■ 梅康妮 寇儒欣 劉玉琢 邢家潤 鄧神根 王芊芊 王夢雪 李 偉

我國2019年印發(fā)的《健康口腔行動方案（2019-2025年）》提出要建立健全口腔衛(wèi)生服務(wù)體系，使得口腔衛(wèi)生服務(wù)能力整體得到提升。而口腔醫(yī)療資源的合理配置是完善我國口腔體系的重點，口腔醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量與居民的口腔健康息息相關(guān)。因此，本研究將對我國口腔衛(wèi)生資源配置公平性及服務(wù)利用狀況進行研究分析，為促進口腔衛(wèi)生資源的合理規(guī)劃提出科學依據(jù)，為進一步促進我國口腔事業(yè)發(fā)展提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究口腔衛(wèi)生資源相關(guān)資料來源于2017-2021年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》和《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》，GDP來源于2017-2021年《中國統(tǒng)計年鑒》，地理面積來源于中國政府官方數(shù)據(jù)。按照《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》衛(wèi)生區(qū)域劃分標準我國（不包含港澳臺地區(qū)）劃分為東、中、西部地區(qū)。

1.2 研究方法

1.2.1 洛倫茲曲線和Gini系數(shù)。洛倫茲曲線反映了資源分配的公平程度，曲線與絕對公平線之間的面積就是Gini系數(shù)的值[1]；Gini系數(shù)是常用來評價衛(wèi)生資源配置公平性的總體情況的指標[2]，其計算公式：

式中Pi為各省該年人口數(shù)（地理面積/生產(chǎn)總值）占全國總?cè)丝跀?shù)（地理面積/生產(chǎn)總值）的比例；Yi為各省口腔執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人數(shù)占全國口腔執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的比例；Vi為Yi排序后的累計數(shù)。其取值范圍為0～1，＜0.2、0.2～0.3、0.3～0.4、0.4～0.6、＞0.6分別代表高度平均、比較平均、相對合理、差距較大、差距懸殊。

1.2.3 衛(wèi)生資源密度指數(shù)（HRDI）。衛(wèi)生資源密度指數(shù)是按照每千人口和每平方千米地理面積來衡量衛(wèi)生資源配置綜合水平的指標[5-6]。計算公式：

2 結(jié)果

2.1 口腔醫(yī)院數(shù)量

2016-2020年我國口腔醫(yī)院的數(shù)量增加了351所。在城鄉(xiāng)分類中，城市中擴增250所，農(nóng)村中擴增101所，城市口腔醫(yī)院的增長速度逐年放緩，農(nóng)村口腔醫(yī)院的增長速度逐年提高；在登記注冊類型分類中，公立醫(yī)院減少3所，非公立醫(yī)院增加354所，非公立醫(yī)院的增長速度出現(xiàn)逐步放緩趨勢；按照主辦單位分類，政府辦口腔醫(yī)院減少7所，社會辦口腔醫(yī)院增加143所，較2016年漲幅為215.32%，個人辦口腔醫(yī)院增加215所，漲幅為166.56%，但2020年個人辦增長速度呈現(xiàn)放緩趨勢。見表1。

表1 2016-2020年我國口腔醫(yī)院數(shù)量分類統(tǒng)計（所）

2.2 口腔醫(yī)院床位數(shù)

2016-2020年我國口腔醫(yī)院床位數(shù)主要是50張以下床位的醫(yī)院增長最多，且50張以下床位醫(yī)院占比始終高于90%；50～99張床位口腔醫(yī)院減少4所，100～199張床位口腔醫(yī)院增加了12所。見表2。

表2 2016-2020年我國口腔醫(yī)院床位數(shù)（張）

2.3 口腔醫(yī)院每萬人口衛(wèi)生人員數(shù)量

2016-2020年我國口腔醫(yī)院每萬人衛(wèi)生技術(shù)人員呈現(xiàn)穩(wěn)步增長趨勢，5年間增加接近1.5倍；每萬人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人數(shù)的增長開始逐步放緩，每萬人口注冊護士人數(shù)穩(wěn)步增長，到2019年醫(yī)護比達到1∶1，但離WHO的規(guī)定1∶2還存在較大差距。見表3。

表3 2016-2020年我國口腔醫(yī)院每萬人口衛(wèi)生人員數(shù)量

2.4 口腔醫(yī)院服務(wù)利用情況

表4顯示：2016-2020年我國口腔醫(yī)院門診診療人次增長了7 818 536人次，年均增長率為5.6%；入院人數(shù)減少14 789人，手術(shù)次數(shù)減少7 170人次，平均開放病床增加2 501張，病床使用率下降了12.28%，平均住院日減少1.2天。

