汪向前，許華寧，馬云飛，蔡 婷，董維露，吳意赟

前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）轉(zhuǎn)移是浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌最早和最常見的轉(zhuǎn)移方式，同時(shí)也是最主要發(fā)生轉(zhuǎn)移的途徑，不僅關(guān)系臨床診療決策，而且影響療效和生存質(zhì)量[1，2]。既往研究大多圍繞SLN自身的超聲表現(xiàn)來預(yù)測(cè)，但其準(zhǔn)確度和靈敏度仍存在較大差異[3，4]。而筆者研究主要從浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌原發(fā)灶本身的超聲特征及臨床病理多參數(shù)來預(yù)測(cè)，篩選歸納更多用以預(yù)測(cè)SLN轉(zhuǎn)移的觀察指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇2018年9月至2021年1月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理診斷證實(shí)為乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的女性患者72例（72個(gè)病灶），年齡30～85歲，平均年齡52.9歲（標(biāo)準(zhǔn)差11.4歲）；病灶最大直徑0.90～5.40 cm，平均直徑2.09 cm（標(biāo)準(zhǔn)差0.97 cm）。此次研究通過南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前未行新輔助化學(xué)治療；②行癌腫根治術(shù)及同側(cè)SLN清掃術(shù)；③手術(shù)病理診斷證實(shí)為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，且為單發(fā)；④均獲得患者及其家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②已接受過治療的或已有明確病理診斷結(jié)果的乳腺病灶。

1.2方法

1.2.1 二維常規(guī)超聲檢查

采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的iU22型彩色多普勒超聲診斷儀，12-5線陣探頭，探頭頻率5～12 MHz，用以常規(guī)檢查?；颊叱Ｒ?guī)取仰臥位，雙側(cè)手臂外展，充分暴露乳腺外側(cè)部分和腋窩，放射狀和反放射狀聯(lián)合橫切、縱切掃查，掃查面積足夠大，掃查斷面有交叉，選定浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腫塊最大徑線所在切面為標(biāo)準(zhǔn)切面，且腫塊完全顯示，詳細(xì)記錄其位置、形態(tài)、最大徑、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、暈征、縱橫比、微鈣化等指標(biāo)，彩色多普勒血流分級(jí)在腫塊血液供應(yīng)最豐富切面上獲取[5]。

1.2.2 超聲造影檢查

采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的iU22型彩色多普勒超聲診斷儀，9-3線陣探頭，探頭頻率3～9 MHz，用以超聲造影。所使用超聲造影劑聲諾維為意大利博萊科公司生產(chǎn)。先選取超聲造影觀察切面，切面中應(yīng)包含部分或全部乳腺腫塊，預(yù)留足夠正常乳腺腺體組織用以對(duì)比觀察，同時(shí)需避開粗大鈣化及顯著液化部分，聚焦范圍調(diào)至最小并移至腫塊后方，調(diào)機(jī)械指數(shù)為0.07。制備并充分振蕩聲諾維混懸液，經(jīng)肘部靜脈團(tuán)注3.0 mL混懸液，尾以5.0 mL 0.9%氯化鈉溶液沖管，同時(shí)開啟錄像，記錄并保存動(dòng)態(tài)影像時(shí)間＞2 min。分析并記錄增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)缺損、造影前后病灶最大徑差值、“蟹足”征或血管扭曲征等5個(gè)超聲造影參數(shù)。

1.2.3 臨床病理檢查

記錄病灶的病理組織學(xué)分級(jí)、Ki-67指標(biāo)2個(gè)參數(shù)。

病理組織學(xué)分級(jí)參照Nottingham分級(jí)系統(tǒng)[6]，主要由形態(tài)學(xué)特征決定，包括腺管形成的程度、細(xì)胞核的多形性和核分裂計(jì)數(shù)，分別對(duì)每個(gè)參數(shù)賦分，具體評(píng)分規(guī)則：①腺管形成的程度，占腫瘤成分多數(shù)（＞75%）計(jì)1分，中等數(shù)量（10%～75%）計(jì)2分，少或無（＜10%）計(jì)3分；②細(xì)胞核的多形性，細(xì)胞核小、形態(tài)規(guī)則一致計(jì)1分，細(xì)胞核中等大小、不規(guī)則、大小不一計(jì)2分，細(xì)胞核大，形態(tài)多樣計(jì)3分；③核分裂計(jì)數(shù)取決于光學(xué)顯微鏡下視野范圍計(jì)1～3分。根據(jù)評(píng)分規(guī)則將每項(xiàng)評(píng)分相加，總分為3～5分，組織學(xué)分級(jí)為Ⅰ級(jí)；6～7分，組織學(xué)分級(jí)為Ⅱ級(jí)；8～9分，組織學(xué)分級(jí)為Ⅲ級(jí)。乳腺癌的組織學(xué)等級(jí)越高，代表其惡性程度越高，預(yù)后越差。

