劉艷麗 楊麗美 楊亞男

（滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 061000）

在現(xiàn)代社會(huì)，任何社會(huì)組織都必須在一定的自我管理下運(yùn)行。社會(huì)組織要實(shí)現(xiàn)自我管理，一方面，離不開計(jì)劃；另一方面，離不開控制。在社會(huì)組織的各種管理活動(dòng)中，財(cái)務(wù)管理占有非常重要的地位。要實(shí)現(xiàn)高效的財(cái)務(wù)管理，就必須加強(qiáng)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制。

一、現(xiàn)階段，公立醫(yī)院正在面臨競(jìng)爭(zhēng)壓力

長(zhǎng)期以來，公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位；公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的全部經(jīng)費(fèi)來自上級(jí)部門的劃撥，公立醫(yī)院自身缺乏財(cái)務(wù)自主管理權(quán)。另外，公立醫(yī)院一直負(fù)責(zé)為廣大群眾提供醫(yī)療服務(wù)（從幼兒到老人，從城鎮(zhèn)居民到農(nóng)村居民，從學(xué)生到工人、干部、解放軍戰(zhàn)士，中國社會(huì)的全體社會(huì)成員都屬于公立醫(yī)院的服務(wù)對(duì)象），在客觀上壟斷了國內(nèi)所有的醫(yī)療服務(wù)，不存在任何競(jìng)爭(zhēng)壓力。因此，許多公立醫(yī)院對(duì)財(cái)務(wù)管理、財(cái)務(wù)內(nèi)部控制缺乏重視，由此導(dǎo)致公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制薄弱。

改革開放以來，中國社會(huì)面貌發(fā)生了根本性的改變，完成了從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，任何社會(huì)組織要獲得生存、要實(shí)現(xiàn)發(fā)展，就必須合理運(yùn)用本組織的全部資金，就必須不斷提升本組織的財(cái)務(wù)管理水平，同時(shí)還要不斷提升本組織的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制能力。而公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理、財(cái)務(wù)內(nèi)部控制方面卻存在著短板，這就造成了公立醫(yī)院自身的一大劣勢(shì)[1]。另外，近幾年來，國家財(cái)政支出逐年擴(kuò)大，財(cái)政收入的增長(zhǎng)速度卻沒有追上財(cái)政支出增長(zhǎng)的速度，由此導(dǎo)致國家財(cái)政赤字逐年遞增。在這種情況下，公立醫(yī)院很難繼續(xù)獲得來自上級(jí)單位的大量財(cái)政撥款（據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)，2017年，政府衛(wèi)生支出為15205.87億元；2018年，政府衛(wèi)生支出為16399.13億元；相較2017年僅增長(zhǎng)7.28%；2019年，政府衛(wèi)生支出為18016.95億元，相較2018年增長(zhǎng)8.98%）。與此同時(shí)，醫(yī)療制度改革業(yè)已啟動(dòng)，大量民營(yíng)醫(yī)院快速發(fā)展起來。這些民營(yíng)醫(yī)院也為各地患者提升各種優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，在減輕公立醫(yī)院壓力的同時(shí)，也打破了公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)療服務(wù)的壟斷；使國內(nèi)醫(yī)療領(lǐng)域出現(xiàn)了公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院相互競(jìng)爭(zhēng)的局面。今天，公立醫(yī)院面臨著來自民營(yíng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)壓力（統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：2015年，全國公立醫(yī)院數(shù)量超過13060家；2021年3月，全國公立醫(yī)院數(shù)量為12000家。2015年，全國民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量為14500家；2021年3月，全國民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量為24000家。這就是說，在2015年～2021年3月之間，全國公立醫(yī)院減少了1060家，降幅超過8%；在同一時(shí)間段，國內(nèi)民營(yíng)醫(yī)院增加了9500家，增幅超過65%）。這意味著：公立醫(yī)院所處的外部環(huán)境已經(jīng)發(fā)生了深刻變化，公立醫(yī)院面臨著來自外部的挑戰(zhàn)。

