馮 亮， 秦美影， 龍翔宇,4

(1.廣州中醫(yī)藥大學針灸康復(fù)臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510000；3.廣東省培英職業(yè)技術(shù)學校，廣東 廣州 510000；4.佛山健翔醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

椎動脈型頸椎病是頸椎退變壓迫椎動脈導(dǎo)致其痙攣、屈曲和狹窄，繼而引起椎-基底動脈供血不足導(dǎo)致的一系列臨床綜合征[1]，其發(fā)病率僅次于頸型頸椎病，占所有頸椎病分型的29.01%[2]，椎-基底動脈供血不足是后循環(huán)缺血性卒中的危險因素，椎動脈型頸椎病發(fā)生后其風險是無頸椎病患者的1.46倍[3]。因此，早期干預(yù)、積極治療椎動脈型頸椎病不僅可改善臨床癥狀，而且有助于預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生。

中醫(yī)具有安全、無創(chuàng)、不良反應(yīng)小的獨特優(yōu)勢，中藥、針灸、針刀、推拿等手段在治療椎動脈型頸椎病方面具有顯著療效和廣泛應(yīng)用[4]。其中，理筋推拿可疏通經(jīng)絡(luò)，緩解肌肉緊張痙攣，促使局部血液循環(huán)，改善椎-基底動脈供血[5]；益氣活血湯具有活血通絡(luò)、益氣止痛的功效，并能改善血流動力學，促進血液循環(huán)[6]，本研究探討兩者聯(lián)用對氣虛血瘀型椎動脈型頸椎病患者的臨床療效及對內(nèi)皮功能、記憶功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年2月至2021年6月收治于佛山健翔醫(yī)院的152例氣虛血瘀型椎動脈型頸椎病患者，隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組76例。其中，對照組男性30例，女性46例；年齡39～62歲，平均年齡(48.02±7.17)歲；病程21～72 d，平均病程(44±10)d，而觀察組男性33例，女性43例；年齡35～61歲，平均年齡(47.92±7.03)歲；病程23～75 d，平均病程(44±10)d，2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(批準號2018pz0215)

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)(椎動脈型頸椎病) 參照《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識(2018)》[7]，①具有典型眩暈、視物模糊、耳鳴等臨床癥狀，旋頸試驗陽性；②X光片提示頸椎節(jié)段性不穩(wěn)，MRI提示頸椎間盤退變；③排除眼源性、心源性、腦源性、耳源性眩暈。

1.2.2 中醫(yī)(氣虛血瘀型) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，主證頭暈?zāi)垦?，視物昏蒙，頸項疼痛；次癥少氣懶言，神疲倦怠，多夢健忘，耳鳴，步態(tài)不穩(wěn)，碎然仆倒；舌質(zhì)紫暗或淡，有瘀點，邊有齒痕，苔白或黃，脈弦細或細弱。

1.3 納入標準 ①符合“1.2”項下診斷標準；②年齡18歲以上；③入組前2周未接受系統(tǒng)性物理治療和藥物治療；④依從性良好；⑤患者了解本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①頸型、神經(jīng)根型、脊髓型等其他分型頸椎??；②X光片或MRI提示頸椎管狹窄，椎體不穩(wěn)，頸椎占位性病變；③合并顱外段血管病變、鎖骨下動脈缺血綜合征、嚴重高血壓；④合并嚴重心、肝、腎功能障礙；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥頸肩部皮膚完整性受損。

1.5 脫落標準 ①中途主動要求退出研究；②治療其間出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)；③檢測指標不全，影響療效判定。

1.6 治療手段 2組均接受頭頸牽引治療，牽引質(zhì)量為患者體質(zhì)量的 1/12～1/14，每次15～20 min，每天2次，并由康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)進行頸背部肌肉鍛煉。

1.6.1 對照組 采用物理治療聯(lián)合運動療法，前者包括頸托制動、熱療、電療等，后者由康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)進行頸椎康復(fù)操以促使頸椎功能康復(fù)，每天1 次。14 d 為1個療程，共2個療程。