Ki-67的評(píng)分體系一般是基于腫瘤細(xì)胞核著色的百分比。St.Gallen早期乳腺癌國(guó)際專家達(dá)成共識(shí)，提出將14%作為Ki-67陽(yáng)性指數(shù)高低的界限值[7]。當(dāng)Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)＜14%時(shí)為低表達(dá)，≥14%為高表達(dá)。

1.2.4 病例分組

以病理診斷為檢查金標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行分組，即SLN轉(zhuǎn)移狀態(tài)分為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組。

1.2.5 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)主要有位置（非內(nèi)上象限、內(nèi)上象限）、形態(tài)（規(guī)則、不規(guī)則）、最大徑（≤1.5 cm、＞1.5 cm）、內(nèi)部結(jié)構(gòu)（囊實(shí)性、實(shí)性）、暈征（有、無）、縱橫比（＞1、≤1）、微鈣化（有、無）、彩色多普勒血流分級(jí)（0～Ⅰ級(jí)、Ⅱ～Ⅲ級(jí)）、增強(qiáng)時(shí)間（慢進(jìn)、同進(jìn)、快進(jìn)）、增強(qiáng)強(qiáng)度（低增強(qiáng)、等增強(qiáng)）、增強(qiáng)缺損（有、無）、造影前后病灶最大徑差值（＜0.75 cm、≥0.75 cm）、“蟹足”征或血管扭曲征（有、無）、病理組織學(xué)分級(jí)（Ⅰ級(jí)、Ⅱ～Ⅲ級(jí)）、Ki-67指標(biāo)（＜14%、≥14%）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。所有二維常規(guī)超聲及超聲造影指標(biāo)采用χ2檢驗(yàn)，行單因素分析，采用Logistic回歸對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)行多因素分析，獲得獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建預(yù)測(cè)SLN轉(zhuǎn)移的回歸方程，繪制受試者工作特性（receiver operating characteristic，ROC）曲線，分析其診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 分組結(jié)果

根據(jù)SLN轉(zhuǎn)移狀態(tài)分為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組26例和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組46例。

2.2 單因素分析結(jié)果

72例乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者，單因素經(jīng)過χ2檢驗(yàn)顯示選定的二維常規(guī)超聲、超聲造影和臨床病理檢查共15個(gè)參數(shù)中位置、最大徑、微鈣化、血流分級(jí)、增強(qiáng)時(shí)間、造影前后病灶最大徑差值及病理組織分級(jí)等7項(xiàng)參數(shù)與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌SLN轉(zhuǎn)移相關(guān)（P＜0.05）。見表1。

表1 浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌SLN轉(zhuǎn)移單因素分析結(jié)果Tab.1 Univariate analysis results of SLN metastasis in invasive ductal carcinoma

續(xù)表1浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌SLN轉(zhuǎn)移單因素分析結(jié)果Tab.1（Continued）Univariate analysis results of SLN metastasis in invasive ductal carcinoma

2.3 多因素Logistic回歸分析

對(duì)單因素分析認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，微鈣化、“蟹足”征或血管扭曲征、病理組織學(xué)分級(jí)、最大徑及造影前后病灶最大徑差值5個(gè)參數(shù)為SLN轉(zhuǎn)移的高危因素。見表2、圖1～3。

表2 浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌SLN轉(zhuǎn)移多因素Logistic回歸模型Tab.2 Multifactor Logistic regression model of SLN metastasis in invasive ductal carcinoma

圖1 乳腺腫塊內(nèi)微鈣化預(yù)測(cè)SLN轉(zhuǎn)移Fig.1 Images of microcalcification in breast mass predicting SLN metastasis

圖2 乳腺腫塊造影前后最大徑差值預(yù)測(cè)SLN轉(zhuǎn)移Fig.2 Images of maximum diameter difference value before and after contrast-enhanced ultrasound predicting SLN metastasis

