孟歡，金明

年齡相關(guān)性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）是一種老年人常見的退行性眼底病變，可導(dǎo)致不可逆的中心視力喪失，是發(fā)達(dá)國家中55 歲以上人群的主要致盲原因[1]。根據(jù)眼底表現(xiàn)，AMD 一般分為滲出型（濕性）及萎縮型（干 性）兩 型，干 性AMD（dry age-related macular degeneration，dAMD）較為常見，約占所有AMD 患者的80%左右，以黃斑部玻璃膜疣和視網(wǎng)膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）局灶性萎縮、光感受器喪失導(dǎo)致的地圖樣萎縮（geographic atrophy,GA）為主要臨床特征[2]。目前dAMD發(fā)病機制尚不完全明確，可能與氧化應(yīng)激、免疫與炎性反應(yīng)、遺傳、環(huán)境等因素有關(guān)。目前仍無特效治療方法，臨床多以抗氧化劑、維生素類、微量元素類等延緩疾病進(jìn)程，或僅囑患者定期隨診[3]，往往無法阻止其向?qū)σ暳ξ：Ω鼑?yán)重的濕性AMD進(jìn)展。

dAMD 屬于中醫(yī)學(xué)“視直如曲”“視瞻昏渺”范疇，《目經(jīng)大成?視惑》[4]記載：“此目人看無病，但自視物色顛倒紊亂，失卻本來面目，如視正為邪、視定為動、赤為白、小為大、一為二之類?！苯陙?，中醫(yī)對dAMD 的防治有了較全面的研究，在證實其療效的基礎(chǔ)上對作用機制進(jìn)行了深入的分析，現(xiàn)就中醫(yī)藥治療dAMD作用機制的研究進(jìn)展做一綜述。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，dAMD 是一個本虛標(biāo)實的復(fù)雜眼病，老年人體質(zhì)漸弱，精、氣、血化生無源，陰陽俱虛導(dǎo)致的目無所養(yǎng)，痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物結(jié)聚于眼底是dAMD 的基本病機。臟腑學(xué)說而言，dAMD 主要責(zé)之于腎、脾、肝[5]，近代醫(yī)家陳達(dá)夫[6]教授在《傷寒論》六經(jīng)辨證基礎(chǔ)上提出的眼科六經(jīng)辨證和內(nèi)眼組織與臟腑經(jīng)絡(luò)相屬理論，認(rèn)為眼底黃斑屬脾、視網(wǎng)膜屬肝、色素屬腎，因此認(rèn)為黃斑部病變皆屬三陰目病，應(yīng)從腎、脾、肝論治AMD。

1.1 陰精虧虛

陰虛是指以精、血、津液為代表的物質(zhì)基礎(chǔ)的不足，dAMD 患者陰虛主要表現(xiàn)為腎精及肝陰的不足。年齡是目前公認(rèn)的AMD 最大的危險因素[7]，衰老是導(dǎo)致AMD 眼底病變的根本病機。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，機體衰老的改變始于陰虛[8]，“陽化氣，陰成形”，陰即參與構(gòu)成機體的物質(zhì)基礎(chǔ)?！叭松黻柍Ｓ杏啵幊２蛔恪?，機體陰陽的動態(tài)平衡會隨年齡增長逐漸被打破，而陰虛為衰老之先，也是加速衰老的關(guān)鍵?！端貑?陰陽應(yīng)象大論》[9]提到“年四十，而陰氣自半，起居衰也”，《馮氏錦囊秘錄》[10]云：“及至老年，天真漸絕，只有孤陽，故補陰之藥，少以至老，并不可缺?！标幪撘彩莇AMD 的基本病機，現(xiàn)代體質(zhì)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，dAMD 玻璃膜疣患者的中醫(yī)體質(zhì)類型以陰虛最為顯著，其次為氣虛、陽虛等[11]。因此，中醫(yī)臨床治療dAMD往往以滋陰為基本原則。