1.6.2 觀察組 采用理筋推拿聯(lián)合益氣活血湯。理筋推拿方法為患者取坐位，操作者站于患者側(cè)后方，扌袞法放松頸項、肩背部肌肉群，拿頸棘突旁、頸側(cè)、肩井肌肉群，頻率60～90次/min，持續(xù)6 min；撥風府至大椎項韌帶、棘突旁處肌腱、韌帶，頻率40～60次/min，持續(xù)3 min；點揉頸夾脊穴、風府、風池、天柱、肩井，每個穴位15 s，持續(xù)3 min；醫(yī)者一側(cè)肘部托住患者下頜，固定頸椎，另一側(cè)全掌拿揉頸部，拇指和中指拿捏項部僵硬經(jīng)筋，沿膀胱經(jīng)做理法，頻率40～60次/min，持續(xù)6 min；最后操作者一手掌拖住患者下頜，另一手掌扶住枕部，緩慢向前上方拔伸患者頭部并保持1 min，再左右旋轉(zhuǎn)頸部2次結(jié)束，每次1 次。益氣活血湯組方藥材黃芪20 g、丹參20 g、焦山楂25 g、紅花25 g、川芎25 g、赤芍25 g、甘草6 g，由醫(yī)院中藥房采用高壓濃縮煎藥機煎制，藥液濃縮分裝(每劑分裝2袋，每袋150 mL)送至病房，早晚分2次口服，每次1袋，每天2次。以14 d 為1個療程，共2個療程。

1.7 指標檢測

1.7.1 椎-基底動脈血流參數(shù) 采用TCD-918B型經(jīng)顱多普勒血流分析儀(江蘇慕泰醫(yī)用科技有限公司)檢測左椎動脈(LVA)、右椎動脈(RVA)、基底動脈(BA)的舒張期血流速度(Vd)、收縮期血流速度(Vs)、平均血流速度(MFV)。

1.7.2 ESCV評分 采用頸性眩暈癥狀與功能評價量表(ESCV)[9]對臨床癥狀(眩暈程度、眩暈頻度、眩暈持續(xù)時間、頸肩痛、頭痛)、日常工作和生活、心理和社會適應(yīng)進行評價(0～30分)，得分越高，臨床癥狀越輕，頸椎功能越好。

1.7.3 內(nèi)皮功能指標及血栓素B2(TXB2)、6-酮-前列腺素 F1α(6-Keto-PGFlαa)水平 采集患者空腹靜脈血6 mL，分別注入干燥試管、EDTA抗凝試管中，前者待血液凝固后取血清，3 000 r/min離心(半徑10 cm)5 min，取上清液；后者混勻后3 000 r/min離心(半徑10 cm)5 min，取血漿。采用Varioskan LUX 多功能酶標儀(美國賽默飛公司)，通過雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清一氧化氮(NO)水平；FMQ-9013C型微機放免儀(中國原子能科學研究院)，通過放射免疫法檢測血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)、TXB2、6-Keto-PGFlαa水平，相關(guān)試劑盒均購自美國賽默飛世爾科技公司。

1.7.4 記憶功能評分 采用韋氏記憶量表(WMS-RC)[10]評價長時記憶[個人經(jīng)歷(0～5分)、時間空間(0～5分)、數(shù)字順序關(guān)系(對1～100分別進行順數(shù)和倒數(shù)，并從1累加至49，根據(jù)記憶正確數(shù)字計分)]、短時記憶[視覺再認(0～16分)、圖片回憶(0～20分)、視覺再生(0～14分)、聯(lián)想學習(0～21分)、觸摸測驗(根據(jù)記憶正確圖片數(shù)目計分)、理解記憶(0～17或25分)]、瞬間記憶(順背、倒背數(shù)目，0～17分)，評分越高，記憶功能越好。

1.7.5 不良反應(yīng)發(fā)生率 記錄治療期間2組頭暈、惡心、食欲減退、皮疹、肝腎功能損害等不良反應(yīng)發(fā)生情況，計算其發(fā)生率。

1.8 療效評價 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[11]，(1)治愈，治療后頭暈頭痛、視物模糊等癥狀消失，頸肩活動恢復(fù)正常；(2)顯效，治療后頭暈頭痛、視物模糊等癥狀緩解，頸肩功能基本恢復(fù)，可進行日常工作；(3)有效，治療后頭暈頭痛、視物模糊等癥狀有所減輕，頸肩功能有所恢復(fù)，可進行輕度日常工作；(4)無效，治療后頭暈頭痛、視物模糊等癥狀未改善或加重，頸肩功能未改善，不能從事日常工作?？傆行?[(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 152例患者均順利完成研究，無脫落病例。觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組臨床療效比較[例(%)，n=76]

2.2 椎-基底動脈血流參數(shù) 治療后，2組LVA-Vd、LVA-Vs、LVA-MFV、RVA-Vd、RVA-Vs、RVA-MFV、BA-Vd、BA-Vs、BA-MFV升高(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表2。

