■ 萬凱瑩 董柏青 王碧艷 郭宇莎 袁 媛 涂斯婧

為扎實(shí)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行精細(xì)化管理與高質(zhì)量發(fā)展，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》要求推進(jìn)以按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，并完善符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付政策。改革實(shí)行至今，中醫(yī)醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療體系的重要組成部分也積極參與到改革實(shí)踐中，并在成本控制、績(jī)效管理等方面取得一定成效。但DRGs作為從國(guó)外引入的醫(yī)保支付方式，依據(jù)西醫(yī)診療特點(diǎn)而建立，設(shè)計(jì)過程中并未考慮中醫(yī)診療內(nèi)容，大部分中醫(yī)醫(yī)院采取與綜合性醫(yī)院相同的支付模式，難以體現(xiàn)中醫(yī)特色與優(yōu)勢(shì)。廣西壯族自治區(qū)作為較早啟動(dòng)DRGs醫(yī)保支付方式改革工作的省份之一，面向所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)踐行新改革方案，主動(dòng)探索適合中醫(yī)醫(yī)院的改革路徑，相信其成果對(duì)其他地區(qū)具有示范作用。本文通過文獻(xiàn)分析與實(shí)地調(diào)研對(duì)廣西DRGs醫(yī)保支付方式改革實(shí)踐進(jìn)行歸納總結(jié)，梳理中醫(yī)醫(yī)院實(shí)施DRGs醫(yī)保支付方式改革面臨的關(guān)鍵問題并提出相應(yīng)對(duì)策，為有關(guān)部門制定和完善相關(guān)政策、進(jìn)一步促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展提供思路。

1 廣西DRGs醫(yī)保支付方式改革實(shí)踐

1.1 總體改革進(jìn)程

廣西按照“一年打基礎(chǔ)，兩年推重點(diǎn)，三年全覆蓋”工作思路，將“統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一分組、統(tǒng)一點(diǎn)數(shù)、分步實(shí)施”作為指導(dǎo)原則全面實(shí)施DRGs醫(yī)保支付方式改革[1]。改革過程可根據(jù)相關(guān)政策內(nèi)容與目標(biāo)分為準(zhǔn)備階段、實(shí)施階段和深入推進(jìn)階段3部分。全區(qū)DRGs醫(yī)保支付方式改革各階段工作方案已在準(zhǔn)備階段制定完成。2020年廣西自治區(qū)醫(yī)保局等部門聯(lián)合印發(fā)的《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用DRG付費(fèi)暫行辦法》，標(biāo)志著廣西DRGs醫(yī)保付費(fèi)正式進(jìn)入實(shí)施階段，實(shí)施階段明確全區(qū)DRGs分組、各分組權(quán)重以及醫(yī)?；鹬Ц斗绞?，建立全區(qū)統(tǒng)一的DRGs付費(fèi)信息結(jié)算平臺(tái)。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將在實(shí)施階段與深入推進(jìn)階段逐步實(shí)現(xiàn)DRGs付費(fèi)，并探索符合中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)與特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。改革進(jìn)程見表1。

表1 廣西壯族自治區(qū)DRGs醫(yī)保支付方式改革進(jìn)程

1.2 中醫(yī)醫(yī)院改革情況

柳州作為廣西最早推行DRGs付費(fèi)改革的城市，在DRGs基礎(chǔ)上主動(dòng)探索適合中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)保支付方式，并取得一定成效。

1.2.1 主要做法：探索出中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)模式。中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)是指將中西醫(yī)診斷明確、治療方法成熟的優(yōu)勢(shì)病種納入DRGs醫(yī)保支付體系，實(shí)行“中西醫(yī)同城同病同效同價(jià)”的付費(fèi)方式[2]。付費(fèi)要點(diǎn)主要有以下兩方面：一是付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于按療效價(jià)值付費(fèi)的病種，如采取中醫(yī)保守治療達(dá)到與西醫(yī)手術(shù)治療相同效果，則按照相對(duì)應(yīng)西醫(yī)手術(shù)不伴合并癥和并發(fā)癥DRGs病組的0.8倍點(diǎn)數(shù)進(jìn)行支付[3]。二是監(jiān)管機(jī)制，采用醫(yī)?；稹俺Р谎a(bǔ)，結(jié)余留用”結(jié)算原則進(jìn)行管理，如發(fā)生未達(dá)到治療效果或治療失敗再入院的情況，所獲得的DRGs病組點(diǎn)數(shù)予以扣除。