1.2 陽氣不足

陽虛是指以陽、氣等為代表的推動、溫煦、防御等功能不足的病理現(xiàn)象，在dAMD 的病變中主要體現(xiàn)為腎陽及脾氣的不足。dAMD 陽氣不足的病機多由陰虛日久、陰損及陽所致。《素問?生氣通天論》[9]云：“陰平陽秘，精神乃治”是常人維持健康機體、陰陽處于動態(tài)平衡的狀態(tài)，而中老年人陰氣自半，肝腎精血虧虛，勢必影響體內(nèi)陽氣的推動、防御等功能。陽氣是人體物質(zhì)代謝和生理功能的原動力，《醫(yī)貫砭?陰陽論》[12]云：“陰陽又各互為其根……，無陽則陰無以生，無陰則陽無以化”，孫思邈于《千金方》[13]中指出：“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至”，陰液虧虛，陽氣無以為化造成的陰陽俱損，是衰老及多種老年病的病因病機的本質(zhì)[14]。陽者衛(wèi)外而固，“邪之所湊，其氣必虛”，陽虛失于防御、溫運，病邪侵襲眼底，目失所養(yǎng)，是dAMD的病變基礎(chǔ)。

1.3 痰瘀結(jié)聚

AMD 的本虛標(biāo)實在全身體現(xiàn)為臟腑陰陽的虛衰，而在眼底局部則表現(xiàn)為水濕、痰瘀等病理產(chǎn)物的沉積。在機體陰陽俱虛的基礎(chǔ)上，臟腑功能失調(diào)，脾腎功能衰退，水濕不化、氣血郁阻而生痰核，痰濁結(jié)聚；氣虛血澀，還可因虛致瘀。水濕、痰瘀相兼，合而為病，結(jié)于目竅，是dAMD 眼底玻璃膜疣產(chǎn)生的病理機制。

2 中醫(yī)治則及其病機

2.1 滋陰與抑制細(xì)胞凋亡機制

近年來研究發(fā)現(xiàn)，具有滋陰、清熱等作用的中藥在一定程度上可通過抑制視網(wǎng)膜色素上皮RPE 細(xì)胞及光感受器的凋亡發(fā)揮對dAMD 的治療作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為AMD 的發(fā)生與細(xì)胞凋亡失控、半胱氨酸天冬氨酸水解酶（Caspase）的異常活化相關(guān)[15-16]。衰老是一個多系統(tǒng)、復(fù)雜的生理過程，大量研究[17-18]從不同角度描述了機體衰老的特征，包括代謝功能障礙、蛋白質(zhì)穩(wěn)定性降低、干細(xì)胞再生能力喪失及表觀遺傳特征改變等，而作為細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外損傷的結(jié)果，所有的衰老機制都可以激活細(xì)胞凋亡，發(fā)生以維持穩(wěn)態(tài)的適應(yīng)性反應(yīng)，細(xì)胞凋亡的失調(diào)在衰老相關(guān)病理學(xué)的發(fā)展中起至關(guān)重要的作用。哺乳動物內(nèi)源性凋亡通路在細(xì)胞內(nèi)部損傷或應(yīng)急狀態(tài)下激活，細(xì)胞色素C（cytochrome C，Cyt-C）等一系列促凋亡蛋白從線粒體中釋放后，啟動Caspase 的激活，促使細(xì)胞凋亡[19]，是導(dǎo)致AMD 光感受器及RPE 細(xì)胞功能喪失的機制之一。