表2 2組椎-基底動脈血流參數(shù)比較

2.3 ESCV評分 治療后，2組ESCV評分升高(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表3。

表3 2組ESCV評分比較

2.4 內(nèi)皮功能指標及TXB2、6-Keto-PGFlαa水平 治療后，2組血清NO、6-Keto-PGFlαa水平升高(P<0.05)，ET-1、TXB2水平降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表4。

表4 2組內(nèi)皮功能指標及TXB2、6-Keto-PGFlαa水平比較

2.5 記憶功能評分 治療后，2組記憶功能評分升高(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表5。

表5 2組記憶功能比較(分，

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生率 治療期間，2組均未出現(xiàn)過敏、肝腎功能損傷；觀察組有4例惡心，對照組有2例頭暈，2組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為5.26%、2.63%，組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

理筋推拿具有舒筋活絡(luò)、理氣止痛、整復(fù)錯位的功效，通過對頭、頸、肩部位肌肉群以及經(jīng)絡(luò)穴位實施一定力學刺激，可松解頸肩痙攣和粘連組織，促使上述部位血液循環(huán)，還可通過拔伸、旋轉(zhuǎn)頸部來糾正頸椎關(guān)節(jié)功能紊亂，恢復(fù)椎間盤應(yīng)力，緩解患椎對椎動脈以及周圍交感神經(jīng)的壓迫，減輕椎動脈狹窄和痙攣，增加椎-基底動脈血液供應(yīng)[12]。益氣活血湯中君藥黃芪具有補氣固表，利尿托毒的功效，多用于治療氣虛乏力，補氣升舉陽氣，令經(jīng)絡(luò)通暢，氣旺血行；丹參活血祛瘀，通經(jīng)止痛，焦山楂活血散瘀，與丹參配伍可發(fā)揮降血壓、擴血管的作用；紅花活血通經(jīng)，川芎祛風止痛，擴血管[13]，兩者合用可增強行氣活血化瘀的功效，治療氣血瘀阻，能顯著改善頭暈頭痛癥狀；赤芍清熱涼血，活血祛瘀，全方以補氣血為主，兼益氣健脾、活血化瘀。本研究分析，觀察組總有效率高于對照組，治療后椎-基底動脈血流參數(shù)、ESCV評分更優(yōu)，表明理筋推拿聯(lián)合益氣活血湯治療可改善頸椎功能，促使椎-基底動脈血液循環(huán)，緩解臨床癥狀。

血管內(nèi)皮細胞可合成多種活性物質(zhì)，調(diào)節(jié)血管舒縮和張力，血管內(nèi)皮細胞受損后凝血系統(tǒng)激活，促使血栓形成，影響椎動脈、基底動脈血液循環(huán)，誘發(fā)椎動脈型頸椎病[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，觀察組可更顯著地改善血管內(nèi)皮功能，其原因為理筋推拿機械力刺激可被內(nèi)皮細胞效應(yīng)器捕獲，并轉(zhuǎn)化為生物化學信號，進而調(diào)控血管內(nèi)皮功能，促使血管舒張活性物質(zhì)釋放，抑制血管收縮物質(zhì)合成，發(fā)揮活血化瘀的效應(yīng)[15]；益氣活血湯中黃芪可促使NO合成，降低內(nèi)皮素水平，改善血管內(nèi)皮功能[16]，兩者聯(lián)用可發(fā)揮協(xié)同作用，促使內(nèi)皮功能改善。

椎動脈型頸椎病椎動脈狹窄影響后循環(huán)血供，而后循環(huán)動脈狹窄或閉塞直接影響海馬結(jié)構(gòu)與功能，導(dǎo)致記憶功能減退[17]。研究表明，推拿可通過調(diào)節(jié)海馬內(nèi)5-羥色胺、去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)傳遞，從而改善腦癱幼鼠學習和記憶能力[18]；益氣活血湯中川芎可抗自由基，抑制神經(jīng)元凋亡，保護缺血腦組織，改善學習記憶能力[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，觀察組更有助于提高記憶功能，與上述報道一致。

綜上所述，理筋推拿聯(lián)合益氣活血湯可提高氣虛血瘀型椎動脈型頸椎病患者臨床療效，改善臨床癥狀、頸椎功能、記憶功能，其機制可能是改善椎-基底動脈血流動力學、血管內(nèi)皮功能。