——安 宇 鄧 明 楊 娟 林偉龍 楊謹(jǐn)成 楊文靜

乳腺癌是女性常見(jiàn)惡性腫瘤，2020年全球新增女性乳腺癌2 261 419例，超過(guò)肺癌，成為發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。《2020北京腫瘤登記年報(bào)》[2]指出，北京市女性乳腺癌新發(fā)病例占所有女性新發(fā)癌癥的20.2%，位列女性惡性腫瘤發(fā)病率首位?；瘜W(xué)治療作為乳腺癌的重要治療手段，目前已廣泛應(yīng)用于乳腺癌患者治療中。加強(qiáng)乳腺癌化療質(zhì)量控制，有利于提高乳腺癌診療質(zhì)量，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。

北京市腫瘤治療質(zhì)量控制和改進(jìn)中心(以下簡(jiǎn)稱北京市腫瘤質(zhì)控中心)自2015年起對(duì)北京市開(kāi)展腫瘤化療的醫(yī)院進(jìn)行化療質(zhì)控檢查[3]。本研究以2020年檢查中現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估的31家醫(yī)院乳腺癌化療住院病歷為研究對(duì)象，就其質(zhì)控結(jié)果展開(kāi)多角度分析，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題并提出改進(jìn)建議，為進(jìn)一步提高乳腺癌單病種質(zhì)控水平提供依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

對(duì)北京市開(kāi)展化療的38家醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查評(píng)估，于2020年1月-10月從每家醫(yī)院隨機(jī)抽取1份腫瘤患者化療病歷，共收集351份患者化療住院病歷，包含乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌、肝癌等10余種常見(jiàn)癌種。本研究以其中106份乳腺癌化療住院病歷為研究對(duì)象進(jìn)行分析。

1.2 研究方法

北京市腫瘤質(zhì)控中心組織專家組對(duì)醫(yī)院進(jìn)行檢查，每家醫(yī)院包括1名臨床專家、1名藥學(xué)專家和1名管理專家。專家組經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)后，使用《北京市腫瘤化療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)督查表》，對(duì)住院病歷進(jìn)行評(píng)估并賦分。督查表由北京市腫瘤質(zhì)控中心專家委員會(huì)設(shè)計(jì)，包括病房配置及制度管理表(23分)、化療過(guò)程質(zhì)控表(表1，60 分)及藥事質(zhì)控表(表2，17分)三部分內(nèi)容。本研究主要包括化療過(guò)程質(zhì)控及藥事質(zhì)控兩部分內(nèi)容，合計(jì)77分。

表1 化療過(guò)程質(zhì)控表

表2 藥事質(zhì)控表

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用一般描述性分析、兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)樣本t檢驗(yàn)等方法，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 106份乳腺癌化療住院病歷基本情況

106份乳腺癌化療住院病歷涉及31家醫(yī)院，其中三級(jí)醫(yī)院19家(61.29%)、二級(jí)醫(yī)院12家(38.71%)，分布于北京市14個(gè)區(qū)縣；來(lái)源于腫瘤內(nèi)科46份(43.40%)，來(lái)源于非腫瘤科60份(56.60%)；評(píng)分最高77分，最低52分，平均(68.49±6.13)分，其中化療過(guò)程質(zhì)控平均評(píng)分為(53.71±5.08)分，藥事質(zhì)控平均評(píng)分為(14.78±2.45)分。

2.2 106份乳腺癌化療住院病歷化療過(guò)程質(zhì)控情況

化療過(guò)程質(zhì)控表用于評(píng)價(jià)整個(gè)化療過(guò)程是否遵循指南規(guī)范。本次檢查完整率較高項(xiàng)目為化療禁忌證(98.11%)，病理(或細(xì)胞學(xué))診斷支持(97.17%)及不良反應(yīng)處理(97.17%)；亟待改善項(xiàng)目為藥物選擇、劑量、用法記錄(66.04%)，化療知情同意(69.81%)，化療前常規(guī)檢查(75.47%)，腫瘤分期(79.25%)。存在較多的問(wèn)題有：醫(yī)生對(duì)化療指征討論不全面，化療藥物選擇待討論，化療前檢查不全面，化療知情同意書中無(wú)化療方案，化療前乳腺癌TNM分期未明確等。106份乳腺癌化療住院病歷過(guò)程質(zhì)控情況見(jiàn)表3。