腎精不足小鼠的視網(wǎng)膜上多種凋亡相關(guān)基因表達(dá)增強，以Bax 等促凋亡蛋白基因的增強為主導(dǎo)加速了RPE 細(xì)胞的凋亡[20]。枸杞子能滋肝腎陰、平補腎精肝血，是臨床治療AMD的高頻用藥。杜秀娟[21]利用藍(lán)光誘導(dǎo)建立體外AMD實驗?zāi)Ｐ?，觀察到枸杞多糖可增強RPE 細(xì)胞線粒體膜電位，抑制光損傷引起的RPE細(xì)胞凋亡；趙芳芳[22]發(fā)現(xiàn)枸杞多糖對光誘導(dǎo)損傷的RPE 有明顯的保護(hù)作用，可能是通過抑制同時相內(nèi)RPE 細(xì)胞內(nèi)Cyt-C、Caspase-9 及Caspase-3 等因子的表達(dá)，調(diào)節(jié)線粒體凋亡通路中蛋白的水平進(jìn)而抑制凋亡過程實現(xiàn)的。朱惠安[23]建立視網(wǎng)膜光損傷大鼠模型，觀察到滋陰明目丸可以通過調(diào)節(jié)B淋巴細(xì)胞瘤-2（B cell lymphoma-2，Bcl-2）等凋亡抑制基因及p53 等促凋亡基因的表達(dá)，抑制視細(xì)胞的凋亡。在相關(guān)研究中還發(fā)現(xiàn)，菟絲子、女貞子、黃精等滋補肝腎的藥物可通過上調(diào)Bcl-2、下調(diào)Caspase-3 和FasL 的表達(dá)，抑制腎精不足大鼠的細(xì)胞凋亡[24-25]。黃連[26]、青蒿[27]等清熱類中藥的有效成分也可通過調(diào)節(jié)Caspase-3、Caspase-9 依賴的途徑，顯著抑制線粒體途徑的細(xì)胞凋亡，激活A(yù)MP 依賴的蛋白激酶（adenosine 5'-monophosphate-activated protein kinase，AMPK）信號通路，減輕過氧化氫（H2O2）誘導(dǎo)的RPE細(xì)胞的氧化損傷，對dAMD 眼底具有保護(hù)作用。此外，葛根[28]、菊花[29]、黃芩[30]等藥物的有效成分也被發(fā)現(xiàn)具有降低RPE細(xì)胞凋亡率的作用。

2.2 助陽與抗氧化應(yīng)激機制

助陽益氣類中藥的使用可通過抗氧化改善dAMD 眼底病變。氧化應(yīng)激是早期AMD 發(fā)生的主要機制之一[31]，活性氧（reactive oxygen species，ROS）是細(xì)胞正常代謝過程中不斷產(chǎn)生，在細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)中發(fā)揮重要作用的一種物質(zhì)，正常的ROS 水平由細(xì)胞抗氧化系統(tǒng)控制，但在某些條件下，活性氧、活性氮等高活性分子的水平可以超出抗氧化系統(tǒng)的清除能力，造成ROS 的產(chǎn)生和內(nèi)源性抗氧化系統(tǒng)解毒能力之間持續(xù)失衡的狀態(tài)，稱之為氧化應(yīng)激，可導(dǎo)致機體功能障礙及組織損傷，與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腫瘤、阿爾茲海默癥等多種疾病的發(fā)生密切相關(guān)[32-33]。視網(wǎng)膜是人體內(nèi)需氧量最大的組織，RPE的高代謝活性使其長期暴露于70～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的高氧分壓狀態(tài)下，因此黃斑處于高度氧化應(yīng)激的環(huán)境中。正常情況下，組織對氧的攝取與血液循環(huán)的供氧是相匹配的，而在病理狀態(tài)下視網(wǎng)膜的血氧飽和度顯著升高[34]，同時衰老使線粒體產(chǎn)生更多的ROS，而衰老的細(xì)胞更容易受到線粒體來源的ROS 的損害，因此根據(jù)年齡相關(guān)性眼病研究，抗氧化劑是臨床推薦的dAMD 的主要治療手段[35]。

現(xiàn)代研究[36-37]發(fā)現(xiàn)，杜仲、補骨脂、吳茱萸等多種溫補腎陽類中藥的有效成分能拮抗血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化應(yīng)激損傷，從而具有治療衰老相關(guān)疾病的潛力；山藥、白術(shù)等健脾益氣類中藥也有調(diào)控體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)水平的作用，與AMD 的病機相契合。黃芪為健脾補中之要藥，黃芪中的黃芪甲苷、黃芪多糖等成分可通過上調(diào)抗氧化因子水平抑制氧化應(yīng)激來抗衰老、保護(hù)RPE 細(xì)胞[38-39]，許凱[40]發(fā)現(xiàn)使用黃芪甲苷凝膠制劑點眼，可通過激活Kelch 樣環(huán)氧氯丙烷相關(guān)蛋白1-核因子E2相關(guān)因子2（Kelch-like epichlorohydrin-associated protein 1-nuclear factor E2，Keap1-Nrf2）/抗氧化反應(yīng)元件（antioxidant response element，ARE）抗氧化應(yīng)激通路及其下游靶基因血紅素加氧酶1（heme oxygenase 1，HO-1）和醌氧化還原酶NADH1[NAD（P），NQO1]的表達(dá)，抑制dAMD 小鼠模型視網(wǎng)膜細(xì)胞凋亡、修復(fù)其線粒體DNA 的損傷，從而改善視網(wǎng)膜功能及病理組織損傷。中藥姜黃活血行氣，其有效成分姜黃素可通過調(diào)節(jié)退化RPE 細(xì)胞的抗氧化能力，減少細(xì)胞內(nèi)ROS 的產(chǎn)生和H2O2誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激，從而起到視網(wǎng)膜保護(hù)作用[41]。ZHU W 等[42]測量發(fā)現(xiàn)衰老的RPE 細(xì)胞內(nèi)ROS濃度明顯高于正常，而經(jīng)姜黃素處理后，其含量顯著降低，且隨著姜黃素濃度增加，丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平降低，超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）和谷胱甘肽（glutathione，GSH）相應(yīng)上調(diào)，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，這種作用可能是通過調(diào)節(jié)關(guān)鍵的凋亡和抗氧化分子途徑來實現(xiàn)的[43]。