2.4 繪制受試者工作特性曲線

繪制多參數(shù)綜合預(yù)測(cè)能力的ROC曲線，曲線下面積為0.865。ROC曲線分析顯示，多參數(shù)綜合評(píng)估乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌SLN轉(zhuǎn)移有一定的臨床參考價(jià)值。見圖4。

圖4 乳腺腫塊的多參數(shù)綜合預(yù)測(cè)模型ROC曲線Fig.4 ROC curve of multiparameter prediction model for breast mass

3 討論

腋窩淋巴轉(zhuǎn)移是浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌最早、最為常見的轉(zhuǎn)移途徑。腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)直接關(guān)系到術(shù)后生存率及生存質(zhì)量，而腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)會(huì)導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，如患側(cè)腋窩疼痛、積液，患肢水腫、活動(dòng)受限等，因此術(shù)前SLN狀態(tài)評(píng)估至關(guān)重要。超聲以其操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、無輻射、價(jià)廉等優(yōu)勢(shì)作為首先影像學(xué)評(píng)估手段，既往研究也表明超聲及其新技術(shù)對(duì)乳腺良惡性病變有較好的診斷效能[8~10]，但SLN狀態(tài)的評(píng)估可靠性還尚存爭(zhēng)議[11，12]。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腫塊本身侵襲浸潤(rùn)能力和淋巴系統(tǒng)免疫應(yīng)答是發(fā)生SLN是否轉(zhuǎn)移的決定性因素，故評(píng)估SLN轉(zhuǎn)移也應(yīng)考慮腫塊本身的超聲聲像特征。筆者通過分析腫塊本身超聲特征及聯(lián)合病理診斷來進(jìn)一步提高預(yù)測(cè)SLN轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的能力，對(duì)減少淋巴結(jié)清掃及其并發(fā)癥具有重要臨床意義。

筆者以浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腫塊本身的二維常規(guī)超聲、超聲造影的聲像特征及臨床病理診斷為研究重點(diǎn)，預(yù)測(cè)SLN的性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)腫塊本身的位置、最大徑、微鈣化、血流分級(jí)、增強(qiáng)時(shí)間、造影前后病灶最大徑差值及病理組織分級(jí)等7項(xiàng)參數(shù)與SLN轉(zhuǎn)移相關(guān)，而其中微鈣化、“蟹足”征或血管扭曲征、病理組織學(xué)分級(jí)、最大徑和造影前后病灶最大徑差值等5個(gè)參數(shù)是SLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

乳腺腫塊內(nèi)≤1 mm的強(qiáng)回聲稱為微鈣化。已有研究證實(shí)，乳腺惡性腫瘤細(xì)胞常表現(xiàn)為退行性改變，腫瘤因生長(zhǎng)過快，生長(zhǎng)所需能量不能得到充分供給，繼而腫瘤細(xì)胞發(fā)生缺血、缺氧，導(dǎo)致細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良，并壞死、凋亡，結(jié)局產(chǎn)物發(fā)生堆積，因此形成微鈣化[13]。Cox RF等[14]認(rèn)為乳腺腫瘤細(xì)胞自身在某些特定條件下可轉(zhuǎn)化為具有間質(zhì)成分的成骨細(xì)胞特性表型細(xì)胞，以此促進(jìn)微鈣化形成[15]。乳腺腫塊內(nèi)的鈣化成分主要包含羥基磷灰石和草酸鈣，且認(rèn)為前者與乳腺惡性腫塊有相關(guān)性。楊麗等[16]認(rèn)為微鈣化多見于年齡大、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）過表達(dá)的患者中，對(duì)于伴有沿導(dǎo)管分布的微鈣化的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者SLN轉(zhuǎn)移可能性更大。筆者試驗(yàn)數(shù)據(jù)中，超聲未發(fā)現(xiàn)微鈣化的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者中有9.68%SLN發(fā)生轉(zhuǎn)移，而發(fā)現(xiàn)有微鈣化的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者SLN出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的占56.10%。單因素分析結(jié)果示，根據(jù)有無微鈣化分組其SLN發(fā)生轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)多因素分析顯示乳腺腫塊內(nèi)出現(xiàn)微鈣化是浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者發(fā)生SLN轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素（OR=30.745，P＜0.05），存在微鈣化最終進(jìn)入Logistic回歸預(yù)測(cè)模型。這表明微鈣化是判斷浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者SLN轉(zhuǎn)移的一項(xiàng)具有重要參考意義的指標(biāo)。分析原因可能與腫瘤細(xì)胞壞死后產(chǎn)生礦物質(zhì)化及腫瘤細(xì)胞上皮細(xì)胞物質(zhì)代謝紊亂相關(guān)，微鈣化在一定程度上能夠反映出乳腺組織受侵襲的嚴(yán)重程度。

