■ 笪競今 賈洪波

國外學(xué)者有較多關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的研究[1-3]，國內(nèi)學(xué)者對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究主要集中在服務(wù)對象[4-5]、服務(wù)主體[6-8]、服務(wù)模式[9-10]和服務(wù)內(nèi)容[11-12]研究4個方面。由此可見，國內(nèi)外現(xiàn)有文獻對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”政策變遷及動力缺乏足夠關(guān)注。本文基于公共政策領(lǐng)域的多源流理論探尋我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”政策的變遷動力與優(yōu)化路徑。

1 多源流理論分析模型：理論基礎(chǔ)及其適切性

1.1 多源流理論闡釋

多源流理論將政策分析的重點集中在問題界定、議程提出、方案選擇3個階段[13]，即問題流、政策流、政治流。問題流是指漂浮的公共問題獲得政府關(guān)注的過程；政策流是指政策學(xué)家、政治家等專業(yè)人員提出解決方案的過程；政治流是指國民情緒、政府變更、利益集團等政治變量的狀況[14]。在關(guān)鍵時點三流交匯開啟政策之窗，政策議程隨之設(shè)立。

1.2 多源流理論分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策變遷動力的適切性

問題、政策、政治皆是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策變遷過程中政府最關(guān)注的3個要素。首先，解決現(xiàn)實問題是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策出臺的目標。其次，政策參與者對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的關(guān)注與影響也是順利推動政策實施的必備條件。最后，政策應(yīng)該隨著其所處大環(huán)境的變化而不斷做出調(diào)整。因此，用多源流理論來分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策變遷是比較科學(xué)的做法。

2 我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策變遷歷程

我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”政策演變歷程可分為3個階段，見表1。

表1 我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策變遷歷程及源流分析

3 多源流理論視角下我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策變遷的動力考察

3.1 我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策變遷動力的問題源流

3.1.1 老年人體質(zhì)健康危機嚴峻。老年人口中失智、失能、高齡、空巢、慢病等人群占比伴隨著人口的老齡化也在不斷增加。我國城市和農(nóng)村老年人中患有慢性病的比例分別高達82.0%和88.3%，同時患有兩種及以上慢性病的老年人比例達50.5%，而無重要臟器疾病的所謂健康老年人僅占20%～25%[15]。國家和社會各界高度關(guān)注老年人對照料和護理的需求，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系建立的初衷便是如此。

3.1.2 醫(yī)護人才資源匱乏。截至2019年底，我國失能和部分失能老年人超過4000萬，但養(yǎng)老護理員僅有30萬[16]。2020年衛(wèi)生人員學(xué)歷主要為大中專及技校，占57%；大學(xué)本科以上學(xué)歷的衛(wèi)生技術(shù)人員占42%[17]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型護理人才的稀缺使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的深入推進無法順利進行。這一問題源流驅(qū)使相關(guān)決策者持續(xù)關(guān)注醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)工作人才的培養(yǎng)，推動了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合系列政策的生成。

3.1.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合價值功能認識不足。多個學(xué)者研究表明，老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的了解程度較低。熊春茹等[18]發(fā)現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式在中老年人養(yǎng)老中的認知程度低；翁美華等[19]研究結(jié)果表明廈門市思明區(qū)從未聽過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的老年人占65.8%。我國居民對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)涵與價值認識不足導(dǎo)致其參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的意愿較低[20]。這不利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的快速發(fā)展，因此，正確認識醫(yī)養(yǎng)結(jié)合本身的價值功能是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策有待解決的重要問題源流。

3.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策變遷動力的政策源流

3.2.1 人大代表和政協(xié)委員政策提案的推動。人大代表和政協(xié)委員等共同構(gòu)成了政策共同體，其借助于“兩會”向人大提交關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的議案，表達政策建議。眾多政協(xié)委員曾多次就“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”相關(guān)問題提出建議，推動了相關(guān)政策方案的出臺，如2019年，全國政協(xié)委員王建業(yè)提議加強以居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為支撐的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系[21]。2021年，全國政協(xié)委員姚樹坤提議進一步加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合標準化建設(shè)；加快推進醫(yī)養(yǎng)資源整合等[22]。

3.2.2 專家學(xué)者學(xué)術(shù)研究成果的支撐。首先，對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合開展了多次學(xué)術(shù)研討會。如2015年的《全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與成功老齡化》研討會、2017年的《中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會老年健康專業(yè)委員會第一次學(xué)術(shù)年會暨醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與老齡事業(yè)與產(chǎn)業(yè)發(fā)展》研討會等，專家就醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題展開了討論。其次，眾多國家、省部級課題立項，如鄭吉友[23]立項2021年國家社會科學(xué)基金《鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略下農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)體系研究》、唐東鋒等[24]立項2021年國家自然科學(xué)基金《多視角下我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)涵及對策研究》等。最后，數(shù)百篇學(xué)術(shù)論文對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合議題進行了研究。截至2021年12月底，在CNKI數(shù)據(jù)庫中“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”核心期刊發(fā)表論文700余篇。這些研究成果在不同時期均推動了政策的出現(xiàn)。