1.2.2 主要成效：取得了“一減一降兩提升”的改革成果。以柳州市中醫(yī)醫(yī)院[4]為例，中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)方式取得了“一減一降兩提升”的成果?！耙粶p”指診療過程產(chǎn)生的醫(yī)療總費(fèi)用減少，1 168例病例實(shí)施中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)，共產(chǎn)生醫(yī)療總費(fèi)用約668萬元。如采取相應(yīng)的西醫(yī)手術(shù)治療方式，總費(fèi)用約為1 327萬元，中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)方式減少患者支出約659萬元，人均自付費(fèi)用減少5 644元，醫(yī)?；鸸?jié)約費(fèi)用達(dá)265萬元?！耙唤怠敝冈俅稳朐郝式档?，醫(yī)院為防止再入院等點(diǎn)數(shù)扣除的情況發(fā)生，建立回訪體系，采用中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)的患者出院后兩年內(nèi)由專人進(jìn)行定期電話隨訪，有效降低再次入院率?！皟商嵘敝富颊邔?duì)中醫(yī)治療的整體滿意度提升，醫(yī)院將中醫(yī)療效價(jià)值付費(fèi)所獲結(jié)余全部用于績(jī)效分配，醫(yī)務(wù)人員開展中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)病種治療的主動(dòng)性提升。柳州市中醫(yī)DRGs醫(yī)保支付方式改革實(shí)現(xiàn)患者負(fù)擔(dān)減輕、醫(yī)院收入增加、醫(yī)?；鹬С鰷p少、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)得以體現(xiàn)的多方共贏效果。

2 中醫(yī)醫(yī)院DRGs醫(yī)保支付方式改革存在的關(guān)鍵問題

中醫(yī)醫(yī)院實(shí)施DRGs醫(yī)保支付方式改革的“柳州經(jīng)驗(yàn)”取得了較好成效，其面向部分中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的按療效價(jià)值付費(fèi)方式為其他地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院探索DRGs改革路徑提供了新思路，但仍有以下問題亟待梳理。

2.1 DRGs醫(yī)保支付方案與中醫(yī)診療難適配

DRGs整體設(shè)計(jì)基于西醫(yī)的循證醫(yī)學(xué)，目前未建立包含中醫(yī)內(nèi)容的DRGs醫(yī)保支付方案，難以適配中醫(yī)診療需要，完全按照西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行DRGs結(jié)算的方式并不合理，造成中醫(yī)醫(yī)院?jiǎn)栴}比較突出。一是未設(shè)置獨(dú)立中醫(yī)編碼，影響DRGs分組。DRGs分組依賴于病案首頁疾病編碼的準(zhǔn)確度，中醫(yī)醫(yī)院的病案首頁采用中醫(yī)與西醫(yī)雙診斷、雙編碼，中、西醫(yī)診斷難以完全對(duì)應(yīng)，而中醫(yī)醫(yī)院將中醫(yī)編碼映射至西醫(yī)編碼進(jìn)行最終DRGs分組，造成病案首頁質(zhì)量與DRGs入組率偏低，直接影響中醫(yī)醫(yī)院收入。二是中醫(yī)診療項(xiàng)目未納入DRGs分組，費(fèi)用易超標(biāo)。DRGs是根據(jù)患者分組進(jìn)行定額打包付費(fèi)的醫(yī)保支付方式，中醫(yī)醫(yī)院相對(duì)綜合性醫(yī)院擁有較多中醫(yī)特色診療項(xiàng)目，部分病種進(jìn)行西醫(yī)手術(shù)后輔以中醫(yī)康復(fù)治療，有助于患者恢復(fù)，但醫(yī)療費(fèi)用與患者住院天數(shù)增加。當(dāng)前DRGs支付方案并未考慮這類中醫(yī)相關(guān)治療的延續(xù)性，中醫(yī)醫(yī)院開展后續(xù)中醫(yī)診療項(xiàng)目導(dǎo)致費(fèi)用易超標(biāo)，甚至存在分解住院的問題，不利于中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行DRGs醫(yī)保支付方式改革實(shí)踐。

