曹云霞， 袁蘭， 張佩玲

隨著剖宮產(chǎn)和早產(chǎn)兒的不斷增多，越來(lái)越多的母嬰分離產(chǎn)婦無(wú)法及時(shí)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)[1]。由于產(chǎn)后住院時(shí)間通常較短，獲得專業(yè)康復(fù)護(hù)理的支持力度較弱，產(chǎn)婦無(wú)法進(jìn)行科學(xué)的母乳喂養(yǎng)，對(duì)產(chǎn)婦康復(fù)和新生兒正常身心發(fā)育均不利。產(chǎn)婦出院后居家更加不能及時(shí)有效獲得專業(yè)護(hù)理服務(wù)，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”作為一種新型的護(hù)理管理模式應(yīng)運(yùn)而生[2]。它是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，以“線上申請(qǐng)、線下服務(wù)”的模式，主要借助電話、短信、QQ、微信等為出院患者或者罹患疾病行動(dòng)不便的特殊人群提供的護(hù)理服務(wù)，即居家護(hù)理服務(wù)，但缺乏強(qiáng)有力的平臺(tái)監(jiān)管，不能有效解決慢性病人群或其他特殊人群的院外照護(hù)需求[3-4]。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的技術(shù)平臺(tái)有“U護(hù)”、“醫(yī)護(hù)到家”、“金牌護(hù)士”、“健護(hù)寶”等，患者注冊(cè)后即可在平臺(tái)下單，護(hù)理人員接單成功后便可到患者家為其提供專項(xiàng)護(hù)理服務(wù)[5-6]。2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)”工作的通知》及相關(guān)方案，對(duì)規(guī)范具體的護(hù)理管理措施指明了方向。互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)在母嬰分離產(chǎn)婦中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)尚少，特別是對(duì)母嬰分離的初產(chǎn)婦，因此，本研究分析“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”對(duì)促進(jìn)母嬰分離初產(chǎn)婦正常泌乳的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2021年12月本院母嬰分離的初產(chǎn)婦共80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①正常妊娠且為初產(chǎn)婦；②產(chǎn)后母嬰分離時(shí)間至少3 d；③產(chǎn)后可泌乳；④積極配合本研究并簽署研究同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)產(chǎn)婦；②拒絕母乳喂養(yǎng)或有母乳喂養(yǎng)禁忌證者；③存在產(chǎn)后嚴(yán)重并發(fā)癥者。根據(jù)入院時(shí)間將其分為兩組，其中2020年收治的產(chǎn)婦納入對(duì)照組，2021年收治的產(chǎn)婦納入觀察組，各40例。其中，對(duì)照組年齡25～36歲，平均(30.2±4.7)歲；孕周35～38周，平均(37.0±1.5)周；剖宮產(chǎn)25例；大專及以上文化20例；主要照護(hù)者：配偶11例，父母21例，公婆8例；新生兒出生體重2.6～3.3 kg，平均(3.0±0.4)kg；母嬰分離時(shí)間5～13 d、平均(9.5±2.4)d。觀察組年齡24～35歲，平均(29.6±4.8)歲；孕周34～38周，平均(36.5±1.6)周；剖宮產(chǎn)28例；大專及以上文化18例；主要照護(hù)者：配偶8例，父母22例，公婆10例；新生兒出生體重2.5～3.2 kg，平均(2.9±0.5)kg；母嬰分離時(shí)間6～15 d、平均(10.3±2.6)d。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)(2019-P4-N21)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)母嬰喂養(yǎng)護(hù)理管理，主要包括在院期間對(duì)母嬰分離的初產(chǎn)婦進(jìn)行心理疏導(dǎo)，預(yù)防產(chǎn)后抑郁的發(fā)生，指導(dǎo)其排乳技巧，可手動(dòng)或者采用吸奶器進(jìn)行，使其及時(shí)排空乳汁；出院前發(fā)放健康宣傳手冊(cè)，向產(chǎn)婦及家屬講解產(chǎn)后康復(fù)注意事項(xiàng)、預(yù)防急性乳腺炎、替代母乳的喂養(yǎng)途徑等。

觀察組應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)模式，主要包括以下4個(gè)方面。

1.2.1 成立“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”干預(yù)小組 由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，小組成員包括培訓(xùn)師、?？谱o(hù)士、產(chǎn)科護(hù)士等。由工作經(jīng)驗(yàn)豐富、擁有母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)證的護(hù)士擔(dān)任培訓(xùn)師，對(duì)小組成員進(jìn)行理論和實(shí)踐培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)的理念、形式、內(nèi)容和護(hù)理注意事項(xiàng)；組長(zhǎng)負(fù)責(zé)日常工作監(jiān)督、工作安排，定期組織護(hù)理技能考核，并根據(jù)考核結(jié)果評(píng)估小組成員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度，通過(guò)獎(jiǎng)懲制度激發(fā)小組成員工作責(zé)任感和積極性；護(hù)理人員通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)為患者建立電子健康檔案、制作健康宣教視頻、音頻等。

