——李洪濤 秦善春

在“健康中國”的國家戰(zhàn)略背景下，為貫徹落實(shí)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕32號)[1]、《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》(國衛(wèi)基層函〔2019〕121號)[2]精神，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，2019年12月，天津港保稅區(qū)管委會與天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院簽訂協(xié)議，組建以天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院為核心的緊密型醫(yī)聯(lián)體，全面托管區(qū)域內(nèi)2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和5個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。空港醫(yī)院充分利用前期開展城市醫(yī)院集團(tuán)建設(shè)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性和可及性為目標(biāo)，探索運(yùn)用目標(biāo)與關(guān)鍵成果法(Objectives and Key Results，OKR)理念，全面提升區(qū)域基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。

1 區(qū)域緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)堅(jiān)持以政府為主導(dǎo)、政策為引導(dǎo)，對標(biāo)國內(nèi)先進(jìn)典范，結(jié)合經(jīng)濟(jì)區(qū)發(fā)展特點(diǎn)，最終采取人、財(cái)、物等集中統(tǒng)籌調(diào)配，醫(yī)療技術(shù)、數(shù)據(jù)信息、醫(yī)療流程等一體化運(yùn)營的管理方式[3-4]。

1.1 明確職責(zé)與分工

天津港保稅區(qū)管委會組建以社會發(fā)展局為責(zé)任部門的專項(xiàng)工作組，聯(lián)合財(cái)政局和黨建工作部等相關(guān)處室共同促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，主要包括政策指導(dǎo)、規(guī)劃設(shè)置、人員及經(jīng)費(fèi)保障等工作?？崭坩t(yī)院全面負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常運(yùn)營管理，黨委書記兼任社區(qū)中心法人、主任，業(yè)務(wù)副院長兼醫(yī)聯(lián)體辦公室主任及執(zhí)行主任。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)黨員管理及黨風(fēng)廉政建設(shè)工作納入空港醫(yī)院黨委統(tǒng)籌管理，人員調(diào)配、培養(yǎng)和績效考核由空港醫(yī)院人力資源部整體部署，同時(shí)各醫(yī)聯(lián)體單位醫(yī)保、財(cái)務(wù)部門作為空港醫(yī)院財(cái)務(wù)部下屬二級預(yù)算單位。

1.2 搭建醫(yī)療服務(wù)平臺

為了提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，充分發(fā)揮中心醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的支撐輻射作用，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)構(gòu)建了以空港醫(yī)院為核心的5個(gè)醫(yī)療中心和3個(gè)服務(wù)平臺，包括：醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心、醫(yī)學(xué)影像中心、病理中心、消毒供應(yīng)中心和會診教學(xué)中心；分級預(yù)約診療平臺、個(gè)人健康檔案管理平臺和雙向轉(zhuǎn)診信息平臺。

2 目標(biāo)與關(guān)鍵成果法(OKR)

OKR是一種戰(zhàn)略體系，由“目標(biāo)”和量化該目標(biāo)的數(shù)個(gè)“關(guān)鍵結(jié)果”兩部分組成。OKR于1976年由英特爾公司創(chuàng)始人之一的安迪·葛洛夫(Andy Grove)提出，1999年約翰·杜爾(John Doerr)將之引入到谷歌公司的管理系統(tǒng)中，使谷歌逐步走出困境，并鑄就其在互聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域的輝煌。目前，作為一種先進(jìn)的管理手段，OKR已被廣泛應(yīng)用到各個(gè)領(lǐng)域中[5-6]。

OKR一般是按照五步法(CRAFT)制定，包括：C(Create)創(chuàng)建，制定目標(biāo)和關(guān)鍵成果，形成OKR草稿；R(Refine)精煉，通過研討會的方式不斷精煉OKR方案；A(Align)對齊，將各種關(guān)系達(dá)成一致，并聯(lián)合定義關(guān)鍵成果；F(Finalize)定稿，將OKR提交高層審議；T(Transmit)發(fā)布，充分溝通后公布OKR。OKR的制定方式是靈活的，可以自上而下，也可以自下而上，也可以二者結(jié)合，但要求全部門、全員主動(dòng)參與全過程，既要參與設(shè)置目標(biāo)，也要明確完成目標(biāo)的具體行動(dòng)，這樣才能夠?qū)⒛繕?biāo)管理自上而下貫穿到基層[7-10]。