表3 106份乳腺癌化療住院病歷過(guò)程質(zhì)控情況

2.3 106份乳腺癌化療住院病歷藥事質(zhì)控情況

藥事質(zhì)控表以化療藥物為中心，用于評(píng)價(jià)病歷化療方案制定是否合理，化療方案實(shí)施是否合理，相關(guān)藥物使用是否合理等。本次檢查合格率較高項(xiàng)目為給藥途徑是否正確合理、藥物外滲處理是否得當(dāng)或是否置管、鎮(zhèn)痛治療過(guò)程藥物使用是否合理，合格率均達(dá)100%；亟待改善項(xiàng)目為化療方案確定及藥物應(yīng)用劑量是否有依據(jù)說(shuō)明(70.75%)和藥物輸注時(shí)間是否合理(70.75%)。存在較多的問(wèn)題有：未記錄藥物劑量計(jì)算依據(jù)及體表面積，化療藥物無(wú)輸注時(shí)間記錄，化療藥物無(wú)輸注順序記錄，對(duì)于化療藥物的選擇和劑量無(wú)說(shuō)明，未標(biāo)注藥物劑量調(diào)整原因等。106份乳腺癌化療住院病歷藥事質(zhì)控情況見(jiàn)表4。

表4 106份乳腺癌化療住院病歷藥事質(zhì)控情況

2.4 不同等級(jí)醫(yī)院層面分析

將19家三級(jí)醫(yī)院、12家二級(jí)醫(yī)院的乳腺癌化療住院病歷做兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，其化療住院病歷質(zhì)控評(píng)分總分、化療過(guò)程質(zhì)控評(píng)分、藥事質(zhì)控評(píng)分均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同等級(jí)醫(yī)院層面分析見(jiàn)表5。

表5 三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院乳腺癌化療住院病歷質(zhì)控評(píng)分對(duì)比分

2.5 不同科室層面分析

將腫瘤內(nèi)科及非腫瘤科(乳腺外科、普外科、心胸外科等)的病歷做兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)：腫瘤內(nèi)科乳腺癌化療住院病歷質(zhì)控評(píng)分總分為(70.07±4.91)分，高于非腫瘤科，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)；腫瘤內(nèi)科乳腺癌化療住院病歷化療過(guò)程質(zhì)控評(píng)分為(55.00±4.14)分，高于非腫瘤科，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)。腫瘤內(nèi)科與非腫瘤科乳腺癌化療住院病歷質(zhì)控評(píng)分對(duì)比見(jiàn)表6。

表6 腫瘤內(nèi)科與非腫瘤科乳腺癌化療住院病歷質(zhì)控評(píng)分對(duì)比分

為進(jìn)一步探究腫瘤內(nèi)科及非腫瘤科乳腺癌化療住院病歷差異，選取兩種均有病歷提交的13家醫(yī)院，將不同科室來(lái)源病歷平均分按醫(yī)院進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，腫瘤內(nèi)科來(lái)源病歷化療過(guò)程質(zhì)控評(píng)分為(71.41±4.14)分，高于非腫瘤科來(lái)源病歷(64.41±4.91)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

3 討論

乳腺癌由于本身生物學(xué)行為特點(diǎn)，預(yù)后一般好于其他癌種平均水平[1]。但我國(guó)乳腺癌5年生存率明顯低于歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家[4]，這在一定程度上反映出我國(guó)乳腺癌規(guī)范化診療水平還有較大改進(jìn)空間。本次乳腺癌化療質(zhì)控檢查發(fā)現(xiàn)，多項(xiàng)檢查內(nèi)容合格率不足80%，包括藥物選擇、劑量、用法記錄，化療知情同意，化療前常規(guī)檢查，腫瘤分期，化療方案確定及藥物應(yīng)用劑量是否有依據(jù)說(shuō)明以及藥物輸注時(shí)間是否合理等關(guān)鍵內(nèi)容。同時(shí)，腫瘤內(nèi)科與非腫瘤科在乳腺癌化療規(guī)范性上也存在明顯差距。單病種質(zhì)量管理是提升醫(yī)療質(zhì)量的重要手段[5]，國(guó)家鼓勵(lì)推進(jìn)單病種質(zhì)控管理工作[6]，通過(guò)構(gòu)建基于乳腺癌診療全過(guò)程的質(zhì)量控制指標(biāo)和評(píng)價(jià)體系，提升乳腺癌診療精細(xì)化管理水平，可以更好地保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。

3.1 通過(guò)腫瘤單病種質(zhì)控提高診療規(guī)范性

本次檢查發(fā)現(xiàn)，乳腺癌化療住院病歷有完整TNM分期的比例僅為79.25%。而乳腺癌化療前完成TNM分期評(píng)估，是腫瘤規(guī)范化治療的基礎(chǔ)，對(duì)臨床醫(yī)生全面科學(xué)評(píng)估患者病情具有重要意義。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將“提高腫瘤治療前臨床 TNM 分期評(píng)估率”作為 2021 年度國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)之一[7]。乳腺癌醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)是推進(jìn)乳腺癌單病種質(zhì)控管理工作的重要手段。遵循科學(xué)性、普適性、規(guī)范性、可操作性等原則制定乳腺癌單病種質(zhì)控指標(biāo)[8]，圍繞其開(kāi)展質(zhì)控檢查評(píng)估、診療規(guī)范化培訓(xùn)等，可以提高乳腺癌診療工作規(guī)范性，從而實(shí)現(xiàn)乳腺癌診療質(zhì)量同質(zhì)化。以“乳腺癌患者首次治療前臨床 TNM 分期評(píng)估率”作為單病種質(zhì)控指標(biāo)，通過(guò)提高臨床 TNM 分期評(píng)估比例，可以促使臨床醫(yī)生根據(jù)患者情況制定更加科學(xué)、合理的診療方案，提升診療效果和患者生存率。