表4 2016-2020年我國口腔醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)利用情況

2.5 基尼系數(shù)與洛倫茲曲線

從2016-2020年洛倫茲曲線圖發(fā)現(xiàn)人口和經(jīng)濟緯度的洛倫茲曲線更加接近公平線，而地理維度與公平線形成的轄區(qū)面積始終較大。2016-2020年各維度基尼系數(shù)見表5，可以看出在人口維度的基尼系數(shù)總體呈現(xiàn)下降趨勢，期間存在一點小波動，表明在人口維度，我國口腔執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師配置的公平性在逐年達到高度均等的水平；在經(jīng)濟維度，基尼系數(shù)呈現(xiàn)上升趨勢，但總體都處在警戒值以下[7]；在地理維度，基尼系數(shù)也出現(xiàn)上升趨勢，整體遠超過0.6的標準，表明我國口腔執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師在地理維度上各區(qū)域間的衛(wèi)生資源配置公平性差距懸殊。見圖1～6。

圖1 2016-2020年我國口腔醫(yī)生人口/經(jīng)濟/地理緯度Gini系數(shù)變化趨勢

圖2 2016年口腔執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師配置洛倫茲曲線

圖3 2017年口腔執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師配置洛倫茲曲線

圖4 2018年口腔執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師配置洛倫茲曲線

圖5 2019年口腔執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師配置洛倫茲曲線

圖6 2020年口腔執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師配置洛倫茲曲線

表5 2016-2020年我國口腔執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)生配置基尼系數(shù)

2.6 泰爾指數(shù)

根據(jù)2016-2020年泰爾指數(shù)結(jié)果顯示（表6），在人口維度的泰爾指數(shù)從0.035逐步降低到0.030 1，表明在人口維度口腔執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的不公平性在逐步降低，2016-2020年，區(qū)域內(nèi)部差異最大的地區(qū)從東部轉(zhuǎn)變?yōu)槲鞑俊＝?jīng)濟維度的泰爾指數(shù)從0.021 2增加到0.027 4，2016-2019年區(qū)域內(nèi)差異性主要在東部地區(qū)，2020年則是中部地區(qū)。地理維度的總體泰爾指數(shù)呈現(xiàn)上升趨勢，從0.4186增加到0.425 1，其主要差異存在于組間差異，而區(qū)域內(nèi)差異主要來源于西部地區(qū)。

表6 2016-2020年我國口腔執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資源配置泰爾指數(shù)

2.7 口腔執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人員配置

2020年的口腔執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師配置的HRDI結(jié)果顯示，最高是北京，最低是西藏，中位數(shù)是重慶。在東部衛(wèi)生區(qū)域，最高是北京，最低是海南；在中部衛(wèi)生區(qū)域，最高是吉林，最低是江西；在西部衛(wèi)生區(qū)域中，最高是寧夏，最低是西藏（表7）?？v向?qū)Ρ劝l(fā)現(xiàn)，我國口腔執(zhí)業(yè)（助理）人員HRDI值呈現(xiàn)逐年遞增趨勢（表8），年增長率已達18.15%，表明衛(wèi)生資源配置水平在不斷提升；橫向?qū)Ρ劝l(fā)現(xiàn)，東部地區(qū)HRDI值始終處于高位，中部地區(qū)次之，西部地區(qū)最低，表明我國區(qū)域之間的衛(wèi)生資源配置存在明顯差異。

表7 各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）口腔執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人員配置的衛(wèi)生資源密度指數(shù)

