——鄧 明 林偉龍 安 宇 楊 娟 楊文靜

1 研究背景

TNM分期是國(guó)際上通用的腫瘤分期系統(tǒng)，T指原發(fā)腫瘤(Tumor)，N指是否伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(Lymphnodes)，M指是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(Metastasis)。腫瘤治療前完成臨床TNM分期評(píng)估，是腫瘤規(guī)范化診療的基礎(chǔ)。

2016年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕7號(hào))[1]，提出要提高腫瘤診療能力，規(guī)范腫瘤診療行為。2019年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等10部委聯(lián)合制定《健康中國(guó)行動(dòng)——癌癥防治實(shí)施方案(2019—2022年)》(國(guó)衛(wèi)疾控發(fā)〔2019〕57號(hào))[2]，提出要加強(qiáng)癌癥診療規(guī)范化管理。2021年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等3部委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)腫瘤診療質(zhì)量提升行動(dòng)計(jì)劃的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕513號(hào))[3]，明確要求將“腫瘤診療質(zhì)量提升行動(dòng)”作為2021年-2024年重點(diǎn)工作。為進(jìn)一步聚焦腫瘤診療過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵點(diǎn)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)于2021年和2022年都將“提高腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估率”納入國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)，旨在以目標(biāo)為導(dǎo)向，加強(qiáng)腫瘤診療規(guī)范化管理。

2 現(xiàn)狀與分析

2018年-2020年全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌等5種常見腫瘤患者治療前完成臨床TNM分期評(píng)估比例分別由2018年的55.66%、54.32%、48.41%、51.51%、48.72%增長(zhǎng)至2020年的66.06%、66.80%、59.66%、66.68%、64.41%，5種常見腫瘤患者治療前臨床TNM分期評(píng)估率均有所增長(zhǎng)，但整體水平偏低。見圖1。

圖1 2018年-2020年5種常見腫瘤患者治療前完成臨床TNM分期評(píng)估比例

進(jìn)一步分析抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估率偏低的原因主要有以下方面：

2.1 不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤診療能力存在差異

國(guó)內(nèi)尚未設(shè)定腫瘤診療服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)師的準(zhǔn)入門檻，不同級(jí)別、不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及不同科室均能開展腫瘤診療服務(wù)。但是，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同科室的腫瘤診療能力存在差異，有的對(duì)診療規(guī)范和指南的執(zhí)行不到位[4]，對(duì)腫瘤治療前臨床分期的認(rèn)識(shí)水平不一，導(dǎo)致腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估率偏低。

2.2 電子病歷信息化水平偏低

按照《關(guān)于印發(fā)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法(試行)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕1079號(hào))要求，到2019年，所有三級(jí)醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平要達(dá)到分級(jí)評(píng)價(jià)3級(jí)以上[5]。但《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于2019年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)分析有關(guān)情況的通報(bào)》[6]顯示，仍有316家三級(jí)公立醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平未達(dá)到3級(jí)。由于醫(yī)院電子病歷信息化水平較低，難以保證病歷記錄中的TNM分期是在腫瘤治療前完成。

2.3 醫(yī)務(wù)人員積極性不高

公立醫(yī)院績(jī)效考核主要關(guān)注手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、低風(fēng)險(xiǎn)組病例死亡率等臨床結(jié)果指標(biāo)[7]，對(duì)腫瘤診療過(guò)程涉及較少。在這種背景下，將“提高腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估率”作為重點(diǎn)工作的動(dòng)力不足。加之醫(yī)師工作負(fù)荷普遍較重，若無(wú)激勵(lì)機(jī)制，將直接影響醫(yī)師按照診療規(guī)范和指南完成腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估的積極性。

3 改進(jìn)建議

3.1 加強(qiáng)專科建設(shè)，提高腫瘤診療能力

2021年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕18號(hào))[8]提出，公立醫(yī)院要加強(qiáng)臨床專科建設(shè)，重點(diǎn)發(fā)展腫瘤等臨床?？??！丁笆奈濉眹?guó)家臨床?？颇芰ㄔO(shè)規(guī)劃》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021〕31號(hào))[9]提出，要選擇致死致殘率較高、嚴(yán)重影響人民健康的惡性腫瘤、心腦血管疾病等重大疾病相關(guān)?？七M(jìn)行普惠性建設(shè)。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等3部委印發(fā)的《腫瘤診療質(zhì)量提升行動(dòng)計(jì)劃》提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)腫瘤診療相關(guān)?？平ㄔO(shè)[3]。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有必要在國(guó)家政策支持下，將提高腫瘤診療服務(wù)能力作為建設(shè)重點(diǎn)，將提高腫瘤診療質(zhì)量作為建設(shè)核心，定期開展技能培訓(xùn)，加大考核力度，促使醫(yī)務(wù)人員掌握腫瘤診療指南和規(guī)范，重視腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估，并規(guī)范腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估。

