來對(duì)椎體進(jìn)行定位，只需判斷CMT尾側(cè)椎體計(jì)數(shù)即可，從而有效避免受胎兒體位的制約，更不會(huì)因腰骶角的不明顯而影響判斷的準(zhǔn)確性，進(jìn)而有效提高臨床診斷效率，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著[11，12]。

綜上所述，LSaLM和CVCM檢測(cè)均可用于判斷胎兒CMT位置是否正常，兩者之間有著明顯的相關(guān)性，但后者相較于前者而言在操作方面更加簡(jiǎn)單快捷，對(duì)胎兒體位要求較低，臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)更加顯著。