表8 2016-2020年我國口腔衛(wèi)生資源密度

3 討論

3.1 口腔醫(yī)院數(shù)量擴增迅速，需要進一步擴大在農(nóng)村地區(qū)傾斜程度

口腔健康行動的發(fā)布提升了全民對口腔健康的重視程度，進而推動了我國口腔醫(yī)院衛(wèi)生資源的快速擴增。5年間口腔醫(yī)院的數(shù)量大約增加了150%，50張床位以下的口腔醫(yī)院增加了345所，每萬人衛(wèi)生技術(shù)人員人數(shù)年均增長率為9.19%，醫(yī)護比也逐步達到1∶1的規(guī)模，但離現(xiàn)代口腔診療標準四手操作[8-9]的1∶2還存在一定差距。國務(wù)院出臺的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)的通知》鼓勵醫(yī)療機構(gòu)多元化發(fā)展，公立口腔醫(yī)院減少了3所，而結(jié)合床位數(shù)來看非公立口腔醫(yī)院增加的254所多為50張床位以下的小型醫(yī)療機構(gòu)，且相對主要集中在城市中，在一定程度上滿足了經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)部分高端口腔醫(yī)療需求[10]。隨著我國踏入全民小康社會，經(jīng)濟落后的農(nóng)村地區(qū)居民對口腔健康的意識也有一定的提升，農(nóng)村地區(qū)口腔醫(yī)院的數(shù)量在5年里出現(xiàn)較大幅度增長。結(jié)合衛(wèi)生資源密度的結(jié)果顯示，西部衛(wèi)生區(qū)域的資源密度差，與其他兩個地區(qū)相比經(jīng)濟相對不發(fā)達、地理相對更廣闊，口腔衛(wèi)生資源的服務(wù)面積相對較大，導(dǎo)致現(xiàn)有口腔衛(wèi)生資源不足以滿足居民的口腔健康需求，所以要增強西部地區(qū)對口腔人才的吸引力，特別是對基層醫(yī)療機構(gòu)中口腔人才的引入。因此需要政府出臺一定政策扶持西部地區(qū)，且提高口腔衛(wèi)生資源向農(nóng)村地區(qū)的傾斜程度，完善本土口腔醫(yī)生的技術(shù)水平培養(yǎng)工作，努力引進經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的高新技術(shù)口腔人才，進一步宣傳口腔健康保健知識，提高人們的口腔防護意識。

3.2 合理分配口腔醫(yī)院衛(wèi)生資源，努力提高醫(yī)療服務(wù)利用效率

與2016年相比，2019年門診診療人次增加了40.01%。2020年的新冠肺炎暴發(fā)，使得年門診診療人次出現(xiàn)一定回落，但對比2016年也增加了7 818 536人次，平均開放床位數(shù)也增加了2 501張，表明疫情之下人們對口腔醫(yī)療服務(wù)的需求還是不斷增長?？谇徊〈驳氖褂寐试谥鹉晗陆?，平均住院日也從8.6天下降到7.4天，一方面說明近年口腔健康行動的推廣行之有效，人們對口腔健康的重視程度也逐步加深，在一定程度上將口腔疾病的治療關(guān)口前移，做到了“早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療”；另一方面是社會辦醫(yī)的擴張速度較快，導(dǎo)致口腔醫(yī)院現(xiàn)有床位數(shù)得不到合理的安排，使得病床使用率不斷下降，從而暴露出口腔衛(wèi)生資源在地理位上分布的不合理性[11]。因此，在登記注冊之前需要合理規(guī)劃口腔醫(yī)院、診所之間的位置，讓居民能夠更加合理地利用兩者的資源。同時，建議口腔診所與口腔醫(yī)院之間建立轉(zhuǎn)診協(xié)議，使口腔醫(yī)療資源成為閉環(huán)鏈，將口腔門診工作和口腔住院工作銜接起來，提高口腔醫(yī)院服務(wù)效率。尤其是對農(nóng)村地區(qū)更加完善預(yù)防和診療之間的關(guān)系，更新農(nóng)村地區(qū)治療方案，適當建立城市支援農(nóng)村幫扶口腔醫(yī)院[12]，從而提高醫(yī)療服務(wù)利用效率。

3.3 降低資源配置的不公平性水平，增加人才資源流動性

根據(jù)基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)的結(jié)果，在地理維度存在較大的不公平性，結(jié)果提示主要存在于地域之間的差異，我國西部地區(qū)口腔衛(wèi)生資源相對分散，導(dǎo)致區(qū)域之間的不公平性比較明顯。經(jīng)濟維度的基尼系數(shù)雖然一直在高度公平線附近，但是從泰爾指數(shù)上看，可以發(fā)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的貢獻率出現(xiàn)下降趨勢，且區(qū)域內(nèi)主要不公平性開始從東部地區(qū)逐步往中部地區(qū)遷移，表明我國經(jīng)濟分布的地區(qū)差異正在逐年減小，且東部口腔資源在一定程度上達到了飽和，中部地區(qū)經(jīng)濟的崛起在一定程度上使口腔人才回流。人口維度的基尼系數(shù)也處于高度公平，泰爾指數(shù)顯示其不公平性主要來自區(qū)域內(nèi)，東中部地區(qū)人口密度大，經(jīng)濟條件好的地區(qū)口腔醫(yī)生多，口腔醫(yī)生的保健知識又推動了地區(qū)口腔意識的提高，形成了良性的聚集效應(yīng)[13]，導(dǎo)致了區(qū)域之間的差距較大。因此，在健康口腔行動作用下，應(yīng)該充分考慮地區(qū)內(nèi)的口腔資源分配公平性問題，加強對西部地區(qū)的政策扶持，以利益為導(dǎo)向推動和規(guī)范多點執(zhí)業(yè)[14]，增大人才引進力度，完善人才培養(yǎng)規(guī)劃，促進城鄉(xiāng)之間、地域之間的口腔人才資源的合理流動，從而推動我國口腔健康整體水平的良性發(fā)展。