許霞 林步云 吳麗艷

（福建省莆田市第一醫(yī)院 莆田 351100）

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性研究。選取醫(yī)院2019年6月至2021年6月收治的80例替牙期骨性Ⅲ類錯畸形患者為研究對象，根據(jù)治療方式不同分為傳統(tǒng)組38例和擴(kuò)弓組42例。傳統(tǒng)組男性20例，女性18例；年齡8～12歲，平均（10.12±1.68）歲。擴(kuò)弓組男性22例，女性20例；年齡7～12歲，平均（9.76±1.24）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)莆田市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：初診年齡7～12歲；前牙反，上下中側(cè)切牙及磨牙已萌生完全；雙側(cè)后牙磨牙關(guān)系為近中關(guān)系；Ⅲ類骨面型，ANB＜0°，下頜不能退至切對切位，與前牙形成正常的覆關(guān)系；處于生長發(fā)育高峰前期或高峰期；矯治器佩戴良好；無面顱面畸形；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在正畸治療史；存在鼻甲肥大等上呼吸道阻塞疾?。幌骂M偏斜，平面傾斜；唇腭裂；臨床資料缺失。

1.3 治療方法 儀器：美國3M公司支架式螺旋擴(kuò)弓器，杭州奧索醫(yī)療器械有限公司雙桿可調(diào)節(jié)式前方牽引器。擴(kuò)弓組先采用擴(kuò)弓器快速擴(kuò)弓，每天旋轉(zhuǎn)1/4圈，10～12 h加力一次。后牙覆蓋正?；虿话橛醒拦瓕挾?、長度不調(diào)者加力14 d。否則需要加力直至覆蓋正常可停止。擴(kuò)張結(jié)束后，再進(jìn)行上頜前方牽引，使用前方牽引器，牽引鉤位于雙側(cè)尖牙近中，單側(cè)施力400～450 g，每天戴用12～14 h，牽引方向向前下方與合平面成20°～30°，每24小時更換一次橡皮圈。每4周復(fù)診一次?；颊咴嚧饕恢芎?，需保持每天14 h以上的佩戴時間，治療周期在10～12個月。治療結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)：牽引至前牙覆蓋達(dá)到3～4 mm，磨牙關(guān)系達(dá)到中性或遠(yuǎn)中關(guān)系。傳統(tǒng)組單獨使用前方牽引治療，操作方法與擴(kuò)弓組前方牽引治療方法一致。

1.4 觀察指標(biāo) 拍攝頭顱側(cè)位片，儀器為芬蘭OC200D型頭顱定位曲面斷層一體機(jī)，WinCeph 6.0頭影測量分析軟件。X線頭影指標(biāo)：（1）Steiner分析法測量指標(biāo)包括SNA、SNB、ANB、SND、U1-NA、U1-UA、L1-NB 角、L1-NB 距、U1-L1、Pog-NB、MP-SN、SL、SE。（2）Tweed三角分析法測量指標(biāo)包括眶耳平面-下頜平面角（FMA）、下中切牙-眼耳平面角（FMIA）、下中切牙-下頜平面角（IMPA）。（3）Holdaway軟組織分析法測量指標(biāo)包括軟組織面角（FH-N'Pm'）、鼻突度（Prn-Sn）、上唇溝深度（Ss-Ls）、鼻下點至H線距（Sn-H）、骨骼側(cè)面突度或A點突度（A-N'Pog'）、上唇基部厚度（A-Sn）、上唇緊張度（U1-Ls）、H角（H線-N'Pm'）、下唇突點至H線的距離（Li-H）、顏唇溝深度（Si-H）、顏部軟組織厚度（Pm-Pm'）。見表1。

表1 X線頭影指標(biāo)

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，行t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前兩組Steiner分析法、Tweed三角分析法、Holdaway軟組織分析法測量指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組Steiner分析法、Tweed三角分析法、Holdaway軟組織分析法測量指標(biāo)比較，擴(kuò)弓組U1-NA、U1-UA、SE、H線-N'Pm'、Sn-H、Si-H大于傳統(tǒng)組，L1-NB角、L1-NB距、U1-L1、FH-N'Pm'、A-N'Pog'、Li-H小于傳統(tǒng)組（P＜0.05）；兩組SNA、SNB、ANB、SND、Pog-NB、MP-SN、SL、FMA、FMIA、IMPA、Prn-Sn、Ss-Ls、A-Sn、U1-Ls、Pm-Pm'比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2、表3、表4。

表2 兩組Steiner分析法測量指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組Steiner分析法測量指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

指標(biāo) 治療前傳統(tǒng)組（n=38） 擴(kuò)弓組（n=42） t P治療后傳統(tǒng)組（n=38） 擴(kuò)弓組（n=42） t P SNA（°）SNB（°）ANB（°）SND（°）U1-NA（°）L1-NB角（°）U1-UA（mm）L1-NB距（mm）U1-L1（°）Pog-NB（mm）MP-SN（°）SE（mm）SL（mm）80.12±3.20 83.05±3.64-2.83±0.41 80.94±3.27 27.45±1.59 22.09±1.41 3.07±0.44 6.70±0.64 135.10±5.69 2.13±0.58 19.56±1.40 13.85±1.82 46.89±2.76 80.19±3.22 83.24±3.70-2.81±0.34 81.41±3.39 27.64±1.75 22.52±1.50 3.11±0.49 6.79±0.71 136.71±5.83 2.01±0.53 19.20±1.36 13.64±1.78 46.21±2.59 0.097 0.231 0.238 0.630 0.506 1.317 0.383 0.593 1.248 0.967 1.166 0.521 1.137 0.923 0.818 0.812 0.531 0.614 0.192 0.703 0.555 0.216 0.336 0.247 0.604 0.259 81.02±3.28 81.09±3.02*2.02±0.21*78.76±3.10 27.32±1.71 20.05±1.12*4.02±0.53*5.02±0.58*132.58±5.12*1.94±0.49 20.04±1.41 14.37±1.20 46.55±2.69 82.23±3.69*80.68±3.27*2.10±0.29*78.59±3.06 30.52±1.94*18.61±1.08*4.56±0.67*3.48±0.49*129.73±4.72*1.92±0.48 20.15±1.44*15.42±1.86*46.18±2.36 1.543 0.581 1.400 0.247 7.791 5.582 3.969 12.867 2.591 0.184 0.345 2.965 0.655 0.127 0.563 0.165 0.806 0.000 0.000 0.000 0.000 0.011 0.854 0.731 0.004 0.514

