姚巍

急性胰腺炎為外科常見急腹癥之一，其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，多數(shù)情況下，該疾病具有輕度、自限性特點(diǎn)，但報道顯示，仍有10%～20%可進(jìn)展為感染性胰腺壞死，造成胰周組織和/或胰腺實(shí)質(zhì)壞死，病死率高達(dá)50%[1-2]。感染性胰腺壞死屬于急性胰腺炎嚴(yán)重并發(fā)癥之一，同時也是后期死亡的主要原因[3]。開放胰腺壞死組織清除術(shù)能夠清除壞死積液，迅速控制感染癥狀，已成為外科治療急性胰腺炎的重要干預(yù)手段[4]。近年來急性胰腺炎患者具有較高的多重耐藥菌（multiple drug resistant organism，MDRO）感染發(fā)生率，與之相關(guān)的病死率也明顯增加。既往研究顯示，早期應(yīng)用廣譜抗菌藥物、MDRO定植、侵入性操作等為MDRO感染預(yù)后影響因素[5-6]。但接受開放胰腺壞死組織清除術(shù)患者術(shù)后的MDRO感染影響因素尚不明確。基于此，本研究通過調(diào)查開放胰腺壞死組織清除術(shù)術(shù)后MDRO感染狀況及危險因素，為臨床防治術(shù)后MDRO感染提供參考依據(jù)，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1月-2022年1月湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬公安縣中醫(yī)醫(yī)院106例接受開放胰腺壞死組織清除術(shù)患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均行開放胰腺壞死組織清除術(shù)；（2）對手術(shù)知情并簽署同意書；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料缺失及細(xì)菌培養(yǎng)記錄不完整；（2）伴有惡性腫瘤；（3）伴有免疫功能缺損性疾病；（4）血液系統(tǒng)疾病；（5）轉(zhuǎn)院或放棄治療；（6）感染源為非胰腺器官。根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果分為MDRO組（n=41）和非MDRO組（n=65）。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查 用Excel表格收集并統(tǒng)計開放胰腺壞死組織清除術(shù)患者的基本信息，包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、急性胰腺炎床旁嚴(yán)重度指數(shù)（BISAP）評分、CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）評分、住院時間、引流管是否通暢、抗菌藥物使用情況、營養(yǎng)支持情況、入住ICU時間、是否聯(lián)用抗菌藥物、是否更換抗菌藥物、是否應(yīng)用碳青霉烯類藥物、抗菌藥物應(yīng)用時間等。

1.2.2 細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn) 選取膿汁、血液、經(jīng)皮穿刺引流液或術(shù)中清創(chuàng)組織作為微生物送檢標(biāo)本，參照美國臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會建議進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果判定，將分離的細(xì)菌應(yīng)用VITEK2 COMPACT開展藥物敏感試驗(yàn)，以明確分離菌對抗菌藥物敏感性。MDRO指對臨床使用≥3類抗菌藥物獲得性不敏感，包括泛耐藥、全耐藥。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組的一般資料，進(jìn)行單因素分析。（2）統(tǒng)計細(xì)菌培養(yǎng)及多重耐藥菌分布情況。（3）分析術(shù)后多重耐藥菌感染的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic多因素回歸分析影響因素，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后MDRO感染的單因素分析

兩組性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、發(fā)病至手術(shù)時間、BISAP評分、CTSI評分、住院時間、引流管通暢、抗菌藥物使用、營養(yǎng)支持比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組入住ICU時間、聯(lián)用抗菌藥物、更換抗菌藥物、應(yīng)用碳青霉烯類藥物、抗菌藥物應(yīng)用時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 術(shù)后MDRO感染的單因素分析[例（%）]

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.2 細(xì)菌培養(yǎng)及多重耐藥菌分布情況

106例接受開放胰腺壞死組織清除術(shù)患者共檢測出132株細(xì)菌，革蘭陰性菌、陽性菌檢出率分別 為 35.61%（47/132）、64.39%（85/132），132株細(xì)菌中90株為多重耐藥菌，較為常見的是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌，檢出率分別為22.22%、20.00%，見表2。

表2 總檢出細(xì)菌與多重耐藥菌分布情況[例（%）]

表2（續(xù)）

2.3 術(shù)后MDRO感染的危險因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，以發(fā)生MDRO為應(yīng)變量進(jìn)行Logistic多元回歸分析，自變量賦值見表3。經(jīng)Logistic多因素回歸分析可知，入住ICU時間≥7 d、聯(lián)用抗菌藥物、更換抗菌藥物、應(yīng)用碳青霉烯類藥物、抗菌藥物應(yīng)用時間≥7 d為MDRO的危險因素（P＜0.05），見表4。