SWOT分析法認(rèn)為：任何一個(gè)社會(huì)組織都要一定的環(huán)境中生存、發(fā)展。在此過程中，每一個(gè)社會(huì)組織都會(huì)面臨來自外部環(huán)境的機(jī)遇（opportunities）和挑戰(zhàn)（threats）。另一方面，每一個(gè)社會(huì)組織自身都存在著某些優(yōu)勢(shì)（strengths）和某些劣勢(shì)（weaknesses）。因此，每一個(gè)社會(huì)組織都必須充分利用外部機(jī)會(huì)，發(fā)揚(yáng)自己的優(yōu)勢(shì)，克服自身的劣勢(shì)，只有這樣，才能克服來自外部的挑戰(zhàn)，才能實(shí)現(xiàn)更好的自我發(fā)展。在社會(huì)組織的自我發(fā)展過程中，社會(huì)組織必須認(rèn)真分析自身的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)，認(rèn)真研究外部環(huán)境中的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，并采用適當(dāng)?shù)牟呗訹2]。

我們運(yùn)用SWOT分析法分析當(dāng)下公立醫(yī)院所處的情況，可以發(fā)現(xiàn)：公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理、財(cái)務(wù)內(nèi)部控制方面存在薄弱環(huán)節(jié)，構(gòu)成了公立醫(yī)院自身的劣勢(shì)（weaknesses）。但公立醫(yī)院擁有大批醫(yī)學(xué)專家、大批醫(yī)護(hù)人員（他們具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)）、大量先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，可以為大量患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)（在各個(gè)大中城市，每一家三甲醫(yī)院每年都要收治數(shù)以百萬計(jì)的患者，這是任何一家民營(yíng)醫(yī)院都無法做到的），這是公立醫(yī)院自身的優(yōu)勢(shì)（strengths）。醫(yī)療制度的改革，一方面，使公立醫(yī)院面臨外部挑戰(zhàn)（threats），另一方面，又給公立醫(yī)院進(jìn)行自我轉(zhuǎn)型創(chuàng)造了新的發(fā)展機(jī)遇（opportunities）。從整體上來看，公立醫(yī)院自身的優(yōu)勢(shì)大于自身劣勢(shì)，公立醫(yī)院面臨的機(jī)遇大于外部挑戰(zhàn)。因此，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)運(yùn)用WO策略，抓住新的發(fā)展機(jī)遇，彌補(bǔ)自身存在的劣勢(shì)，從而實(shí)現(xiàn)新的自我發(fā)展。所以，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在新形勢(shì)下主動(dòng)加強(qiáng)、完善財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度。

二、思考如何完善醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度

（一）公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制

我們可以將公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制理解為：公立醫(yī)院為確保自身資產(chǎn)及全部資金的安全性、完整性，為確保自身資產(chǎn)及全部資金得到有效運(yùn)用，為提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平，為提升醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)的投入/產(chǎn)出比，而在醫(yī)院內(nèi)部采取的一系列制度、程序以及其他管理辦法和措施。公立醫(yī)院實(shí)行財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的根本目的，是保證醫(yī)院所有的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)都納入醫(yī)院計(jì)劃軌道，從而確保計(jì)劃規(guī)定的各項(xiàng)任務(wù)、各項(xiàng)目標(biāo)得以順利完成。公立實(shí)行財(cái)務(wù)內(nèi)部控制，可以有效改善公立醫(yī)院自身的運(yùn)營(yíng)管理，可以提升公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的效率，提高醫(yī)療服務(wù)的效果和收益，從而增強(qiáng)公立醫(yī)院自身的競(jìng)爭(zhēng)力[3]。

（二）思考如何完善醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度

下面，我們將運(yùn)用案例分析法，結(jié)合某三甲公立醫(yī)院完善財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度的實(shí)踐，就完善醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度的具體方法展開論述。

1．掌握醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的具體情況

任何一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的第一個(gè)環(huán)節(jié)，是對(duì)患者進(jìn)行全面檢查，掌握患者的各項(xiàng)生命體征以及患者的各種臨床表現(xiàn)。只有這樣，才能進(jìn)一步研究患者的病情，對(duì)患者進(jìn)行確診，并對(duì)患者進(jìn)行對(duì)癥治療。 完善醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的第一步，同樣要對(duì)醫(yī)院的情況進(jìn)行全面檢查，在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步分析、研究醫(yī)院財(cái)務(wù)情況（包括資產(chǎn)情況、負(fù)債情況）以及財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的具體情況。