具有補腎益氣活血等功能的中藥復(fù)方及成藥也可通過調(diào)節(jié)機體抗氧化功能、改善氧化應(yīng)激狀態(tài)，從而保護(hù)視網(wǎng)膜來用于dAMD 的治療。李滿[44]發(fā)現(xiàn)補腎活血明目方可降低體外誘導(dǎo)氧化損傷ARPE-19 細(xì)胞的凋亡率，提高抗氧化酶SOD 和GSH 的活性，減輕RPE 氧化損傷引起的退行性眼底改變。謝婧等[45]研究發(fā)現(xiàn)補腎益氣活血方可通過激活Nrf2通路，提高多種抗氧化酶活性并上調(diào)下游HO-1 和NQO1 等靶基因酶的表達(dá)水平，增強對dAMD 小鼠眼底ROS的清除作用。安娜[46]使用補腎活血的杞靈顆粒干預(yù)dAMD 模型小鼠，通過對視網(wǎng)膜形態(tài)結(jié)構(gòu)及抗氧化酶水平的檢測，發(fā)現(xiàn)杞靈顆粒可減輕AMD 模型小鼠RPE-Bruch 膜-脈絡(luò)膜的損傷，降低RPE細(xì)胞的凋亡率從而治療dAMD。

2.3 散結(jié)與調(diào)節(jié)免疫與炎性反應(yīng)機制

玻璃膜疣是一種發(fā)生在RPE 層與脈絡(luò)膜Bruch 膜之間的黃白色病理沉積，既是AMD 的病理產(chǎn)物，也是AMD 發(fā)生的重要危險因素[47]，近年來在玻璃膜疣中補體成分及趨化因子等免疫分子的檢出，揭示了免疫與炎性反應(yīng)參與dAMD 的視網(wǎng)膜萎縮及RPE 變性的病理過程[48-49]。免疫與炎性反應(yīng)是機體對挑戰(zhàn)細(xì)胞或組織平衡的“非己”成分做出的反應(yīng)，是機體維持生理平衡的重要功能。隨著年齡的增長，機體免疫調(diào)節(jié)功能降低，表現(xiàn)為對病原體的易感性和全身炎癥狀態(tài)的增加，但長期慢性的炎性反應(yīng)是有害的，與感染、腫瘤及多種自身免疫性疾病的發(fā)生密切相關(guān)[50]。

免疫系統(tǒng)的功能很大程度上依賴于免疫分子的活化與信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，而具有化瘀散結(jié)、行氣利水等功效的中藥對體內(nèi)免疫分子的水平具有調(diào)節(jié)作用。中藥赤芍清熱涼血、散瘀止痛，其有效成分可降低體內(nèi)白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等炎性細(xì)胞因子水平[51]，曹靚[52]使用加味當(dāng)歸芍藥散治療痰瘀互結(jié)型AMD患者8周后，臨床總有效率達(dá)82.93%，還有效改善了血清中補體C3、C4及抗心磷脂抗體的過表達(dá)，抑制了炎癥反應(yīng)。中藥茯苓利水滲濕，是臨床治療AMD 的高頻用藥，對黃斑部水濕停聚有良好療效，研究發(fā)現(xiàn)其有效成分對補體經(jīng)典途徑的激活有明顯的抑制作用[53-54]。

