童若一，張鑫宇，王彩薇，吳大嶸，王宇峰，萬賴思琪，陳建斌，蔡堅雄*

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，廣州 510120；3.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院省部共建中醫(yī)濕證國家重點實驗室，廣州 510125；4.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院推拿科，長春 130021；5.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院中醫(yī)臨床結(jié)局評價研究團隊，廣州 510125；6.南方醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院心理學系，廣州 510515）

卒中后抑郁（post-stroke depression,PSD）為腦卒中常見的并發(fā)癥之一，患病率為18%～61%[1-2]，嚴重影響患者的康復積極性、預后和生活質(zhì)量[3-5]。卒中后抑郁與一般抑郁癥有所不同[6-7]，目前臨床中多采用精神障礙評價工具進行卒中后抑郁評價，難以兼顧卒中的特異性。因此，對當前卒中后抑郁工具進行系統(tǒng)分析，有助于梳理和促進卒中后抑郁的科學評價，有利于臨床治療和康復訓練計劃制定[8]。本研究參照國際COSMIN 組織的COSMIN Methodology for Systematic Reviews of Patient Reported Outcome Measures工作手冊（2018，V1.0）的流程要求，基于國際主流醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫的系統(tǒng)檢索和篩選，分析總結(jié)卒中后抑郁評價工具的應用現(xiàn)況和規(guī)律，可為相關(guān)臨床和科研工作中評價工具的選擇決策提供初步參考，報道如下。

1 材料與方法

1.1 文獻檢索

1.1.1 數(shù)據(jù)庫選擇 選擇Embase，Pubmed，Cosmin（www.cosmin.nl），Midss（www.midss.ie），ProQolid（www.proqolid.org），Registry of Outcome Measures（www.researchrom.com）數(shù)據(jù)庫檢索文獻。

1.1.2 檢索策略制定 Embase 和Pubmed 采用主題詞和自由詞組合，分別檢索Cerebrovascular Disorders，Stroke，Brain Ischemia 等卒中相關(guān)主題詞27 個和自由詞20 個，Depression，Depressive Disorder，Bipolar Disorder 等抑郁相關(guān)主題詞5 個和自由詞14 個，Outcome Assessment，Measurement Instrument等評價工具相關(guān)主題詞2 個和自由詞10 個，并用“AND”邏輯符連接。其他數(shù)據(jù)庫采用自由詞檢索。時間范圍為建庫至2019 年9 月。

1.2 文獻篩選

1.2.1 納入標準 1）研究對象診斷為卒中后抑郁障礙；2）研究對象年齡≥18 歲，性別及種族不限；3）文獻類型：Meta 分析、綜述、系統(tǒng)評價、研究方案；或隨機對照試驗、臨床對照研究、病例對照研究、隊列研究、病例觀察報告；4）研究內(nèi)容涉及卒中后抑郁評價工具；5）評價工具包括量表評估、影像學檢查、實驗室檢查等。

1.2.2 排除標準 1）研究內(nèi)容主要為單純抑郁癥的治療，與卒中無關(guān)；2）研究內(nèi)容主要單純描述“如何測量或評價”或“如何研制測量或評價工具”，沒有描述與卒中抑郁障礙“如何選擇或應用測量工具”相關(guān)的內(nèi)容；3）內(nèi)容重復、中英文互譯的文獻，評論性文獻，動物實驗文獻；4）僅涉及卒中后抑郁障礙的診斷，沒有作為評價工具的文獻；5）文獻僅有標題或摘要部分，無法獲取全文。

1.2.3 篩選方法 由2 名研究者各自采用Endnote X9文獻管理軟件，參照納入與排除標準對文獻標題和摘要進行初篩并閱讀全文，最終確定納入文獻，提取文獻中的評價工具數(shù)據(jù)，意見不一致時，征詢第3 名研究者意見，共同判定是否納入。