3.2 發(fā)揮專業(yè)組織作用

美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)采取了多種措施提高腫瘤分期質(zhì)量，如完善分期規(guī)則，提供自學(xué)課程，將分期規(guī)則整合到電子病歷系統(tǒng)中等[10]。國(guó)內(nèi)的腫瘤行業(yè)學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)每年均會(huì)舉辦大量學(xué)術(shù)活動(dòng)，但缺乏針對(duì)腫瘤臨床TNM分期的系統(tǒng)化培訓(xùn)。腫瘤行業(yè)學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)在規(guī)范醫(yī)師腫瘤診療行為，促進(jìn)腫瘤診療質(zhì)量提升等方面均承擔(dān)著一定職責(zé)，其需要按照組織定位，充分發(fā)揮作用，加強(qiáng)針對(duì)腫瘤診斷治療的基礎(chǔ)培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員腫瘤診療能力，從而推動(dòng)腫瘤診療規(guī)范化。同時(shí)，各級(jí)腫瘤質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)將“提高腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估率”作為核心任務(wù)，定期發(fā)布質(zhì)控結(jié)果，并針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)組織培訓(xùn)，以規(guī)范腫瘤診療行為。

3.3 健全質(zhì)量管理體系

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立由醫(yī)務(wù)、病案、信息、腫瘤、影像和其他臨床科室組成的專項(xiàng)工作小組，理順工作機(jī)制,明確部門職責(zé)，完善腫瘤診療質(zhì)量管理制度，根據(jù)實(shí)際情況合理確定年度質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)值。同時(shí)，做好頂層設(shè)計(jì)，建立以質(zhì)量為中心、全員參與的質(zhì)量管理體系，夯實(shí)質(zhì)管過(guò)程，注重改進(jìn)實(shí)效[11]。醫(yī)務(wù)管理部門應(yīng)開展針對(duì)性培訓(xùn)，將腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估納入腫瘤臨床路徑管理。

3.4 提高質(zhì)量管理信息化水平

目前，大部分醫(yī)院信息系統(tǒng)已經(jīng)可以對(duì)腫瘤診斷、分期、化療、放療、手術(shù)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的臨床診治行為進(jìn)行全程監(jiān)管。后期還需拓展以下功能：在化療前，核查是否有病理診斷結(jié)果、知情同意書；在開具醫(yī)囑時(shí)，實(shí)時(shí)預(yù)警患者用藥適應(yīng)證、禁忌證等；在手術(shù)前，提醒醫(yī)師完成術(shù)前評(píng)估和檢查項(xiàng)目；在放療前，輔助臨床醫(yī)師制定放療計(jì)劃，規(guī)范記錄每次放射劑量等。此外，還可在電子病歷系統(tǒng)中增加臨床TNM分期記錄模塊[12]，將臨床TNM分期作為必填字段要求醫(yī)師填寫，同時(shí)在模塊中嵌入最新分期規(guī)則，提示臨床醫(yī)師規(guī)范進(jìn)行腫瘤臨床TNM分期評(píng)估。

3.5 完善激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性

為保證質(zhì)量監(jiān)管效果，質(zhì)量管理需要與績(jī)效評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲制度有機(jī)結(jié)合。各地衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)該按照《腫瘤診療質(zhì)量提升行動(dòng)計(jì)劃》工作要求，將腫瘤診療作為醫(yī)療管理工作重點(diǎn)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)好各項(xiàng)工作措施，形成合力，將“腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估率”納入公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)，通過(guò)績(jī)效考核引導(dǎo)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將“腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估率”納入科室管理和醫(yī)務(wù)人員考核，根據(jù)考核結(jié)果落實(shí)獎(jiǎng)懲，以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性。