在dAMD 玻璃膜疣病變區(qū)域及萎縮病灶中均發(fā)現(xiàn)有大量巨噬細(xì)胞浸潤，巨噬細(xì)胞的活化參與了dAMD 的發(fā)生和發(fā)展[55]，而趨化因子對巨噬細(xì)胞的募集和激活有調(diào)節(jié)作用，并可借此調(diào)節(jié)dAMD 視網(wǎng)膜變性的程度[56]。研究表明[57]，中藥可通過調(diào)節(jié)趨化因子C-X3-C 配體受體1（chemokine C-X3-C motif receptor 1，CX3CR1）的水平保護(hù)視網(wǎng)膜，治療dAMD。CX3CR1是趨化因子C-X3-C配體1（chemokine C-X3-C motif ligand 1，CX3CL1）的特異性受體，其基因多態(tài)性與AMD 發(fā)生的風(fēng)險增加相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)敲除了CX3CR1 和CC趨化因子配體2（CC chemokine ligand 2，CCL2）基因的小鼠眼底出現(xiàn)了與dAMD 相似的視網(wǎng)膜變性及玻璃膜疣沉積等病理改變，因此CCL2-/-/CX3CR1-/-雙基因敲除小鼠常被用作dAMD 的動物模型。YANG L 等[58]研究發(fā)現(xiàn)，中成藥止血祛瘀明目片可以通過增強CD4+T 細(xì)胞表面CX3CR1 的表達(dá)調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，發(fā)揮其對dAMD 的視網(wǎng)膜保護(hù)作用。祁玉麟[59]研究表明，針刺也可通過調(diào)控CX3CL1/CX3CR1 通路抑制視網(wǎng)膜小膠質(zhì)細(xì)胞活化，阻斷感光細(xì)胞凋亡，還可以降低視網(wǎng)膜中TNF-α、IL-1β含量從而減輕RPE損傷。

2.4 其他機制

除細(xì)胞凋亡、抗氧化及免疫炎性反應(yīng)等機制外，研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥還可通過調(diào)控細(xì)胞自噬、基因表達(dá)、干細(xì)胞修復(fù)等多種機制保護(hù)視網(wǎng)膜，治療dAMD。邱丹[60]使用明目地黃丸治療dAMD 模型小鼠，發(fā)現(xiàn)其可通過抑制哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin,mTOR）通路激活、降低Caspase-3 蛋白活性，促進(jìn)RPE 細(xì)胞的自噬，并使細(xì)胞自噬在一定時間內(nèi)維持相對高水平，減輕RPE 的氧化損傷，進(jìn)而維持細(xì)胞內(nèi)穩(wěn)態(tài)。楊柳[61]利用基因芯片技術(shù)分析了杞菊地黃湯防治視網(wǎng)膜變性的機制，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜變性小鼠在用藥后發(fā)生了118 個與正常組差異表達(dá)基因的改變，推測杞菊地黃湯可能通過逆轉(zhuǎn)某些基因的表達(dá)保護(hù)視網(wǎng)膜。侯樂[62]通過研究證實補腎益精方可促進(jìn)自身骨髓干細(xì)胞向dAMD 小鼠的損傷視網(wǎng)膜處歸巢，延緩dAMD 的病理改變，可能與提升了粒細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF）的含量和細(xì)胞粘附分子1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）、纖維連接蛋白（fibronectin，F(xiàn)N）的表達(dá)，啟動基質(zhì)細(xì)胞衍生因子1a（stromal cell derived factor 1a，SDF-1a）/趨化因子C-X4-C（CXC chemokine receptor 4，CXCR4）信號軸有關(guān)。

3 小結(jié)

dAMD 的發(fā)生、發(fā)展機制復(fù)雜，與細(xì)胞凋亡失控、氧化應(yīng)激、免疫與炎性反應(yīng)、遺傳、環(huán)境等多種因素相關(guān)，但目前缺乏公認(rèn)的有效治療方法。近年來，中醫(yī)藥在減緩dAMD 進(jìn)展及保護(hù)視網(wǎng)膜的臨床及基礎(chǔ)研究中取得了一定進(jìn)展，研究表明中醫(yī)以滋陰助陽，化瘀散結(jié)為治療原則可以通過抑制RPE凋亡、抗氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)機體免疫炎性反應(yīng)等多種機制保護(hù)視網(wǎng)膜，為dAMD的臨床治療提供新的思路。