1.3 資料收集 本研究分別提取文獻基本信息及評價工具名稱、參數(shù)。評價工具在文獻中被使用1 次，數(shù)據(jù)記為1 次，且同一工具的不同版本分別記錄。數(shù)據(jù)按照時間和工具類型分類，采用描述性分析描述工具概況和應用情況。文獻發(fā)表時間段劃分為2000 年及以前、2001－2005 年、2006－2010 年、2011－2015 年、2016 年及以后；工具類型分為普通篩查量表、一般人群抑郁量表、卒中人群抑郁量表、實驗室及影像學指標。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 文獻檢索分別獲得Embase 746篇，Pubmed 858 篇，COSMIN 2 篇，ROM 2 篇，ProQolid 135 篇，合計1 743 篇，經(jīng)查重和篩選后，最終納入489 篇，包括綜述/系統(tǒng)評價類文獻88 篇，總納入率28.06%。見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 評價工具提取結(jié)果 從臨床研究類文獻中提取得到37 個工具，包括24 種量表（見表1）、9 個實驗室指標（見表2）、4 個影像學指標（見表3）。從綜述/系統(tǒng)評價類文獻中提取到15 個工具?？紤]綜述/系統(tǒng)評價與臨床研究類文獻存在重復計算，因此，主要以臨床研究文獻的工具數(shù)據(jù)進行分析和討論。按照文獻發(fā)表年份分為5 個時段，其工具使用種類分別為8、7、17、20、25 種，呈現(xiàn)增長趨勢，但不同工具的使用頻次隨時間有所波動。見圖2。

圖2 工具使用頻次的時間趨勢圖

表1 量表評價工具

表2 實驗室評價工具

表3 影像學評價工具

按適用人群可將24 種量表分為普通篩查量表、一般人群抑郁量表、卒中人群抑郁量表三類，其中一般人群抑郁量表共有13 種（條目數(shù)2～90 條），占總數(shù)54%；普通篩查量表6 種（條目數(shù)8～36 條），占總數(shù)21%；卒中人群抑郁量表5 種（條目數(shù)10～49條），占總數(shù)25%；使用頻次上，一般人群抑郁量表占89%，普通篩查量表占6%，卒中人群抑郁量表占5%。

選擇應用頻次最高的代表性量表，對比其條目和內(nèi)容特點，可發(fā)現(xiàn)普通篩查量表更關(guān)注自我認知和情緒狀態(tài)，一般人群抑郁量表更關(guān)注情緒狀態(tài)，卒中人群抑郁量表則關(guān)注情緒狀態(tài)、生活狀態(tài)和社交溝通，評估內(nèi)容各有側(cè)重。

3 討論

卒中后抑郁患者具有復合性疾病的特點，需從患者自我報告、照顧者報告、行為觀察及醫(yī)學評價等角度進行病情評估[27-29]。目前臨床中對卒中后抑郁的評價方法各不相同，更多是依據(jù)自身臨床經(jīng)驗去選擇評價工具。當前的評價工具種類較多，不同工具的評價特性也缺少對比，關(guān)鍵的核心工具也尚未得到共識認可，降低了對卒中后抑郁診斷和評估的規(guī)范性和一致性，不利于卒中后抑郁的臨床和科研應用與學術(shù)交流。3.1 抑郁障礙評估在卒中康復研究中的應用情況 本研究中，抑郁障礙評估在卒中后康復研究作為主要和次要結(jié)局指標比例約為9 : 2（頻次215 : 47），評價工具的使用頻次也逐年增加，可見在臨床實踐和科研中日益重視對卒中后抑郁的評估和研究?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)卒中后抑郁患者需更多日常生活輔助及院內(nèi)護理，日常生活能力較差的患者更容易合并抑郁障礙，但卒中后抑郁障礙的診斷受到疾病特點、評估工具等較多因素影響[30]。因此，更加關(guān)注卒中人群的心理狀態(tài)變化和干預，也是卒中后康復的重要內(nèi)容之一。

3.2 卒中后抑郁康復評價工具的用途 文獻中，抑郁評價工具可分為三類用途。一是僅用于篩查評價工具，不作為結(jié)局評價工具；二是用于結(jié)局指標評估；三是作為實驗室和影像學工具用于輔助評估[31]。對比發(fā)現(xiàn)，多數(shù)評價工具具有診斷和結(jié)局評價兩用性，如同一量表用作診斷標準時，采用預先設定閾值的方法進行診斷；用于結(jié)局評價時，采取量化分數(shù)或分級的形式進行評估。實驗室和影像學工具更多是作為補充參考，在特異度和靈敏度方面的研究數(shù)據(jù)仍較少，與成熟的量表工具之間缺乏可比性。