3.2.3 利益相關(guān)者的訴求表達與呼吁。老年人以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作人員用呼吁和訴求的方式促成了多個備選方案的產(chǎn)生。老年人最希望得到上門醫(yī)療護理類社區(qū)健康養(yǎng)老服務(wù)，其次是上門做家務(wù)等生活照料類服務(wù)，說明老年人最迫切的需求是健康類服務(wù)[25]。郭晴等[26]在河南省抽取265家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中2 432名工作人員進行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)工作滿意率為58.3%，工作滿意度總體不高，主要是由于年齡、機構(gòu)類型、月均收入和服務(wù)時間4個因素的影響。這些訴求使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策得到進一步完善，更具可行性。

3.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策變遷動力的政治源流

3.3.1 黨中央執(zhí)政理念的與時俱進。黨中央執(zhí)政理念轉(zhuǎn)變極大地推動了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的變遷。比如，黨的十八屆三中全會為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目的蓬勃發(fā)展提供了政治氛圍，提出“加快建立社會養(yǎng)老服務(wù)體系和發(fā)展老年服務(wù)產(chǎn)業(yè)”。黨的十九屆六中全會強調(diào)“要堅持在發(fā)展中保障和改善民生”，更多地體現(xiàn)出對養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的重視?？梢?，中國共產(chǎn)黨強調(diào)可持續(xù)發(fā)展、從注重效率到注重效益的執(zhí)政理念的轉(zhuǎn)變支撐了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的變遷。

3.3.2 國民情緒的輿論導(dǎo)向。在新媒體時代下，人們通過微博等平臺關(guān)注老年人的養(yǎng)老問題和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”的提出讓人們看到了未來健康養(yǎng)老的可能性，同時國民也密切關(guān)注醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這一新事物的成長與發(fā)展。強大的社會輿論導(dǎo)向成為推動我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策變遷的重要政治源流。

3.4 “政策之窗”開啟：三大源流匯合促成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策變遷

在多源流理論視域下使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的問題得到了集中的關(guān)注，形成了政策變遷的前提；政策共同體在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面提出的相關(guān)建議讓政策變遷有了可靠的依據(jù)；黨中央和國家的戰(zhàn)略理念為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策變遷提供了全局性和前瞻性的方向。最后，把握好“政策之窗”打開的關(guān)鍵時機，推動三大源流匯合，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“政策之窗”才能順利開啟（圖1）。

圖1 多源流視域下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“政策之窗”開啟邏輯

4 多源流理論視角下我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策變遷動力的優(yōu)化路徑

4.1 持續(xù)監(jiān)督與反饋政策問題

一方面，應(yīng)加強對現(xiàn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的評估。政策決策者應(yīng)對推行的政策進行科學(xué)系統(tǒng)的評估，不斷反饋評估的結(jié)果，記錄反饋的相關(guān)信息。另一方面，相關(guān)決策部門應(yīng)重視對專業(yè)問題評估人才的培養(yǎng)。另外，一旦出現(xiàn)了需要各部門及時關(guān)注和糾偏的危機和焦點事件，應(yīng)果斷采取措施及時對政策調(diào)整和完善，在盡可能短的時間內(nèi)減少甚至消除危機事件的影響。

4.2 搭建公眾充分表達利益需求的平臺以形成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策共同體良性互動機制

第一，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”政策制定過程中應(yīng)完善民主參與決策機制，讓公眾的意見得到暢通且平等的表達。比如，邀請不同領(lǐng)域的專家學(xué)者舉行座談會等，增加政策的可選擇方案，從中擇優(yōu)選出能發(fā)揮出最大效果作用的方案；第二，鼓勵老年人積極參與到政策的制定中去，讓政策真正能夠做到為民服務(wù)；第三，加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策制定的公開與透明程度，讓社會公眾的心聲通過新媒體能夠更加直接、快速地傳達到政策議程設(shè)置的討論中來，從而加強政策的影響力，提高政策的實施效果。

4.3 踐行國家新發(fā)展理念，優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題治理環(huán)境

第一，當下我國全面深化改革的核心價值導(dǎo)向是堅持以人民為中心，應(yīng)明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的出發(fā)點和落腳點是促進人的全面發(fā)展。第二，要配合健康中國的國家發(fā)展戰(zhàn)略進程，形成正確的政策價值導(dǎo)向，從而不斷推動政策發(fā)展。第三，政策制定者一方面要理解健康中國的戰(zhàn)略，另一方面發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)人協(xié)調(diào)與分配制度資源的作用，讓政策得到有效實施。第四，需要在新媒體平臺上密切關(guān)注民意的表達，也讓主流媒體發(fā)揮宣傳醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的作用，引導(dǎo)公眾與政策的目標一致，更加有利于政策的執(zhí)行。