1.2.2 搭建互聯(lián)網(wǎng)管理平臺(tái) 在研究開(kāi)始前，首先聘請(qǐng)專業(yè)工程師設(shè)計(jì)互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用平臺(tái)，力求操作簡(jiǎn)單、界面清晰，滿足個(gè)性化需求。2020年12月開(kāi)放該平臺(tái)，采用邀請(qǐng)碼注冊(cè)制，僅對(duì)研究對(duì)象及相關(guān)護(hù)理人員開(kāi)放。有護(hù)理需求的初產(chǎn)婦或家屬進(jìn)行簡(jiǎn)單注冊(cè)和信息填寫(xiě)后，通常1 d內(nèi)即可得到答復(fù)，由專業(yè)護(hù)理人員提供上門服務(wù)，服務(wù)結(jié)束后可由初產(chǎn)婦或家屬對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量滿意度評(píng)估，還可以提供寶貴意見(jiàn)。

1.2.3 上門護(hù)理服務(wù) 產(chǎn)婦出院居家期間，秉承“專業(yè)、高效、人性化”的服務(wù)宗旨，不僅要針對(duì)初產(chǎn)婦的具體情況提供專業(yè)化、個(gè)性化的服務(wù)項(xiàng)目，還要向初產(chǎn)婦和家屬進(jìn)行康復(fù)護(hù)理知識(shí)宣教，手把手指導(dǎo)自護(hù)技巧。對(duì)待母嬰分離初產(chǎn)婦要細(xì)心，理解其母嬰分離的痛苦，要將母嬰分離的必要性和優(yōu)點(diǎn)向其講清楚，起到緩解初產(chǎn)婦焦慮的效果。同時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦和家屬建立正確的母乳喂養(yǎng)觀念，在渡過(guò)分離期后可及時(shí)過(guò)渡到正常母乳喂養(yǎng)，對(duì)產(chǎn)婦和新生兒均意義重大。

1.2.4 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 提供上門護(hù)理服務(wù)時(shí)需盡量滿足不同初產(chǎn)婦的康復(fù)意愿和特殊需求，促進(jìn)其正常泌乳并盡快渡過(guò)產(chǎn)褥期，并將服務(wù)項(xiàng)目細(xì)化，溝通到位并講解清楚，避免產(chǎn)生誤會(huì)和矛盾，對(duì)服務(wù)不到之處允許產(chǎn)婦和家屬及時(shí)提出，并根據(jù)情況進(jìn)行合理整改以保證上門服務(wù)的高質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組產(chǎn)婦納入本研究后，均干預(yù)1個(gè)月，比較兩組初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的依從性和認(rèn)知程度、初次泌乳時(shí)間和平均每天泌乳量、產(chǎn)褥期并發(fā)癥(包括產(chǎn)后抑郁、泌乳不暢和乳腺炎、惡露和出血、營(yíng)養(yǎng)不良)以及護(hù)理質(zhì)量滿意度。其中，血液中白蛋白水平≤35 g/L即為營(yíng)養(yǎng)不良，依從性、認(rèn)知程度和護(hù)理質(zhì)量滿意度均采用調(diào)查問(wèn)卷的方式，參考相關(guān)文獻(xiàn)設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷[7-8]，經(jīng)小樣本預(yù)調(diào)查計(jì)算問(wèn)卷的信度和效度，達(dá)到80%方可滿足調(diào)查的要求。調(diào)查過(guò)程中不誘導(dǎo)、不代填，保證結(jié)果的可信度。

表1 兩組母乳喂養(yǎng)的依從性與認(rèn)知程度的比較(n=40)

1.3.1 依從性調(diào)查表 主要包含遵醫(yī)程度(30分)、自護(hù)能力(30分)和問(wèn)題訴求(40分)3個(gè)維度，得分90～100分為良好，70～89分為一般，≤69分為較差?？傄缽男?(良好+一般)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 認(rèn)知程度調(diào)查表 包括采乳知識(shí)(5個(gè)條目)、技能(5個(gè)條目)、舒適度(5個(gè)條目)3個(gè)維度，各條目滿分為2分，各維度滿分均為10分，該量表滿分為30分，分值越高表示認(rèn)知程度越好。

1.3.3 護(hù)理質(zhì)量滿意度調(diào)查表 主要評(píng)估護(hù)理態(tài)度(5個(gè)條目)、專業(yè)技能(5個(gè)條目)、護(hù)理項(xiàng)目(5個(gè)條目)和問(wèn)題答疑(5個(gè)條目)4個(gè)維度，各條目為1～5分，各維度總分均為25分，該量表總分100分，得分80～100分為十分滿意，60～79分為一般滿意，40～59分為不滿意，≤39分為十分不滿意。總滿意度=(十分滿意+一般滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組母乳喂養(yǎng)的依從性與認(rèn)知程度的比較

與對(duì)照組相比，觀察組母乳喂養(yǎng)的依從性顯著提高，母乳喂養(yǎng)認(rèn)知程度的各維度評(píng)分均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組初次泌乳時(shí)間和平均每天泌乳量的比較

