黃瑜坤，鄭爽，郭曉媛，賈曉蕾 ，田震，王友，周洛卿，呂翠巖，劉銅華

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學東方學院，北京 100078；3.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029；4.鄭州大學第一附屬醫(yī)院，鄭州 450052；5.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）作為糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一，是臨床上終末期腎臟病形成的一個重要來源[1]。近年來，糖尿病腎病確診率逐年增高，終末期腎功能衰竭患者中糖尿病腎病占比明顯增高。糖尿病腎病的治療方法主要由腎臟危害因素控制（高血壓、高血糖和脂代謝紊亂）、生活方式調整和疾病防治培訓構成[2]。隨著病情進展，糖腎患者往往會出現(xiàn)腎臟結構、功能的不可逆改變，若在早期診療上聯(lián)合中藥可以取得較好的治療效果[3]。固腎降濁法在改善糖腎病人生存質量、延緩糖尿病腎病病情發(fā)展方面臨床療效顯著。本研究回顧性觀察固腎降濁法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法對糖尿病腎病病人臨床療效的影響，以期為臨床診治該疾病提供數(shù)據(jù)資料。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年 1 月－ 2021 年 12 月于北京中醫(yī)醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學附屬東方醫(yī)院、鄭州大學第一附屬醫(yī)院門診就診及病房住院的糖尿病腎病病人共196 例，根據(jù)診療方式不同分為觀察組與對照組。觀察組 101 例，男 57 例，女 44 例，年齡 40～ 75 歲，平均歲數(shù)（60.07±7.58）歲，糖尿病病程（12.70±2.72）年，糖尿病腎病病程（2.31±0.67）年；對照組 95例，男 51 例，女 44 例，年齡 45～ 74 歲，平均歲數(shù)（58.31±7.78）歲，糖尿病病程（11.96±2.85）年，糖尿病腎病病程（2.25±0.68）。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 1）符合 G1～G3b 期診斷標準[4-5]的糖尿病腎病患者；2）中醫(yī)辨證屬腎虛濁毒瘀阻者[6]；3）24 h 尿蛋白定量（24 h UTP）＜ 3.5 g；4）初步估算腎小球濾過率（eGFR）≥30 mL/（min·1.73 m2）；5）病例資料完整者。

1.3 排除標準 1）年齡＜30 歲或＞75 歲者；2）存在腫瘤、結核、泌尿系炎癥及其他內分泌代謝疾?。?）存在嚴重的肝功能異常、心腦血管等原發(fā)??；4）患有其他可能導致蛋白尿的疾病。

1.4 治療方法 對照組采用西醫(yī)常規(guī)療法，1）接受糖尿病防治培訓；2）予糖尿病餐調整食物結構；3）選擇性運用降糖藥或胰島素等常規(guī)方法調控血糖；4）使用ACEI/ARB 類藥物控制血壓；5）使用他汀類藥品調控脂質代謝水平；6）對電解質紊亂及時進行對癥處理。觀察組在對照組基礎上聯(lián)合固腎降濁中藥方治療，方藥組成：黃芪30 g，熟地黃20 g，黨參15 g，當歸20 g，丹參15 g，白術15 g，茯苓 15 g，澤瀉15 g，白花蛇舌草 15 g，大黃6 g，甘草10 g，并隨癥加減。每日1 劑，溫水煎服，早晚2 次，每次200 mL。2 組治療周期均為12 周。

1.5 觀察指標 1）生化指標：對比2 組治療前后24 h尿蛋白定量（24 h UTP）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、初步推算腎小球濾過率（eGFR）、白蛋白（ALB）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、糖化血紅蛋白（HbAlc%）變化水平。2）中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]，運用證候計分法分別計算2 組診療前后中醫(yī)證候總積分及單個項目的癥狀積分，單個項目對尿濁、腰酸、乏力、眼瞼浮腫、肢體麻木5 類癥狀按無、輕、中、重依次記0、2、4、6 分。

1.6 臨床療效評定標準 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]與《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學》[8]中糖尿病腎病的療效評定規(guī)范制定。顯效：受試者臨床癥狀及體征消失或改善明顯；24 h UTP 減少≥40%。有效：受試者臨床癥狀及體征得到部分改善；24 h UTP 減少≥10%。無效：受試者臨床癥狀及體征未得到改善，甚至加重；24 h UTP 減少＜10%，或增多。臨床療效總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/ 總例數(shù) ×100%。