3.2 規(guī)范病歷書寫，提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量

本次檢查發(fā)現(xiàn)，乳腺癌化療病歷存在書寫不規(guī)范問(wèn)題，如化療知情同意書中無(wú)化療方案，未記錄藥物劑量計(jì)算依據(jù)及體表面積，化療藥物無(wú)輸注時(shí)間記錄，化療藥物無(wú)輸注順序記錄，化療藥物選擇和劑量無(wú)說(shuō)明，未標(biāo)注藥物劑量調(diào)整原因等。腫瘤科病歷書寫除需遵循病歷書寫基本原則外，還需具備腫瘤學(xué)專業(yè)特點(diǎn)。為促進(jìn)乳腺癌化療病歷書寫的專業(yè)化、規(guī)范化，從乳腺癌單病種質(zhì)量控制角度提出以下建議：

一是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立完善的乳腺癌化療病歷電子模板和書寫規(guī)范，尤其是化療前討論、化療知情同意書、化療記錄等文件的標(biāo)準(zhǔn)化模板，在減輕醫(yī)務(wù)人員工作量的同時(shí)，可以對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)起到質(zhì)控作用[9]；二是各相關(guān)臨床科室在加強(qiáng)一線醫(yī)生病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)的同時(shí)，完善督導(dǎo)機(jī)制，設(shè)立科室病歷質(zhì)量督導(dǎo)員，由高年資醫(yī)師擔(dān)任，每月對(duì)科室化療病歷進(jìn)行質(zhì)控和點(diǎn)評(píng)，從專業(yè)層面做好病歷質(zhì)控工作；三是建議各醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建精細(xì)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療質(zhì)量信息化管理系統(tǒng)，通過(guò)將分散、無(wú)結(jié)構(gòu)、不規(guī)范的文本轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)[10]，提升乳腺癌化療病歷的規(guī)范化水平。

3.3 提升非腫瘤科醫(yī)師乳腺癌化療能力

本次檢查中，腫瘤內(nèi)科化療質(zhì)控評(píng)分明顯高于非腫瘤科，這與之前研究[3]結(jié)果一致。雖然腫瘤化療應(yīng)屬于腫瘤內(nèi)科專業(yè)范圍，但由于現(xiàn)有條件限制，很多非腫瘤科也在開(kāi)展化療業(yè)務(wù)。

乳腺癌本身具有高度異質(zhì)性[11]，乳腺癌化療具有用藥時(shí)間長(zhǎng)、藥物間相互作用復(fù)雜的特點(diǎn)，相對(duì)于接受過(guò)?？婆嘤?xùn)的腫瘤內(nèi)科醫(yī)師，非腫瘤科醫(yī)師在乳腺癌診療技術(shù)水平、診療經(jīng)驗(yàn)、診療規(guī)范等方面都有欠缺。因此，在目前情況下，提升非腫瘤科醫(yī)師乳腺癌化療能力，保障乳腺癌診療服務(wù)質(zhì)量，是提高乳腺癌整體診療水平的有效途徑。

為提升非腫瘤科醫(yī)師乳腺癌化療能力，建議開(kāi)展化療的各醫(yī)院完善非?？漆t(yī)師化療準(zhǔn)入制度，并對(duì)非專科醫(yī)師進(jìn)行定期考核；開(kāi)展乳腺癌多學(xué)科協(xié)作診療模式，提升非腫瘤科醫(yī)師診療能力；配備腫瘤?？婆R床藥師，參與開(kāi)展乳腺癌治療藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作，為非腫瘤科開(kāi)展化療提供保障等。

3.4 本研究局限與展望

本研究存在以下局限：一是檢查表單設(shè)計(jì)不全面，如化療后療效評(píng)價(jià)、化療前小結(jié)、化療觀察表等化療病歷評(píng)估內(nèi)容未能全面體現(xiàn)，后續(xù)將進(jìn)一步完善督查表，以達(dá)到對(duì)腫瘤化療全面質(zhì)控的效果。二是納入乳腺癌病歷樣本量較少，今后可從腫瘤單病種角度入手，在總體檢查體量不變的前提下，限定所檢查病歷的癌種范圍，既能擴(kuò)大腫瘤單病種樣本量，使其更具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，又能更有針對(duì)性地提高癌種化療規(guī)范性。