2.2 中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)供給動(dòng)力不足

中醫(yī)藥作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系中的特色組成部分，被認(rèn)為具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)特點(diǎn)，且由于中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值沒有客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)人力成本、知識(shí)與技術(shù)價(jià)值等方面難以量化，現(xiàn)行醫(yī)保支付制度對(duì)中醫(yī)醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制亦不健全，造成中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格普遍較低，無法客觀衡量中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值[5]。而中醫(yī)醫(yī)院實(shí)行DRGs醫(yī)保支付方式改革后，同一疾病采取中醫(yī)藥治療相對(duì)西醫(yī)治療收入差距更為明顯，部分醫(yī)生會(huì)選擇更具經(jīng)濟(jì)效益的西醫(yī)手段[6]，不利于中醫(yī)醫(yī)院對(duì)中醫(yī)藥療法的應(yīng)用。如橈骨遠(yuǎn)端骨折作為北京地區(qū)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，其中醫(yī)類治療費(fèi)用僅占中醫(yī)醫(yī)院總費(fèi)用的0.97%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度追求效益導(dǎo)致中醫(yī)優(yōu)勢(shì)難以發(fā)揮[7]。柳州市主動(dòng)探索出適合中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)方式，但按療效價(jià)值付費(fèi)病種按照相對(duì)應(yīng)西醫(yī)不伴合并癥與并發(fā)癥DRGs病組點(diǎn)數(shù)的80%進(jìn)行支付，且未根據(jù)疾病是否伴有合并癥和并發(fā)癥進(jìn)行劃分，并未做到真正的“同效同價(jià)”。經(jīng)濟(jì)效益的缺乏難以激勵(lì)多數(shù)中醫(yī)醫(yī)院主動(dòng)提供中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，中醫(yī)醫(yī)院被動(dòng)參與DRGs醫(yī)保支付方式改革，不利于中醫(yī)藥的傳承與發(fā)展。

2.3 中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)用范圍有限

柳州采用按療效價(jià)值付費(fèi)的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種僅為17個(gè)，并且多集中于中醫(yī)外科病證。國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2019年發(fā)布95個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種及其中醫(yī)臨床路徑與中醫(yī)診療方案，說明中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)用范圍有限?？赡苡幸韵略颍阂皇羌冎嗅t(yī)路徑難以推廣。該中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案采用純中醫(yī)路徑，針對(duì)純中醫(yī)治療方式制定，但目前極少有中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行純中醫(yī)治療，純中醫(yī)路徑不符合臨床實(shí)際[8]。二是該方案引用的證據(jù)時(shí)效性較差，診療標(biāo)準(zhǔn)部分多采用1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，滯后的中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)造成現(xiàn)有方案臨床實(shí)用性不佳，無法起到規(guī)范醫(yī)療行為的作用。因此，臨床上難以將全部中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)用至按療效價(jià)值付費(fèi)方式。

2.4 高質(zhì)量編碼人才缺乏

DRGs醫(yī)保支付方式改革背景下，DRGs根據(jù)病案首頁疾病編碼進(jìn)行入組。疾病編碼的準(zhǔn)確度直接決定DRGs入組率，從而影響醫(yī)院績(jī)效收入，因此對(duì)病案編碼人員專業(yè)能力要求較高。中醫(yī)醫(yī)院與綜合性醫(yī)院相比，病案首頁實(shí)行中、西醫(yī)雙診斷與雙編碼，且慢性病患者較多，并發(fā)癥多，疾病多累及兩個(gè)以上臟器，存在合并編碼等難題[9]，易出現(xiàn)“高碼低編”“低碼高編”等錯(cuò)誤編碼問題，要求中醫(yī)醫(yī)院病案編碼員需要同時(shí)具備編碼能力與中西醫(yī)專業(yè)知識(shí)，并與臨床醫(yī)生溝通以保證病案首頁質(zhì)量。而目前編碼員數(shù)量缺口較大，具有中醫(yī)專業(yè)背景的持證編碼員數(shù)量較少，難以滿足中醫(yī)醫(yī)院DRGs醫(yī)保支付改革需要。