表3 賦值表

表4 術(shù)后MDRO感染的危險因素分析

3 討論

感染性胰腺壞死為外科界較棘手問題，治療關(guān)鍵在于清除壞死組織，以減輕器官損害及炎癥反應(yīng)[7-8]。開放胰腺壞死組織清除術(shù)可徹底清創(chuàng)、充分引流，有效控制感染，但術(shù)后患者可能發(fā)生MDRO，增加治療難度，影響疾病預(yù)后[9-10]。

有研究提出，胰腺壞死繼發(fā)感染死亡占比較高，尤其隨著抗菌藥物在臨床得到廣泛應(yīng)用，感染性胰腺壞死MDRO具有較高發(fā)生率，包括泛耐藥菌株甚至全耐藥菌株[11-13]。本文中對接受開放胰腺壞死組織清除術(shù)的106例患者進(jìn)行檢測，共檢出132株細(xì)菌，革蘭陰性菌、陽性菌檢出率分別為35.61%、64.39%，132株細(xì)菌中90株為多重耐藥菌，較為常見的是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌，檢出率分別為22.22%、20.00%，可見，MDRO感染已成為開放胰腺壞死組織清除術(shù)術(shù)后所面臨的較為突出問題，臨床應(yīng)給予高度重視。本研究對本院106例接受開放胰腺壞死組織清除術(shù)的患者進(jìn)行MDRO感染現(xiàn)況的調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)入住ICU時間≥7 d、聯(lián)用抗菌藥物、更換抗菌藥物、應(yīng)用碳青霉烯類藥物、抗菌藥物應(yīng)用時間≥7 d為MDRO的危險因素（P＜0.05）。分析如下，（1）入住 ICU 時間≥7 d：ICU易發(fā)生MDRO的原因較多，可能與術(shù)后患者免疫力低下、為早期進(jìn)行病情監(jiān)測侵入性操作頻繁、ICU空間相對密閉等有關(guān)[14-15]。故對開放胰腺壞死組織清除術(shù)術(shù)后應(yīng)盡量縮短ICU留置時間，以降低MDRO感染概率。劉夢元等[16]經(jīng)肝移植術(shù)后多重耐藥菌感染風(fēng)險預(yù)測模型驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)ICU留置時間≥10 d為多重耐藥菌感染的獨(dú)立危險因素，與本研究結(jié)果相似。（2）聯(lián)用抗菌藥物：感染性胰腺壞死術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物已較為多見，但若抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用不合理，可經(jīng)不同誘導(dǎo)耐藥機(jī)制對不同抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，在誘導(dǎo)一種細(xì)菌病原菌發(fā)生多種抗菌耐藥性同時，可導(dǎo)致多種菌株發(fā)生耐藥，這也是MDRO感染重要原因[17-18]。（3）更換抗菌藥物：長期多次不合理更換抗菌藥物，對病原菌耐藥基因突變具有誘導(dǎo)作用，進(jìn)而導(dǎo)致耐藥性發(fā)生，引起MDRO感染[19]。臨床應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)合理選擇敏感抗菌藥物，不可長期依賴經(jīng)驗(yàn)用藥，針對性調(diào)整治療方案，避免頻繁更換抗菌藥物。（4）應(yīng)用碳青霉烯類藥物：碳青霉烯類藥物具有抗菌活性強(qiáng)、抗菌譜廣等特點(diǎn)，用于革蘭陰性菌治療效果確切，但若未合理應(yīng)用此類藥物也可導(dǎo)致MDRO產(chǎn)生加速。臨床應(yīng)用過程中，需要嚴(yán)格此類藥物應(yīng)用適應(yīng)證，發(fā)生因感染造成低氧血癥、低血壓、器官功能損害等臨床表現(xiàn)方可應(yīng)用碳青霉烯類藥物。（5）抗菌藥物應(yīng)用時間≥7 d：周會等[20]研究顯示，胸外科圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用時間與術(shù)后感染病原菌耐藥性具有一定相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物應(yīng)用時間≥7 d為胰腺壞死組織清除術(shù)患者發(fā)生MDRO感染的危險因素。面對各種抗菌藥物細(xì)菌所產(chǎn)生的耐藥性概率有所不同，長時間應(yīng)用廣譜抗菌藥物，患者M(jìn)DRO感染風(fēng)險隨之增加。

綜上可知，開放胰腺壞死組織清除術(shù)術(shù)后MDRO感染風(fēng)險較高，入住ICU時間≥7 d、聯(lián)用抗菌藥物、更換抗菌藥物、應(yīng)用碳青霉烯類藥物、抗菌藥物應(yīng)用時間≥7 d為MDRO的危險因素，臨床應(yīng)縮短ICU入住時間，合理應(yīng)用抗菌藥物，避免不必要的聯(lián)用抗菌藥物、更換抗菌藥物，以降低MDRO感染率。