——林偉龍 鄧 明 梁 鋅 甘藍(lán)霞 楊 娟 王 惠 楊謹(jǐn)成 楊文靜*

腫瘤是嚴(yán)重威脅我國人民健康的疾病之一。2012年，受原衛(wèi)生部委托，國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院開始承擔(dān)國家腫瘤質(zhì)控工作。國家腫瘤質(zhì)控中心不斷完善國家、省、地市三級腫瘤質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)體系，組織修訂腫瘤單病種質(zhì)控指標(biāo)，定期收集與分析全國腫瘤診療質(zhì)控信息并編寫腫瘤專業(yè)《國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告》，積極指導(dǎo)各省級腫瘤質(zhì)控中心開展工作。

圖1 2017年-2019年全國收治腫瘤住院患者三級公立醫(yī)院數(shù)量分布

醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)(Hospital Quality Monitoring System，HQMS)是全國醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管信息網(wǎng)絡(luò)直報平臺，用于收集全國二三級公立醫(yī)院病案首頁相關(guān)數(shù)據(jù)。為了解我國腫瘤專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀，國家腫瘤質(zhì)控中心基于HQMS病案首頁數(shù)據(jù)，對三級公立醫(yī)院腫瘤住院患者醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全情況進(jìn)行分析，以期為推動腫瘤專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量提高提供參考。

1 資料來源與方法

利用HQMS收集2017年1月-2019年12月全國三級公立醫(yī)院腫瘤住院患者的病案首頁信息，疾病分類采用國際疾病分類(ICD-10)編碼原則，篩選病案首頁中主要診斷ICD-10編碼為D00～D09、C00～C97、Z08或Z51且其他診斷ICD-10編碼為C00～C97或D00～D09的病例信息。

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局印發(fā)的《三級公立醫(yī)院績效考核住院病案首頁數(shù)據(jù)采集質(zhì)量與接口標(biāo)準(zhǔn)》[1]，本研究選取指標(biāo)包括運(yùn)行管理類指標(biāo)(住院人次、平均住院日、次均費(fèi)用)和醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)(住院死亡率)。所得數(shù)據(jù)使用SAS軟件和Excel軟件進(jìn)行處理，并進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

本研究中，2017年-2019年納入分析的三級公立醫(yī)院數(shù)量分別為1 768家、1 788家、1 799家，相關(guān)病案首頁分別為8 475 084份、10 349 963份、12 735 255份。

2.1 三級公立醫(yī)院腫瘤住院患者總體情況

在醫(yī)院數(shù)量方面，收治腫瘤住院患者相對較多的省份為四川、廣東、江蘇、山東、浙江、遼寧，見圖1。在腫瘤住院患者人次方面，山東、廣東于2019年均超過百萬人次，江蘇、浙江、河南緊隨其后，大部分省份腫瘤住院患者人次均呈逐年上升趨勢，見圖2。此外，腫瘤住院患者平均住院日、次均費(fèi)用以及住院死亡率均呈下降趨勢，見表1。

圖2 2017年-2019年全國三級公立醫(yī)院收治腫瘤住院患者人次分布

表1 2017年-2019年全國三級公立醫(yī)院腫瘤住院患者醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全情況

2.2 不同類型三級公立醫(yī)院腫瘤住院患者情況

收治腫瘤住院患者醫(yī)院中，綜合醫(yī)院數(shù)量最多，腫瘤醫(yī)院數(shù)量最少，見圖3。在腫瘤患者住院人次方面，不同類型醫(yī)院均呈增長趨勢(圖4)。此外，綜合醫(yī)院與腫瘤醫(yī)院的平均住院日相同，但次均費(fèi)用上腫瘤醫(yī)院均高于綜合醫(yī)院，住院死亡率上腫瘤醫(yī)院則低于綜合醫(yī)院，見表2。

圖3 2017年-2019年全國收治腫瘤住院患者不同類型三級公立醫(yī)院數(shù)量分布

圖4 2017年-2019年全國不同類型三級公立醫(yī)院收治腫瘤住院患者人次分布

表2 2017年-2019年全國收治腫瘤住院患者不同類型三級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全情況

2.3 三級公立醫(yī)院腫瘤住院患者常見治療方式情況

三級公立醫(yī)院手術(shù)治療、化學(xué)治療、放射治療的腫瘤住院患者人次均呈逐年增長趨勢，見圖5。手術(shù)治療的平均住院日、次均費(fèi)用、住院死亡率均呈下降趨勢，但住院死亡率相對化學(xué)治療、放射治療高，放射治療的次均費(fèi)用相對手術(shù)治療、化學(xué)治療高、平均住院日長，見表3。