3.3 量表類評價工具的分類與差異 對比分析發(fā)現(xiàn)，普通篩查量表主要針對患者身心健康進行綜合評定，抑郁評價條目少且結(jié)果不夠精確，主要是用于抑郁障礙的快速篩查；一般人群抑郁量表，對抑郁評估具有特異性，應用比例最多，提示其在不同疾病背景下的共用性，但其與卒中之間的關(guān)聯(lián)性不夠強，存在與卒中人群年齡、疾病狀態(tài)等方面的不匹配性，測評的信效度較低、非精神病學專業(yè)人員使用等問題[32-33]；卒中人群抑郁量表是特定人群的專用評價工具，部分條目內(nèi)容和普通篩查量表重疊，增加了兼顧抑郁和卒中臨床特點的內(nèi)容評測，更關(guān)注卒中本身導致的軀體功能障礙帶來的社交、溝通等方面的影響，但文獻中該類量表的使用頻次僅有5%，相對于一般人群抑郁量表89%的使用率而言，其適用性有待深入研究。

3.4 量表類評價工具的演變 目前卒中后抑郁評估的量表工具呈現(xiàn)多元化選擇的局面。研究發(fā)現(xiàn)，盡管新量表不斷被研發(fā)和應用，部分問世已久的傳統(tǒng)量表仍被廣泛高頻使用，如漢密爾頓抑郁量表（HAMD，1960 年）、老年抑郁量表（GDS，1982 年）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS，1983 年）等[34-36]。近年來，研究表明PHQ-9 在卒中患者中的信度和效度良好，其應用有增多趨勢，可見量表新舊程度不是影響工具選擇的關(guān)鍵因素，更多與傳統(tǒng)量表的普遍適用性、信度效度穩(wěn)定性和權(quán)威性有關(guān)，但也可能與工具使用者的習慣性、歷史積累等有關(guān)，更多的用戶習慣和影響因素值得進一步研究。

3.5 量表類工具評測方式 在研究過程中，本研究發(fā)現(xiàn)不少臨床研究并未合理地應用量表推薦的測評方式，如常用的流行病學研究用的抑郁量表（CES-D）和醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）推薦為患者自評，部分臨床研究卻單獨采用電話訪談、代理報告等方式[37-38]，或同時采用患者自評和代理報告[39]進行評測。評測方式的隨意性選擇，可能導致結(jié)果穩(wěn)定性和精確性降低。因此，建議研究者應首選量表本身推薦的評測方式，或在對比推薦評測方式與新方式的一致性后，再采用新測評方式，才能更好地保證研究質(zhì)量。

3.6 研究方向建議 根據(jù)研究分析結(jié)果，本研究建議今后可在以下幾方面加強研究：一是可對比分析工具測量概念和內(nèi)容，研究測量目標的差異和適用性；二是可橫向評價不同工具間的信度、效度、反應度等測量特性，再通過德爾菲專家咨詢構(gòu)建核心工具集，并形成工具選擇應用的規(guī)范指引；三是可對工具的不同測評方式進行一致性研究，拓展工具的應用場景；四是可對實驗室和影像學評價工具開展動態(tài)文獻評價，定期更新其應用指引；五是可針對用戶對工具的選擇偏好進行調(diào)查研究，可進一步促進工具的合理科學選用；六是對卒中后抑郁專用人群量表的適用性和本地化研究，有助于形成適合我國國情的專用工具。

3.7 本研究的局限性 本研究僅針對國際主流英文數(shù)據(jù)庫和測量工具數(shù)據(jù)庫進行檢索，分析國際主流評價工具的現(xiàn)況和應用特點，并未納入分析國內(nèi)研究應用現(xiàn)況，數(shù)據(jù)全面性存在一定不足，但是當前卒中后康復評估仍以國際評價體系為主導，本研究結(jié)果仍具有較大的代表性和參考價值。此外，本研究尚未對各類常用工具的評價內(nèi)容、評價特性、適用范圍等進行深入分析和評估，無法基于工具特性進行更專業(yè)的推薦，今后仍需深入研究。

4 小結(jié)

目前卒中后抑郁康復評價工具的應用呈現(xiàn)多樣化特點，雖為研究者提供了較多選擇，但也存在一些不規(guī)范應用問題，容易影響研究結(jié)論的穩(wěn)定性和一致性，降低研究共性價值。未來針對卒中后抑郁的多方向、多層次深入研究有助于促進相關(guān)臨床研究結(jié)局評價的合理性和規(guī)范性。