鞠云竹

（集安市醫(yī)院，吉林 集安 134299）

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制不斷改革，國家在價格政策、醫(yī)藥政策、支付方式等方面都進(jìn)行了優(yōu)化。隨著醫(yī)療行業(yè)中民營醫(yī)院、外資醫(yī)院迅速發(fā)展，搶占了公立醫(yī)院原本的市場空間，公立醫(yī)院在發(fā)展過程中的不確定因素在增加，因此，公立醫(yī)院有必要建立完善的內(nèi)部控制體系，幫助公立醫(yī)院實現(xiàn)健康發(fā)展。公立醫(yī)院需要加強(qiáng)內(nèi)部控制工作的建設(shè)，避免違紀(jì)舞弊問題，促進(jìn)醫(yī)院實現(xiàn)健康發(fā)展。本文在探討公立醫(yī)院內(nèi)部控制相關(guān)問題的基礎(chǔ)上，提出了公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系完善的建議。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題

（一）內(nèi)部控制環(huán)境方面

第一，公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，具有公益性質(zhì)，其所提供的物品為公共物品或純公共物品。公立醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)是盡可能滿足社會需求。但是部分公立醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)不合理，沒有在內(nèi)部對人員編制、工作程序、管理機(jī)制進(jìn)行明確安排，內(nèi)部審計在公立醫(yī)院中附屬于財務(wù)部門的管理，管理缺乏權(quán)威性和獨立性。

第二，人力資源管理不完善。公立醫(yī)院屬于知識密集型行業(yè)，但是部分醫(yī)院在人才管理過程中缺乏對專業(yè)人才的管理，也沒有對人才的職業(yè)生涯加以明確，人員素養(yǎng)和人員結(jié)構(gòu)有待調(diào)整。

（二）風(fēng)險評估方面

第一，風(fēng)險意識薄弱。我國大部分公立醫(yī)院缺乏對管理過程中風(fēng)險的重視，醫(yī)院的管理者缺乏大局意識，沒有認(rèn)識到在工作過程中可能產(chǎn)生的各類風(fēng)險。

第二，風(fēng)險評估機(jī)制缺失。風(fēng)險評估機(jī)制缺失的主要原因是內(nèi)部審計部門沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用，沒有對醫(yī)院各項管理活動中可能存在的各類風(fēng)險進(jìn)行評估，風(fēng)險管理還處于以查賬為主的審計階段，沒有通過事前、事中的有效管控，提高風(fēng)險防范的管理水平。

（三）控制活動方面

第一，內(nèi)部控制缺乏合理性。部分公立醫(yī)院不重視內(nèi)部控制工作，沒有認(rèn)識到內(nèi)部控制對醫(yī)院長期發(fā)展的作用，對內(nèi)部控制的要求把握不準(zhǔn)確，監(jiān)督機(jī)制缺失，導(dǎo)致各項業(yè)務(wù)活動在執(zhí)行過程中還存在較大的問題。

第二，監(jiān)督不力。部分公立醫(yī)院內(nèi)部沒有實現(xiàn)不相容職務(wù)相分離的管理，各項管理工作沒有實現(xiàn)有效的制衡機(jī)制，內(nèi)部審計人員缺乏獨立性，難以有效發(fā)揮內(nèi)部監(jiān)督的職能，部分人員沒有按照規(guī)章制度開展工作。

（四）信息系統(tǒng)與溝通方面

第一，信息溝通渠道不暢。完善的信息溝通渠道能夠促使各部門之間實現(xiàn)高效交流，但是目前我國部分公立醫(yī)院的信息溝通渠道不完善，沒有建立有效的信息溝通系統(tǒng)，難以發(fā)揮內(nèi)部控制的效果。

第二，醫(yī)院信息技術(shù)水平有限。部分公立醫(yī)院不重視對信息技術(shù)的應(yīng)用，醫(yī)院的人才配備方面缺乏高水平的管理人才，很多醫(yī)院內(nèi)部的信息系統(tǒng)陳舊，沒有專門的信息部門對信息系統(tǒng)升級與維護(hù)，導(dǎo)致單位內(nèi)部信息數(shù)據(jù)難以實現(xiàn)高效的傳遞與共享。