3 基于OKR的提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力實(shí)踐

3.1 籌劃準(zhǔn)備

2020年底，醫(yī)聯(lián)體決策層在確定使用OKR后，及時(shí)召開專題會議，統(tǒng)一思想，為OKR實(shí)施營造良好的氛圍。隨后開展全員培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，使大家快速掌握OKR理念及實(shí)施方法，理解實(shí)施OKR 對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及員工個(gè)人的重要意義，從而提高全員參與的主動(dòng)性與積極性。

3.2 運(yùn)用實(shí)施

基于OKR的標(biāo)準(zhǔn)步驟，參照衛(wèi)生主管部門對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的要求，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生中心運(yùn)行現(xiàn)狀，制定了實(shí)施流程。(1)明確核心目標(biāo)。由醫(yī)聯(lián)體領(lǐng)導(dǎo)層、空港醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管理人員、醫(yī)務(wù)人員共同參與，通過召開集中會議和分組討論的形式，確定社區(qū)衛(wèi)生中心年度發(fā)展目標(biāo)，制定中遠(yuǎn)期規(guī)劃。(2)達(dá)成共識目標(biāo)。各業(yè)務(wù)部門和員工結(jié)合自身工作和核心目標(biāo)，進(jìn)行自我目標(biāo)設(shè)定，跨科室、跨部門的問題要協(xié)商解決，并為每個(gè)目標(biāo)明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)和關(guān)鍵成果，對個(gè)人—部門—機(jī)構(gòu)的目標(biāo)進(jìn)行梳理，達(dá)成共識。(3)定稿與發(fā)布。OKR初步方案充分討論修訂后，提交醫(yī)聯(lián)體管理層審議，定稿后向全體員工發(fā)布。(4)推進(jìn)執(zhí)行與溝通反饋。每周召開例會，匯總進(jìn)度情況；每月召開溝通會評估工作進(jìn)展，梳理遇到的問題和困難，進(jìn)行針對性輔導(dǎo)；每季度召開結(jié)果評價(jià)會，分析關(guān)鍵成果數(shù)據(jù)。(5)評估與總結(jié)。年中和年末召開總結(jié)會，回顧成效，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完成下一階段規(guī)劃與設(shè)計(jì)。OKR在醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用示意圖見圖1。

圖1 OKR在醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用示意圖

3.3 持續(xù)改進(jìn)

在OKR實(shí)施進(jìn)程中，除了在固定時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成溝通反饋以外，該院還制定了相關(guān)考核評價(jià)體系，為工作進(jìn)程進(jìn)行階段性評估，對每一個(gè)關(guān)鍵成果進(jìn)行打分，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)采取措施，以便持續(xù)改進(jìn)。以提升基本醫(yī)療服務(wù)能力的OKR評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系為例，見表1。每個(gè)關(guān)鍵成果在目標(biāo)中所占的比例由醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會制定，評價(jià)采用百分制，根據(jù)項(xiàng)目進(jìn)展進(jìn)行綜合評分。理想的關(guān)鍵成果應(yīng)該落在60分～80分之間，如果得分>80分可能意味著所設(shè)置的指標(biāo)缺乏挑戰(zhàn)性，沒有充分發(fā)揮人才優(yōu)勢和團(tuán)隊(duì)潛能；如果得分<60分，可能意味著目標(biāo)設(shè)定過高。得分持續(xù)低迷會影響團(tuán)隊(duì)士氣，阻礙OKR向前推進(jìn)，這時(shí)需要及時(shí)召集大家充分交流，重新討論目標(biāo)的可行性。

表1 基本醫(yī)療服務(wù)能力的OKR評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系

3.4 取得成效

2021年我國新冠肺炎疫情進(jìn)入常態(tài)化防控階段，社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者肩負(fù)了更多的基層疫情防控任務(wù)，但在開展OKR的一年時(shí)間里，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不僅較好地完成了各項(xiàng)疫情防控任務(wù)，而且醫(yī)療服務(wù)能力也大幅度提升，以湖濱社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例。