表3 兩組Tweed三角分析法測量指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組Tweed三角分析法測量指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) 治療前傳統(tǒng)組（n=38） 擴(kuò)弓組（n=42） t P治療后傳統(tǒng)組（n=38） 擴(kuò)弓組（n=42） t P FMA（°）FMIA（°）IMPA（°）27.19±2.07 64.68±3.72 88.94±5.16 27.36±2.15 64.17±3.94 89.53±5.48 0.359 0.594 0.494 0.721 0.554 0.623 28.42±2.18 64.95±3.83 88.13±5.07 28.77±2.46 65.18±3.98 87.12±4.85 0.671 0.263 0.910 0.504 0.793 0.366

表4 兩組Holdaway軟組織分析法測量指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組Holdaway軟組織分析法測量指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

指標(biāo) 治療前傳統(tǒng)組（n=38） 擴(kuò)弓組（n=42） t P治療后傳統(tǒng)組（n=38） 擴(kuò)弓組（n=42） t P FH-N'Pm'（°）H線-N'Pm'（°）Prn-Sn（mm）Sn-H（mm）A-N'Pog'（mm）Ss-Ls（mm）A-Sn（mm）U1-Ls（mm）Li-H（mm）Si-H（mm）Pm-Pm'（mm）91.24±3.74 12.05±1.40 11.12±1.47 7.59±0.95 9.15±1.18 4.75±0.56 11.09±1.50 13.27±1.79 3.35±0.52 1.79±0.31 10.49±1.08 91.77±3.86 12.16±1.56 11.06±1.45 7.26±0.93 9.01±1.05 4.72±0.52 11.21±1.59 13.08±1.68 3.24±0.48 1.85±0.33 10.60±1.12 0.622 0.331 0.184 1.569 0.562 0.248 0.346 0.490 0.984 0.836 0.446 0.536 0.742 0.854 0.121 0.576 0.805 0.730 0.625 0.328 0.406 0.657 90.78±3.25 14.02±1.68*11.15±1.49 7.83±0.97 8.01±0.94*4.80±0.51 11.12±1.46 12.15±1.31*2.44±0.35*2.08±0.32 10.55±1.10 89.25±3.14*15.97±1.99*11.67±1.58 8.34±0.96*6.82±0.70*4.98±0.55 11.07±1.43 12.13±1.29*1.71±0.23*2.41±0.46*10.97±1.14 2.140 4.709 1.510 2.361 6.461 1.513 0.155 0.069 11.124 3.687 1.673 0.035 0.000 0.135 0.021 0.000 0.134 0.877 0.945 0.000 0.000 0.098

3 討論

人體顱頜面部存在四條骨縫，上頜骨與四條骨縫及周圍骨組織相連接，骨縫發(fā)育的成熟度與改建能力可直接影響上頜骨的結(jié)構(gòu)發(fā)育[8～9]。骨性Ⅲ類錯畸形患者主要原因是骨性不調(diào)。前方牽引矯治主要是施加矯形力于上頜牙作為支抗，支抗力傳遞到上頜骨各個骨縫，使骨縫受到牽張刺激發(fā)生局部變形，繼而發(fā)生骨性改建，依靠上頜骨骨縫間的骨沉積生長，使上頜骨向前移位，從而改善骨性Ⅲ類錯上

頜發(fā)育不足畸形或后縮癥狀[10～12]。于曉艷等[13]認(rèn)為，前方牽引治療能夠促進(jìn)上頜骨生長，抑制下頜骨向前生長，以此改善面型。

綜合本研究結(jié)果及多學(xué)者對快速擴(kuò)弓機(jī)制的研究，我們認(rèn)為：（1）快速擴(kuò)弓可快速分離上頜未完全融合的腭中縫及其他上頜骨相關(guān)骨縫，從而增加上頜骨橫向?qū)挾?，解決由上頜寬度不調(diào)引起的牙列不齊；（2）擴(kuò)弓過程可激活骨縫部位的細(xì)胞活性，促使成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞參與，同時還可促進(jìn)免疫細(xì)胞和間充質(zhì)干細(xì)胞增殖分化，借助以上不同細(xì)胞信號通路刺激上頜骨表面新骨生成，從而完成骨改建。此外，該方案可使下頜骨發(fā)生順時針方向的旋轉(zhuǎn)，這是由于前方牽引裝置的支抗位于患者額頦部，在刺激上頜骨向前生長的同時，這種交互支抗的作用還可使下頜骨發(fā)生順時針旋轉(zhuǎn)[15]。下頜順時針旋轉(zhuǎn)有利用深覆合的低角患者增加下面高度，幫助面型改善。本研究中，兩組ANB、SNB、MP-SN未出現(xiàn)明顯差異，不過擴(kuò)弓組治療后MP-SN增加更明顯，說明快速擴(kuò)弓存在順時針旋轉(zhuǎn)下頜骨的可能。