（五）監(jiān)督方面

第一，內(nèi)部監(jiān)督機(jī)構(gòu)定位不明確。公立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督主體是內(nèi)部審計部門，但是公立醫(yī)院的內(nèi)部審計制度還存在不規(guī)范的問題，只有確保內(nèi)部審計部門具有獨立性和權(quán)威性，才能提高內(nèi)部監(jiān)督效果。很多公立醫(yī)院沒有設(shè)置獨立的內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)，內(nèi)部審計的權(quán)威性、獨立性和有效性得不到保障，難以發(fā)揮審計監(jiān)督的效果。

第二，內(nèi)部監(jiān)督的力度不足。內(nèi)部監(jiān)督的重點是對內(nèi)部控制有效性進(jìn)行監(jiān)督，但是部分單位內(nèi)部審計力度不足，審計范圍有限，難以及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制中存在的各類問題。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制的優(yōu)化對策

（一）完善內(nèi)部控制環(huán)境

第一，完善公立醫(yī)院的治理機(jī)制。首先，公立醫(yī)院要探索建立理事會等多種形式的法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者、經(jīng)營者、利益相關(guān)者的權(quán)責(zé)，合理分析醫(yī)院的外部環(huán)境，加強(qiáng)對醫(yī)院管理工作的監(jiān)督與考評，注重服務(wù)效率的提升以及服務(wù)水平的優(yōu)化，幫助醫(yī)院實現(xiàn)精細(xì)化與科學(xué)化的管理。其次，優(yōu)化治理結(jié)構(gòu)。政府相關(guān)職能部門、人大代表、社區(qū)工作者代表等共同組成公立醫(yī)院管理委員會，作為最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，公立醫(yī)院管理委員會要行使對公立醫(yī)院重大決策權(quán)，負(fù)責(zé)審計醫(yī)院財務(wù)收支等方面的工作。公立醫(yī)院管理委員會成員代表廣大公民，作為公立醫(yī)院的所有者，能夠?qū)崿F(xiàn)對管理層的有效監(jiān)督與問責(zé)，通過明確管理責(zé)任，落實管理要求，確保權(quán)責(zé)對等[1]。

第二，優(yōu)化人力資源的管理機(jī)制。公立醫(yī)院作為人才密集型單位，醫(yī)院的長期發(fā)展需要有足夠的人才作為支撐，人力資源也是提高公立醫(yī)院核心競爭力的關(guān)鍵因素。公立醫(yī)院需要加強(qiáng)人力資源建設(shè)，打造一批專業(yè)知識超群的醫(yī)療團(tuán)隊，樹立科學(xué)的服務(wù)理念與管理理念，并運用科學(xué)的管理方法加強(qiáng)對人才的選拔、培養(yǎng)、調(diào)配。首先，要優(yōu)化人才選拔機(jī)制。公立醫(yī)院在人才選拔時要明確對單位各崗位的管理要求，采取多元化的考核制度建立人才梯隊選拔機(jī)制。其次，公立醫(yī)院需要讓人才了解最新的公立醫(yī)院內(nèi)部控制要求，不斷學(xué)習(xí)醫(yī)療技術(shù)，確保醫(yī)務(wù)人員能夠嚴(yán)格按照管理要求規(guī)范工作。再次，單位內(nèi)部需要針對人才的工作情況制定激勵約束機(jī)制，以提高人才工作的主動性和積極性，為公立醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展打下基礎(chǔ)。最后，需要建立合理的人才培養(yǎng)計劃，加強(qiáng)對人才的教育與培訓(xùn)，要求相關(guān)人才了解醫(yī)學(xué)的最新動態(tài)，并對于重要人才可以予以一定的進(jìn)修機(jī)會，確保相關(guān)人才能夠與時俱進(jìn)地開展工作。同時，公立醫(yī)院還需要針對內(nèi)部的人才規(guī)范教育機(jī)制，確保醫(yī)務(wù)人員按照管理的要求嚴(yán)格規(guī)范自身工作，減少醫(yī)療事故的問題。醫(yī)院的管理層需要重視人才的培養(yǎng)，制定相應(yīng)的約束機(jī)制，從而創(chuàng)造良好的人才工作環(huán)境與科研環(huán)境，確保人才在工作過程中提高工作的積極性與主動性，選拔專業(yè)的骨干實現(xiàn)對人才的培養(yǎng)。醫(yī)院只有強(qiáng)化人才隊伍建設(shè)，才能為醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