(1)在基本醫(yī)療服務(wù)方面：2021年門診人次數(shù)27 633人次，較2020年增長47.75%；特色診療門診7 029人次，較2020年增長52.34%；常用藥品提供率達(dá)到98%；日常檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目覆蓋率100%；患者就醫(yī)滿意度96.7%，全年無醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛。充分發(fā)揮空港醫(yī)院人才優(yōu)勢，采取脫產(chǎn)進(jìn)修學(xué)習(xí)、“一對一”師帶徒專項(xiàng)業(yè)務(wù)輔導(dǎo)、專題專病培訓(xùn)等多種方式提高基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平。同時(shí)，打造了傷口換藥、神經(jīng)康復(fù)治療和特色中醫(yī)治療等適合社區(qū)開展的專業(yè)和技術(shù)，真正做到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。

(2)在公共衛(wèi)生服務(wù)方面：2021年度天津市基本公共衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)項(xiàng)目中，居民電子健康檔案建檔率99.62%，排名全區(qū)第5；老年人健康規(guī)范管理率112.95%，排名全區(qū)第2；高血壓患者管理率99.29%，排名全區(qū)第一；糖尿病患者管理率96.93%，排名全區(qū)第一。同時(shí)，在婦兒保健、健康宣教、結(jié)核病和重精管理人數(shù)方面較2020年也有30%～70%的增長。

(3)全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評估考核。自2020年起，市衛(wèi)生健康委員會對全市16個(gè)區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行績效評估，主要涵蓋基本公共衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)項(xiàng)目、結(jié)對幫扶低收入困難群體簽約率、慢性病患者藥品保障投訴量、慢性病用藥系統(tǒng)計(jì)劃制定率和執(zhí)行率、家庭病床服務(wù)開展數(shù)量、基層衛(wèi)生人才能力提升培訓(xùn)合格率、“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀、基層特色服務(wù)開展現(xiàn)狀、全科醫(yī)生崗位練兵合格率等16項(xiàng)內(nèi)容。經(jīng)過一年的努力，2021年湖濱社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在全區(qū)和全市的排名均有大幅度提升，見表2。

表2 天津市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)湖濱社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心市級績效評估考核情況

4 討論

我國推行醫(yī)聯(lián)體建設(shè)已有數(shù)年，但真正開展緊密型合作的不多，由三級醫(yī)院直接參與一體化管理的更是少數(shù)，絕大部分采取技術(shù)幫扶、業(yè)務(wù)合作、學(xué)科共建等松散型合作模式[11-12]?？崭坩t(yī)院在實(shí)踐之初也遇到了不少困惑，三級醫(yī)院與社區(qū)中心在社會職責(zé)、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、患者人群以及人員梯隊(duì)水平、財(cái)政補(bǔ)償方式等方面都存在巨大差異，僅依靠單方面的人才和技術(shù)輸出，往往不能真正提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效能。

2020年底，空港醫(yī)院管理層決定以全市基層績效評價(jià)指標(biāo)為基礎(chǔ)，運(yùn)用現(xiàn)代管理手段，全面提升社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。最終決定選用OKR[13-16]主要有以下幾點(diǎn)考慮：一是OKR是科學(xué)管理工具，而不是績效考核工具，更注重過程管理，適用于業(yè)務(wù)流程的優(yōu)化；二是OKR選取的目標(biāo)是由全員參與、協(xié)商評估而確定的，更注重下對上的延承，而不是上對下的約束，有助于調(diào)動(dòng)每名員工的積極性；三是OKR執(zhí)行過程更注重交流與合作，OKR所有環(huán)節(jié)都是公開透明的，因此各團(tuán)隊(duì)間可以根據(jù)工作進(jìn)展隨時(shí)調(diào)整或改進(jìn)工作方法，以便達(dá)成共同的愿景和目標(biāo)。本研究實(shí)踐證明，OKR作為一種目標(biāo)管理工具，能夠統(tǒng)一全員步調(diào)，加強(qiáng)個(gè)人和團(tuán)隊(duì)間溝通交流，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精細(xì)化管理水平，確保醫(yī)聯(lián)體建設(shè)高質(zhì)量發(fā)展。