某三甲醫(yī)院，擁有1598名員工（其中專業(yè)技術(shù)人員多達(dá)1480人，教授、副教授多達(dá)223人），該院每年接診的門診病人超過195萬人次，每年收治的住院病人超過6萬人次。2019年，該院持有的貨幣資金共計(jì)75746.98萬元，該院應(yīng)收在院病人醫(yī)療款為1193.75萬元，應(yīng)收醫(yī)療款為2617.21萬元，預(yù)付賬款為422.64萬元；該院沒有對(duì)外短期投資，也沒有對(duì)外長(zhǎng)期投資。該院流動(dòng)性資產(chǎn)合計(jì)86080.94萬元，固定資產(chǎn)合計(jì)66805.07萬元。2019年，該院負(fù)債合計(jì)37487.69萬元。

在財(cái)務(wù)內(nèi)部控制環(huán)境方面，該院內(nèi)部管理結(jié)構(gòu)屬于典型的垂直型結(jié)構(gòu)，第一管理層級(jí)為院長(zhǎng)辦公室，第二管理層級(jí)為副院長(zhǎng)辦公室。第三層級(jí)為業(yè)務(wù)科室（下轄門診科、急診科、病理科、普通外科等科室）和行政職能科室（下轄財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、醫(yī)教科等12個(gè)科室）。在財(cái)務(wù)內(nèi)部控制活動(dòng)方面，該院進(jìn)行的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制活動(dòng)，主要有預(yù)算管理、收支業(yè)務(wù)內(nèi)部控制、固定資產(chǎn)管理內(nèi)部控制、成本核算內(nèi)部控制。

2．研究醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制中存在的問題

PDCA循環(huán)，是一種重要的現(xiàn)代管理方法。PDCA理論認(rèn)為：任何組織的管理活動(dòng)中，都會(huì)不斷遇到各種問題。因此，組織必須制定計(jì)劃（PLAN），執(zhí)行計(jì)劃（DO），檢查計(jì)劃的實(shí)行情況（CHECK），根據(jù)計(jì)劃實(shí)行中遇到的各種問題，對(duì)計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整、處理（ACT）；然后制定新計(jì)劃，執(zhí)行新計(jì)劃、檢查新計(jì)劃的實(shí)行，處理新計(jì)劃實(shí)行中遇到的問題。如此周而復(fù)始，就可以不斷提升管理水平。醫(yī)院要加強(qiáng)、完善財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度，就不能“忌病諱醫(yī)”，就必須正視財(cái)務(wù)內(nèi)部控制中存在的各種問題（不確定性理論認(rèn)為：世界上沒有十全十美的控制制度、管理制度；不確定性理論還認(rèn)為：任何控制制度、管理制度在運(yùn)行中，都會(huì)暴露出缺陷、不足，都會(huì)出現(xiàn)各種問題），就必須掌握財(cái)務(wù)內(nèi)部控制中存在的各種問題。

在本案例中，專家為研究該院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制中存在的問題，首先運(yùn)用問卷調(diào)查法，在該院進(jìn)行了一次問卷調(diào)查。參與此次問卷調(diào)查的醫(yī)院?jiǎn)T工、領(lǐng)導(dǎo)，共有102人；涵蓋該院的各個(gè)層級(jí)、各個(gè)主要科室。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，在全部接受調(diào)查的人員中，有44.4%的被調(diào)查者認(rèn)為醫(yī)院的日常管理以醫(yī)療管理為主，實(shí)施財(cái)務(wù)內(nèi)部控制對(duì)醫(yī)院的日常管理來說并不重要；有38.89%的被調(diào)查者認(rèn)為本院領(lǐng)導(dǎo)和各科室、各部門主要負(fù)責(zé)人并不重視財(cái)務(wù)內(nèi)部控制建設(shè)，有50%的被調(diào)查者認(rèn)為本院主要負(fù)責(zé)人不會(huì)主動(dòng)承擔(dān)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的實(shí)際責(zé)任，有37.78%的被調(diào)查者認(rèn)為本院沒有嚴(yán)格執(zhí)行不相容職務(wù)相分離制度，有50%的被調(diào)查者認(rèn)為本院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)流程、崗位職責(zé)和審批權(quán)限缺乏可操作性；有40%的被調(diào)查者認(rèn)為本院印章管理、票據(jù)管理沒有嚴(yán)格按照制度執(zhí)行，有47.78%的被調(diào)查者不了解本院的預(yù)算編制情況、預(yù)算執(zhí)行情況，有48.89%的被調(diào)查者認(rèn)為本院各項(xiàng)支出無法按預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，有40%的被調(diào)查者認(rèn)為本院對(duì)醫(yī)療采購的申請(qǐng)、審批、招標(biāo)、驗(yàn)收沒有實(shí)行嚴(yán)格的審核與管理流程。有51.1%的被調(diào)查者認(rèn)為本院對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺乏重視，有71.1%的被調(diào)查者從未聽說過財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)方案，有42.2%的被調(diào)查者本院內(nèi)部信息傳遞和溝通并不順暢。