1.7 統(tǒng)計學方法 使用Excel 組建數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)整理后錄入SPSS 26.0 進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布則選用獨立樣本t檢驗，若不符合則采取非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布則采用 χ2檢驗，若不是則采取非參數(shù)檢驗。以P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組臨床療效結果比較 見表1。

表1 2 組臨床療效結果比較例

2.2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（）分

注：與治療前比較，# P ＜0.05，## P ＜0.01；與對照組比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01

2.3 2 組治療前后24h UTP、BUN、Scr、eGFR、ALB指標比較 見表3。

表3 2 組治療前后24 hUTP、BUN、SCr、eGFR、ALB 指標比較（）

表3 2 組治療前后24 hUTP、BUN、SCr、eGFR、ALB 指標比較（）

注：與治療前比較，# P ＜0.05，## P ＜0.01；與對照組比較，△P ＜0.05

2.4 2 組治療前后TC、TG、LDL-C、HDL-C、HbA1c%指標比較 見表4。

表4 2 組治療前后TC、TG、LDL-C、HDL-C、HbA1c%指標比較（）

表4 2 組治療前后TC、TG、LDL-C、HDL-C、HbA1c%指標比較（）

注：與治療前比較，## P ＜0.01；與對照組比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01

3 討論

糖尿病腎病作為臨床上常見的糖尿病微血管并發(fā)癥，患病率有逐年增高的趨勢[9]；糖尿病腎病發(fā)病機制復雜，目前多認為其與機體的遺傳、代謝及微循環(huán)障礙相關[10]。其早期主要表現(xiàn)為腎小球濾過率的下降及腎小球硬化導致的微量白蛋白尿[11]，微量白蛋白尿除了作為糖尿病腎病腎臟損害的主要證據(jù)，同樣是導致心血管事件的獨立危險要素。因此臨床上對于存在微量白蛋白尿的病人，可利用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑控制血壓以預防蛋白尿的增多，同時抑制腎臟纖維化的進展以及腎功能的下降[12]。然而單獨運用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑并不能對終末期腎臟病的進展及相關血管疾病起到明顯的改善作用[13]，目前認為糖尿病患者如果出現(xiàn)腎臟損害的并發(fā)癥，其進展為終末期腎臟病是無法避免的[14]。因而如何利用現(xiàn)有藥品治療以緩解糖腎病人的心腦血管病并發(fā)癥是診療糖尿病腎病的重點；采用中西醫(yī)結合防治糖尿病腎病對于其并發(fā)癥的干預，尤其是對于血管并發(fā)癥的治療具有獨特優(yōu)勢。

中醫(yī)學認為，糖尿病腎病病屬消渴病范疇，其病位在腎，病性多為虛實夾雜，根據(jù)其臨床表現(xiàn)不同也被稱為“消渴”“虛勞”“水腫”“尿濁”，病因多為氣陰兩虛，臟器不榮，腎失蒸騰，脾不散精[15]，導致體內水谷津液無法正常運化，濕聚痰凝，逐步發(fā)展為體內的濁毒，濁毒內聚，水道不通，水谷精微無法循常道布散，外泄于尿中形成蛋白尿。王暴魁[16]將中醫(yī)理論與糖尿病腎病臨床分期的實驗室指標進行整合，整理得出III～IV 期的糖尿病腎病的主要病機為熱盛生風，正氣虧虛，兼瘀夾濕，因此在糖尿病腎病導致蛋白尿的臨床診療上，可以以固腎降濁為治則，通因通用[17]，瀉濁利水道，益腎補氣陰，標本兼治。方藥組成上，以黃芪、熟地黃為君藥，滋補肝腎真陰；白術、茯苓、黨參為臣藥，益氣健脾，助脾臟恢復散精之功；佐以當歸、丹參活血化瘀，祛除脈絡濁毒，澤瀉、白花蛇舌草利水滲濕，通調水道，大黃蕩滌腸胃，推陳出新，配合黃芪、當歸三藥合用祛邪不傷正[18]，再加用甘草以調和諸藥。本研究結果表明，觀察組臨床療效與中醫(yī)證候改善顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），在減少 24 h 尿蛋白定量、尿素氮、糖化血紅蛋白與血脂指標及維持血肌酐穩(wěn)定等方面上較對照組都存在較為明顯的優(yōu)勢。

綜上所述，對于早期辨證為腎虛濁毒瘀阻的糖尿病腎病患者，固腎降濁法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法臨床效果顯著，能夠改善患者的臨床癥狀，減少尿液白蛋白排出，保護腎臟功能。