首先，作為一種目標(biāo)管理工具，能夠切實(shí)提高組織管理的效能。OKR是一種以結(jié)果為導(dǎo)向的管理方式，更注重目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的過程，可將每位員工、每個(gè)部門的工作目標(biāo)和績效與機(jī)構(gòu)整體目標(biāo)和規(guī)劃相關(guān)聯(lián)，有效促進(jìn)團(tuán)隊(duì)上下對目標(biāo)的認(rèn)同感和對目標(biāo)意義的理解，也能更清晰地感知到自己工作的價(jià)值。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是我國推進(jìn)新醫(yī)改的重要手段和途徑，這要求各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要快速適應(yīng)醫(yī)改政策的變化，如發(fā)展建設(shè)模式、執(zhí)業(yè)管理模式、醫(yī)保支付模式、藥品采購流通模式等，OKR可以通過短期、中期、長期目標(biāo)的聯(lián)動(dòng)，并實(shí)時(shí)調(diào)整關(guān)鍵成果來確保機(jī)構(gòu)整體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

其次，作為自我管理工具，能充分發(fā)揮每個(gè)人的潛能。OKR管理只統(tǒng)一目標(biāo)，這為大家營造一個(gè)創(chuàng)造性的空間，從而提高了員工能動(dòng)性。尤其在這種跨機(jī)構(gòu)的醫(yī)聯(lián)體間，不能用一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理方式“管理”另一所機(jī)構(gòu)，要充分激發(fā)員工的自身潛能，逐漸培養(yǎng)員工自主解決問題的能力，用個(gè)人能力的提升來帶動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體運(yùn)行效率的提升。

再次，作為溝通工具，能夠增強(qiáng)員工的敬業(yè)度。OKR工作法強(qiáng)調(diào)溝通交流，從起始目標(biāo)的制定到過程的執(zhí)行，以及評估反饋的各個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)人都擁有了充分的話語權(quán)。目標(biāo)設(shè)定是自上而下和自下而上的融合，當(dāng)結(jié)果呈現(xiàn)出來時(shí)，大家都有機(jī)會參與討論，讓大家認(rèn)識到工作的價(jià)值，有助于增強(qiáng)敬業(yè)度。醫(yī)聯(lián)體構(gòu)架下的每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，人員知識層級和文化背景均不相同，只有加強(qiáng)有效溝通，創(chuàng)建一種活躍的、開放性的溝通氛圍，保證信息的共享與透明，充分調(diào)動(dòng)每個(gè)人的積極性和創(chuàng)造性，才能實(shí)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)的整體能力的協(xié)同效應(yīng)。

最后，在推進(jìn)OKR進(jìn)程中也遇到了一些困難和問題，比如：如何制定合理的目標(biāo)，以及目標(biāo)可衡量并有一定挑戰(zhàn)性，避免落入理想主義或經(jīng)驗(yàn)主義陷阱；基層員工長期處于被動(dòng)式的工作狀態(tài)，如何提升他們的自信心，激發(fā)他們的挑戰(zhàn)精神和主動(dòng)參與意識；OKR的實(shí)施結(jié)果不會與員工績效考核直接掛鉤，在失去了績效的杠桿束縛后，員工難免會產(chǎn)生懈怠情緒。為了解決這些問題，可以采取的應(yīng)對措施如下：一是需要強(qiáng)化培訓(xùn)，既要有事前培訓(xùn)也要有過程培訓(xùn)；二是管理者要具有開放心態(tài)，必須學(xué)會傾聽員工的意見建議，尊重員工的合理訴求；三是細(xì)化評估方案，在執(zhí)行中善于發(fā)現(xiàn)個(gè)人和團(tuán)隊(duì)的閃光點(diǎn)，及時(shí)給予大家認(rèn)可、激勵(lì)；四是制定配套的績效考核方案，將成熟的績效考核工具(如KPI)，運(yùn)用到OKR的管理模式中，既要確保員工具有開拓創(chuàng)新的激情，又可將關(guān)鍵腳步踏在正確的節(jié)點(diǎn)上，形成相互促進(jìn)、相互支撐的管理模式。