乳腺腫塊超聲造影增強(qiáng)模式中的“蟹足”征或血管扭曲征是公認(rèn)的乳腺癌典型的超聲造影增強(qiáng)模式之一。在筆者研究中，共有46例出現(xiàn)該超聲造影征象，占總病例數(shù)的63.89%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中有23例出現(xiàn)“蟹足”征或血管扭曲征，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中23例無該征象，其靈敏度及陰性預(yù)測(cè)值均為88.46%。說明其對(duì)SLN轉(zhuǎn)移具有很好的預(yù)測(cè)作用，成為腋窩SLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與Osanai T等[17]和羅麗芳等[18]研究結(jié)果較為一致。

乳腺惡性腫塊本身的大小在一定程度上也能反映病變的侵襲能力。腫塊本身越大，其侵襲能力越強(qiáng)，周邊正常腺體被累及的范圍越廣，癌細(xì)胞接觸淋巴管和沿著淋巴管擴(kuò)散的機(jī)會(huì)就大大增加，從而導(dǎo)致SLN轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加。在筆者研究中，單因素分析結(jié)果顯示腫塊本身最大徑＞1.5 cm的SLN轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率明顯高于最大徑≤1.5 cm，且二者之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Aitken E等[19]研究報(bào)道一致。然而與既往研究不同的是，筆者研究在原發(fā)腫塊大小的基礎(chǔ)上分析了超聲造影前后病灶最大徑差值與SLN轉(zhuǎn)移之間的相關(guān)性。經(jīng)單因素和多因素分析，超聲造影前后病灶最大徑差值＞0.75 cm為SLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。超聲造影后腫塊范圍擴(kuò)大程度越大，表明腫瘤細(xì)胞向腫塊邊緣包括正常腺體、脂肪結(jié)締組織等過渡浸潤(rùn)擴(kuò)散的能力就越大，在一定意義上，差值可反映乳腺惡性腫瘤的浸潤(rùn)能力，同時(shí)表明超聲造影較二維常規(guī)超聲更能體現(xiàn)腫瘤實(shí)際大小[20]。因此，在既往超聲評(píng)估指標(biāo)的基礎(chǔ)上，差值作為一項(xiàng)新的評(píng)估指標(biāo)被納入到多參數(shù)評(píng)估中，能夠?yàn)镾LN轉(zhuǎn)移提供新的評(píng)估思路。

病理組織學(xué)分級(jí)代表著腫瘤細(xì)胞分化程度，分級(jí)越高，其分化程度越低，侵襲浸潤(rùn)能力越強(qiáng)，淋巴系統(tǒng)更易受侵，進(jìn)而更容易發(fā)生SLN轉(zhuǎn)移。筆者研究也證實(shí)了這一規(guī)律，病理組織學(xué)分級(jí)是SLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，SLN轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率在組織學(xué)Ⅱ～Ⅲ級(jí)者中高于Ⅰ級(jí)，與羅海愉等[21]研究結(jié)果一致。

筆者研究具有一定的局限性，首先研究的樣本量仍較少，其次評(píng)估參數(shù)中未納入其他超聲新技術(shù)指標(biāo)及腋窩淋巴結(jié)自身的超聲特征。在今后的工作中，將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，更深入的研究能反映乳腺腫塊硬度信息的彈性成像、能獲取冠狀面反映乳腺腫塊邊緣特征如匯聚征的乳腺自動(dòng)全容積成像技術(shù)和腋窩淋巴結(jié)自身特征等多參數(shù)對(duì)SLN轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)作用。

微鈣化、“蟹足”征或血管扭曲征、病理組織學(xué)分級(jí)、最大直徑及造影前后病灶最大徑差值等獨(dú)立危險(xiǎn)因素所構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型ROC曲線下面積為0.865。說明結(jié)合浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的臨床病理特征、腫塊本身的二維常規(guī)超聲及超聲造影特征所構(gòu)建的回歸模型能夠很好地預(yù)測(cè)SLN轉(zhuǎn)移，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。