第三，加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部的文化建設(shè)。文化決定著單位內(nèi)部全體成員共同的管理理念，公立醫(yī)院要通過加強(qiáng)文化建設(shè)規(guī)范員工的行為。文化建設(shè)是長期的過程，要明確文化建設(shè)的目標(biāo)，要求全體成員在工作過程中以患者為主體，加強(qiáng)對患者的關(guān)懷，樹立一流的服務(wù)形象，提升每個醫(yī)務(wù)工作者的服務(wù)水平，達(dá)到改善醫(yī)患關(guān)系的目標(biāo)，落實內(nèi)部控制的要求。

（二）優(yōu)化風(fēng)險管理與防范體系

第一，明確風(fēng)險管理的目標(biāo)。公立醫(yī)院要對內(nèi)部風(fēng)險和外部風(fēng)險進(jìn)行詳細(xì)分析。外部風(fēng)險主要有政治風(fēng)險、技術(shù)風(fēng)險等，內(nèi)部風(fēng)險主要有財務(wù)風(fēng)險、醫(yī)療風(fēng)險等。公立醫(yī)院作為服務(wù)型組織，肩負(fù)救死扶傷的責(zé)任，因此公立醫(yī)院的特征是具有高風(fēng)險性，要建立完善的風(fēng)險應(yīng)對措施，明確風(fēng)險的管理目標(biāo)，增強(qiáng)風(fēng)險防范意識。

第二，公立醫(yī)院要選擇合適的財務(wù)指標(biāo)作為風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)，并設(shè)立恰當(dāng)?shù)娘L(fēng)險線和警示線，對風(fēng)險進(jìn)行定量分析。醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動中需要對重點環(huán)節(jié)加強(qiáng)風(fēng)險管控，在單位內(nèi)部形成風(fēng)險管理制度，分析可能存在的各類風(fēng)險并制定有效的工作計劃，將風(fēng)險防范工作落實到具體的成員，鼓勵全體成員參與到風(fēng)險防范的過程中。

第三，優(yōu)化風(fēng)險防范機(jī)制。公立醫(yī)院要做到對各類風(fēng)險的全面管控，注重對醫(yī)療技術(shù)的改良，在充分識別各類風(fēng)險的基礎(chǔ)上，通過事前、事中、事后的全過程管理機(jī)制對公立醫(yī)院管理的各環(huán)節(jié)進(jìn)行全面管控。

（三）完善控制活動

第一，優(yōu)化預(yù)算活動。公立醫(yī)院要健全預(yù)算管理制度，對預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、決算等各環(huán)節(jié)明確管理職責(zé)，落實預(yù)算管理的相關(guān)崗位責(zé)任，確保預(yù)算管理過程中實現(xiàn)不相容的職務(wù)相分離，并對預(yù)算管理關(guān)鍵管理點明確管理措施。在預(yù)算活動中，需要重點優(yōu)化預(yù)算執(zhí)行與分析工作，通過對預(yù)算執(zhí)行的管理與分析，提高預(yù)算管理工作的效率，使醫(yī)院預(yù)算管理工作效果持續(xù)提升，不斷優(yōu)化預(yù)算管理體系。首先，優(yōu)化預(yù)算的分析流程。在新醫(yī)改之后，公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)產(chǎn)生較大變化，在對預(yù)算分析的過程中，需要對執(zhí)行的情況進(jìn)行動態(tài)分析，針對預(yù)算執(zhí)行的不足之處需要及時優(yōu)化，實現(xiàn)有效控制，并結(jié)合預(yù)算要求制定有效的完善機(jī)制。在預(yù)算分析過程中，需要將分析分為院級、部門級、項目級。在每季度末各科室需要根據(jù)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行自我分析，并上報預(yù)算管理辦公室，結(jié)合各部門的情況編制預(yù)算分析報告，并要求醫(yī)院的各部門定期匯報預(yù)算執(zhí)行的情況以及工作任務(wù)完成進(jìn)度，針對預(yù)算執(zhí)行中存在的問題進(jìn)行優(yōu)化，并針對預(yù)算的目標(biāo)值和差異值進(jìn)行分析，針對相關(guān)差異提出糾正意見，確保預(yù)算管理工作更加科學(xué)，從而幫助醫(yī)院達(dá)成整體的預(yù)算管理目標(biāo)。其次，加強(qiáng)對預(yù)算的分析。預(yù)算的分析要針對預(yù)算目標(biāo)完成情況及預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度方面進(jìn)行分析，通過分析預(yù)算執(zhí)行的差異，總結(jié)差異的原因并進(jìn)行匯總。在預(yù)算分析時，不但需要充分分析財務(wù)數(shù)據(jù)還需要分析非財務(wù)數(shù)據(jù)。公立醫(yī)院需要分析預(yù)算目標(biāo)完成情況，分析預(yù)算支出是否嚴(yán)格按照預(yù)算的要求，并針對預(yù)算情況進(jìn)行分析，采用對比分析法等多種分析方法對公立醫(yī)院的預(yù)算完善情況進(jìn)行動態(tài)分析。同時，醫(yī)院需要分析年度預(yù)算完成情況，并判斷預(yù)算達(dá)成的效果，針對預(yù)算指標(biāo)的情況對預(yù)算工作進(jìn)行全面改進(jìn)。