3 對(duì)策與建議

3.1 優(yōu)化DRGs醫(yī)保支付方案

政府部門應(yīng)在政策與技術(shù)層面對(duì)DRGs醫(yī)保支付方案進(jìn)行調(diào)整以接納中醫(yī)特色與優(yōu)勢(shì)。應(yīng)完善中醫(yī)相關(guān)編碼，建立中醫(yī)DRGs分組器，解決中醫(yī)與西醫(yī)雙診斷、雙編碼現(xiàn)狀下中西醫(yī)診斷難以對(duì)應(yīng)的問題，并考慮西醫(yī)手術(shù)后中醫(yī)相關(guān)治療的延續(xù)性，將更多中醫(yī)診療項(xiàng)目納入DRGs醫(yī)保支付方案。著力研究面向所有中醫(yī)病證、不依賴于西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)醫(yī)保支付方式，探討采取中醫(yī)醫(yī)保支付方式與傳統(tǒng)DRGs醫(yī)保支付方式進(jìn)行組合支付的可能性，或探索其他中西醫(yī)皆可適用的新付費(fèi)模式，以促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院以及中醫(yī)藥事業(yè)的良好發(fā)展。

3.2 完善中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)激勵(lì)機(jī)制

醫(yī)保部門可對(duì)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)成本進(jìn)行科學(xué)核算，對(duì)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合理定價(jià)，以體現(xiàn)中醫(yī)勞務(wù)技術(shù)價(jià)值，并采取適度激勵(lì)措施，根據(jù)一定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)實(shí)施中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)等DRGs醫(yī)保支付方式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償。如杭州[10]在原有基礎(chǔ)上增加以中治率為主的中醫(yī)考核指標(biāo)，考核指標(biāo)達(dá)到要求則根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)之和作為中醫(yī)考核激勵(lì)指數(shù)，指標(biāo)值越高，對(duì)應(yīng)的激勵(lì)系數(shù)越高，以實(shí)現(xiàn)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院開展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的整體補(bǔ)償，鼓勵(lì)醫(yī)生選擇中醫(yī)藥治療方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)進(jìn)行中醫(yī)DRGs醫(yī)保支付改革創(chuàng)新實(shí)踐。

3.3 擴(kuò)展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)用范圍

有關(guān)部門應(yīng)及時(shí)更新中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)，使其符合時(shí)代特點(diǎn)與中醫(yī)臨床診療實(shí)際。根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院實(shí)施中西醫(yī)治療比例制定科學(xué)的中醫(yī)或中西醫(yī)臨床路徑，通過標(biāo)準(zhǔn)化流程規(guī)范中醫(yī)診療行為，明確中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種評(píng)價(jià)方法與標(biāo)準(zhǔn)，篩選出更具臨床實(shí)用性的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，擴(kuò)展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種在按療效價(jià)值付費(fèi)等方面的應(yīng)用范圍，以實(shí)現(xiàn)中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)的大范圍推廣。

3.4 培育中醫(yī)醫(yī)院編碼人才

醫(yī)學(xué)院校應(yīng)注重培養(yǎng)兼具衛(wèi)生信息技術(shù)與中西醫(yī)專業(yè)知識(shí)的復(fù)合型編碼人才，鼓勵(lì)相關(guān)專業(yè)畢業(yè)生加入中醫(yī)醫(yī)院病案編碼員隊(duì)伍。中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)提高臨床醫(yī)生對(duì)病案質(zhì)量的重視程度，加強(qiáng)病案編碼員與臨床醫(yī)生的溝通，并定期對(duì)病案編碼員開展病案以及中西醫(yī)知識(shí)相關(guān)培訓(xùn)，從而提高編碼準(zhǔn)確度，提升病案首頁質(zhì)量，改善中醫(yī)醫(yī)院編碼相對(duì)于綜合性醫(yī)院易出錯(cuò)的情況，以保證中醫(yī)醫(yī)院DRGs醫(yī)保支付方式改革的順利開展。