通過研究問卷調(diào)查結(jié)果，通過分析該院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制環(huán)境、財(cái)務(wù)內(nèi)部控制方法，專家發(fā)現(xiàn)，該院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制中存在的問題，主要有：第一，該院沒有嚴(yán)格落實(shí)不相容職務(wù)相分離制度；第二，該院預(yù)算管理沒有嚴(yán)格執(zhí)行到位，導(dǎo)致許多一線醫(yī)務(wù)人員對(duì)預(yù)算編制情況、預(yù)算執(zhí)行情況一無所知；第三，該院收支內(nèi)部控制上存在漏洞（該院印章管理、票據(jù)管理沒有嚴(yán)格按照制度執(zhí)行）；第四，該院對(duì)可能存在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足；第五，該院在采購管理上存在漏洞；第六，該院內(nèi)部財(cái)務(wù)信息溝通不暢。

3．研究、制定加強(qiáng)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的措施

在掌握醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制中存在的各種問題以后，就可以運(yùn)用PDCA循環(huán)，針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的各種問題，研究、制定針對(duì)性的措施。這樣，就可以有效加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制，就可以進(jìn)一步完善醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度。

在本案例中，專家研究、制定加強(qiáng)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的措施如下。

第一，強(qiáng)化預(yù)算管理。該院應(yīng)基于“出現(xiàn)較多收入”“收支相抵持平”“出現(xiàn)較大預(yù)算缺口”三種情況，分別編制三份財(cái)務(wù)預(yù)算計(jì)劃。在此基礎(chǔ)上，強(qiáng)化預(yù)算管理，嚴(yán)格督促各個(gè)部門、各個(gè)科室認(rèn)真執(zhí)行預(yù)算，并定期檢查預(yù)算的執(zhí)行情況。再運(yùn)用PDCA循環(huán)，解決預(yù)算執(zhí)行中出現(xiàn)的各種問題。

第二，強(qiáng)化收支管理內(nèi)部控制。該院應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)不相容職務(wù)相分離制度，并對(duì)各項(xiàng)收支進(jìn)行精細(xì)化管理。各個(gè)部門、各個(gè)科室的各項(xiàng)收支，應(yīng)在預(yù)算的基礎(chǔ)上進(jìn)行，不得無故超出預(yù)算。若某部門、某科室在工作中遇到意外情況，必須超出預(yù)算，則必須對(duì)財(cái)務(wù)部進(jìn)行詳細(xì)說明，并拿出依據(jù)。此外，還要強(qiáng)化印章管理、強(qiáng)化票據(jù)管理，印章管理，票據(jù)管理必須嚴(yán)格按照制度執(zhí)行。

第三，強(qiáng)化采購管理。該院應(yīng)根據(jù)自身醫(yī)療服務(wù)的具體情況，制定科學(xué)、合理的采購計(jì)劃。嚴(yán)格控制采購金額。醫(yī)療采購的申請(qǐng)、審批、招標(biāo)、驗(yàn)收必須實(shí)行嚴(yán)格的審核流程、管理流程。每次醫(yī)療采購結(jié)束后，要對(duì)采購情況進(jìn)行全程審核。

第四，強(qiáng)化財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理。該院應(yīng)主動(dòng)研究本院在財(cái)務(wù)活動(dòng)中可能遇到的各種財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，并建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案。這樣，可以防范、化解各種財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

第五，完善內(nèi)部財(cái)務(wù)信息溝通。該院宜引進(jìn)ERP系統(tǒng)，對(duì)全院實(shí)行信息化全過程財(cái)務(wù)管理。這樣，就可以在短時(shí)間內(nèi)完善內(nèi)部財(cái)務(wù)信息溝通，并且提升財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的實(shí)效性。

三、結(jié)束語

當(dāng)前，許多公立醫(yī)院沒有做好財(cái)務(wù)內(nèi)部控制，導(dǎo)致財(cái)務(wù)內(nèi)部控制方面存在著諸多問題。公立醫(yī)院必須正視財(cái)務(wù)內(nèi)部控制中存在的各種問題，必須仔細(xì)研究這些問題，并基于這些問題拿出對(duì)策。只有這樣，才能強(qiáng)化、完善醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度，才能增強(qiáng)公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。