第二，重視收支業(yè)務(wù)控制。在收支業(yè)務(wù)控制中，要合理設(shè)置相關(guān)崗位，財務(wù)部門要對收費項目定期檢查，杜絕亂收費的問題，確保應(yīng)收款項及時收回，對未收回的款項要明確責(zé)任主體。同時，公立醫(yī)院要加強(qiáng)對各類票據(jù)的管理，判斷票據(jù)來源的合法性以及票據(jù)手續(xù)是否齊全，對支出業(yè)務(wù)中的異常情況及時采取優(yōu)化措施。

第三，完善采購活動的控制。公立醫(yī)院要按照先預(yù)算、后計劃、再采購的工作流程，采購需求的提出和審核要進(jìn)行分離，對于重大采購活動需要領(lǐng)導(dǎo)班子集體決策，對于專業(yè)性較強(qiáng)的采購要由專家進(jìn)行論證。采購要通過公開招標(biāo)或協(xié)議購買的方式進(jìn)行，避免暗箱操作的問題。

第四，公立醫(yī)院要明確對貨幣資金的管理責(zé)任，確保貨幣資金管理實現(xiàn)授權(quán)審批管控，對大額資金要集體決策，審批過程要嚴(yán)格按照授權(quán)審批制度開展審核。公立醫(yī)院要制定現(xiàn)金余額計劃，當(dāng)日的結(jié)余全部收繳入庫，并執(zhí)行不相容職務(wù)相分離，規(guī)范出納人員的權(quán)利與責(zé)任，對重點崗位要執(zhí)行定期輪崗的機(jī)制。在辦理各項業(yè)務(wù)時，盡可能采用刷卡或微信等方式收費，避免出納之外的人員觸碰現(xiàn)金。