與對(duì)照組相比，觀察組初產(chǎn)婦初次泌乳時(shí)間提前，平均每天泌乳量增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組初產(chǎn)婦的產(chǎn)褥期并發(fā)癥比較

觀察組初產(chǎn)婦的產(chǎn)褥期并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組護(hù)理質(zhì)量滿意度的比較

觀察組護(hù)理質(zhì)量滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”對(duì)母嬰分離初產(chǎn)婦泌乳的影響

母嬰分離后,產(chǎn)婦的乳房無(wú)法得到及時(shí)吮吸，造成泌乳素分泌減少，誘發(fā)乳房腫脹、泌乳時(shí)間延長(zhǎng)；而已分泌的乳汁由于不能及時(shí)排空，易淤積堵塞乳腺管，引起乳房脹痛，最終引起母乳分泌量減少，對(duì)新生的生長(zhǎng)發(fā)育造成負(fù)面影響。初產(chǎn)婦在分娩后，母嬰分離使其難以進(jìn)入母親角色，在對(duì)嬰兒的擔(dān)心、思念等心理的影響下，易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，進(jìn)一步對(duì)泌乳產(chǎn)生影響?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”應(yīng)用于初產(chǎn)婦母嬰分離能夠?qū)崿F(xiàn)院內(nèi)護(hù)理向家庭護(hù)理的延伸，使產(chǎn)婦通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)獲取母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)，不僅能夠第一時(shí)間解答產(chǎn)婦關(guān)于母乳喂養(yǎng)的疑惑，使其了解母乳喂養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)，還能提供上門服務(wù)，并通過(guò)專業(yè)的護(hù)理技術(shù)緩解初產(chǎn)婦內(nèi)心的焦慮，最大限度滿足產(chǎn)婦對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求；同時(shí)通過(guò)科學(xué)的健康宣教糾正初產(chǎn)婦和家屬錯(cuò)誤的喂養(yǎng)觀念，促使乳汁正常分泌[9]。通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”有助于提高初產(chǎn)婦新生兒照護(hù)知識(shí)與技能，并根據(jù)產(chǎn)婦現(xiàn)階段的實(shí)際情況進(jìn)行指導(dǎo)，傳授正確的哺乳方式與姿勢(shì)、乳房按摩和擠奶方法，按需哺乳，增強(qiáng)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的信心，提高母乳喂養(yǎng)率。

表2 兩組初產(chǎn)婦初次泌乳時(shí)間和平均每天泌乳量的比較

表3 兩組初產(chǎn)婦的產(chǎn)褥期并發(fā)癥比較[例(%)]

表4 兩組護(hù)理質(zhì)量滿意度的比較[例(%)]

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的不足

由于互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)還處于發(fā)展初期，尚存不足。首先，該平臺(tái)為我院自主搭建，受開(kāi)發(fā)條件制約，平臺(tái)穩(wěn)定性還有待提高；其次，護(hù)理人員為患者提供居家上門服務(wù)時(shí)，其自身人身安全及醫(yī)療安全還存在一定隱患；此外，在該護(hù)理模式下，患者需要付出高昂的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用且無(wú)法通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷，因此，經(jīng)濟(jì)條件并不寬裕的產(chǎn)婦更愿意選擇到醫(yī)院復(fù)查，限制了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作的推進(jìn)[10]；最后，擁有母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)證的護(hù)士缺口較大，增加相關(guān)護(hù)理人員培養(yǎng)難度。因此，我們提出以下建議：①將政府監(jiān)管和學(xué)會(huì)指導(dǎo)相結(jié)合，快速出臺(tái)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的相關(guān)政策及服務(wù)監(jiān)管，統(tǒng)一互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)平臺(tái)，將系統(tǒng)與醫(yī)院電子病歷對(duì)接，實(shí)現(xiàn)信息互通，提高效率；確定服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，制定操作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、上門服務(wù)規(guī)范等，積極推動(dòng)上門與資料服務(wù)納入醫(yī)保范疇；積極發(fā)動(dòng)各級(jí)醫(yī)院符合條件的護(hù)士注冊(cè)到統(tǒng)一平臺(tái)，組織集中培訓(xùn)、考核，持證上崗，保障“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”管理同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化。②組建居家護(hù)理人才庫(kù)，對(duì)符合資質(zhì)的護(hù)士完成平臺(tái)注冊(cè)、備案，簽約“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”勞務(wù)分配協(xié)議，參加崗前培訓(xùn)[11-12]。③建立區(qū)域化居家護(hù)理模式，確立具有居家服務(wù)能力的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，授權(quán)建立居家護(hù)理服務(wù)站；二級(jí)以上醫(yī)院與其服務(wù)站對(duì)接，開(kāi)展會(huì)診、上轉(zhuǎn)患者接收工作；三級(jí)甲等醫(yī)院作為主導(dǎo)醫(yī)院，提供人才培養(yǎng)、質(zhì)量監(jiān)控、疑難會(huì)診等技術(shù)支撐。