第五，優(yōu)化實物資產(chǎn)控制。公立醫(yī)院實物資產(chǎn)管理的目標(biāo)是確保實物資產(chǎn)管理的各項流程科學(xué)合理，并對管理環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化，通過強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部人員的內(nèi)部控制意識，落實管理責(zé)任，加強(qiáng)資源配置效率等，避免實物資產(chǎn)流失或浪費等問題，以促使醫(yī)院更好地為社會公眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。公立醫(yī)院對實物資產(chǎn)管理方案實施的思路是，結(jié)合實物資產(chǎn)管理各環(huán)節(jié)的要求，在預(yù)算管理、采購管理、日常管理、處置管理四個重點流程中明確管理流程的主要風(fēng)險點，并針對關(guān)鍵控制點進(jìn)行優(yōu)化。首先，實物資產(chǎn)的請購、審批等活動要落實管理要求，對采購驗收的環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行，按規(guī)定明確管理責(zé)任。通常公立醫(yī)院擁有較多大型、高價的設(shè)備，要求專人保管、專人使用，以提高資產(chǎn)的使用效率，并對資產(chǎn)定期盤點，對于盤盈、盤虧明確責(zé)任。其次，加強(qiáng)固定資產(chǎn)管理人員的專業(yè)能力。固定資產(chǎn)是實物資產(chǎn)中重要組成部分，固定資產(chǎn)管理人員是固定資產(chǎn)管理工作的操作者，要求其在管理工作中具有專業(yè)能力。醫(yī)院需要在內(nèi)部培養(yǎng)一批專業(yè)能力強(qiáng)的固定資產(chǎn)管理團(tuán)隊，要求其熟悉固定資產(chǎn)管理的規(guī)章制度，以實現(xiàn)對各部門資產(chǎn)使用過程中的指導(dǎo)與監(jiān)督，并聽從固定資產(chǎn)管理部門工作的安排，執(zhí)行具體的管理規(guī)劃。同時，固定資產(chǎn)管理人員需要參與到對醫(yī)院內(nèi)部其他成員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)中，通過交流等方式提高其他成員開展固定資產(chǎn)管理的專業(yè)水平。

（四）加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)與信息溝通

第一，加強(qiáng)對信息數(shù)據(jù)的共享。公立醫(yī)院要分析自身的信息管理系統(tǒng)，將醫(yī)院各科室的數(shù)據(jù)集成在統(tǒng)一的信息系統(tǒng)中實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，以提高信息傳遞效率和信息處理的效果，實現(xiàn)對內(nèi)部各類問題的及時反饋。

第二，加強(qiáng)內(nèi)部信息的溝通。公立醫(yī)院的各科室要形成科學(xué)的管理規(guī)劃，明確溝通過程中的責(zé)任，建立有效的內(nèi)部信息溝通機(jī)制，確保各部門、各成員之間實現(xiàn)順暢的交流，幫助單位上下層級之間明確管理責(zé)任，實現(xiàn)高效溝通[2]。

第三，優(yōu)化信息披露機(jī)制。公立醫(yī)院之間有必要建立信息共享平臺，促使不同的公立醫(yī)院之間實現(xiàn)溝通與交流，完善信息披露機(jī)制和群眾信息反饋機(jī)制，使醫(yī)院的各項經(jīng)營運作信息實現(xiàn)公開、透明。醫(yī)院要不斷提升自身的醫(yī)療服務(wù)水平，滿足社會公眾的需求。

（五）優(yōu)化監(jiān)督機(jī)制

第一，重視內(nèi)部審計部門的地位。公立醫(yī)院的內(nèi)部審計要發(fā)揮應(yīng)有的監(jiān)督作用，就需要確保內(nèi)部審計具有獨立性和權(quán)威性，內(nèi)部審計人員要對審計要求有明確了解。

第二，提高對內(nèi)部審計部門的重視。內(nèi)部審計部門要由醫(yī)院內(nèi)部的最高管理層領(lǐng)導(dǎo)，確保內(nèi)部審計工作具有權(quán)威性，避免內(nèi)部審計部門和其他科室之間處于平級狀態(tài)導(dǎo)致審計工作受阻的問題，實施全方位的審計。

第三，明確內(nèi)部審計的工作重點。內(nèi)部審計工作需要對醫(yī)院的內(nèi)部控制活動進(jìn)行全局把控，需要針對重點領(lǐng)域重點管控。例如公立醫(yī)院的貨幣資金通常是風(fēng)險最高的資產(chǎn)，醫(yī)院每天頻繁發(fā)生資金收付，因此需要加強(qiáng)對貨幣資金的監(jiān)督，通過明確重點做好對重點工作的評估與管控。

三、結(jié)束語

本文從COSO內(nèi)部控制五要素角度對公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題進(jìn)行分析與探討，提出了針對性的解決措施。本文認(rèn)為公立醫(yī)院在發(fā)展的過程中，需要根據(jù)自身的實際情況，形成科學(xué)、合理的內(nèi)部控制管理體系。公立醫(yī)院在未來改善自身內(nèi)部控制工作的過程中，也需要從內(nèi)部控制五要素的角度加強(qiáng)管理，以提高單位的內(nèi)部控制水平，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。