圖5 2017年-2019年全國三級公立醫(yī)院腫瘤住院患者常見治療方式人次分布

表3 2017年-2019年全國三級公立醫(yī)院腫瘤住院患者常見治療方式醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全情況

2.4 三級公立醫(yī)院腫瘤住院患者常見癌種情況

三級公立醫(yī)院腫瘤住院患者常見癌種(未包括原位癌)住院人次均呈逐年增長趨勢，其中肺癌住院人次相對較多，肝癌住院人次相對較少，見圖6。腫瘤住院患者常見癌種平均住院日均呈下降趨勢，其中乳腺癌相對較短，肝癌相對較長；不同癌種次均費(fèi)用變化有差異，肝癌次均費(fèi)用呈增長趨勢，結(jié)直腸癌、胃癌呈下降趨勢；在住院死亡率方面，常見癌種均呈逐年下降趨勢，其中乳腺癌相對較低，肝癌相對較高，見表4。

圖6 2017年-2019年全國三級公立醫(yī)院腫瘤住院患者常見癌種人次分布

表4 2017年-2019年全國三級公立醫(yī)院腫瘤住院患者常見癌種醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全情況

3 討論

3.1 病案首頁數(shù)據(jù)為我國開展腫瘤質(zhì)控工作提供了參考

住院病案首頁是病案中重要內(nèi)容的體現(xiàn)，是醫(yī)療、統(tǒng)計、科研、教學(xué)、評審、績效考核等的主要數(shù)據(jù)來源，為醫(yī)院管理和決策提供依據(jù)[2-3]，客觀反映了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全水平。國內(nèi)對于住院病案首頁的研究多集中于對單所醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病案管理、質(zhì)量控制、缺陷及影響因素分析等方面[4]，而通過挖掘病案首頁信息評估區(qū)域或全國范圍的腫瘤住院患者醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全現(xiàn)狀的研究相對較少。本研究通過HQMS對2017年-2019年我國三級公立醫(yī)院腫瘤住院患者病案首頁相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可為公立醫(yī)院開展腫瘤專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作提供參考。

3.2 三級公立醫(yī)院腫瘤住院患者醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全現(xiàn)狀分析

惡性腫瘤是嚴(yán)重威脅我國人民健康的重大疾病。國家癌癥中心數(shù)據(jù)[5]顯示，近年來我國惡性腫瘤發(fā)病和死亡人數(shù)仍處于上升趨勢。惡性腫瘤死亡約占我國居民死亡的23.9%，已經(jīng)成為我國社會的主要疾病負(fù)擔(dān)[6]。三級公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的中堅力量，在提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)方面發(fā)揮著主體作用，因此加強(qiáng)其腫瘤醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，對提高其腫瘤診療規(guī)范化、同質(zhì)化水平具有重要意義。

本研究數(shù)據(jù)結(jié)果表明，我國收治腫瘤住院患者的三級公立醫(yī)院數(shù)量及其腫瘤醫(yī)療服務(wù)工作量呈上升趨勢。以2018年數(shù)據(jù)為例，HQMS中全國上報病案首頁信息的三級公立醫(yī)院數(shù)為2 398家，出院人次數(shù)為8 047萬[7]，而腫瘤住院患者診療人次占比約為13%。但總體而言，三級公立醫(yī)院腫瘤住院患者平均住院日、次均費(fèi)用以及住院死亡率均呈下降趨勢，這反映出三級公立醫(yī)院腫瘤醫(yī)療服務(wù)效率及質(zhì)量在不斷提高。

在不同醫(yī)院類型方面，綜合醫(yī)院和腫瘤醫(yī)院的腫瘤醫(yī)療服務(wù)有差異。三級綜合醫(yī)院由于醫(yī)院數(shù)量多、床位多等因素，在腫瘤診療人次上遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于腫瘤醫(yī)院；在次均費(fèi)用方面，三級綜合醫(yī)院低于腫瘤醫(yī)院，這與宋霖婧等[8]、董佩等[9]的研究結(jié)果一致；在住院死亡率方面，三級綜合醫(yī)院高于腫瘤醫(yī)院，這說明三級綜合醫(yī)院腫瘤規(guī)范化診療與質(zhì)量控制管理還有進(jìn)一步提升空間。同時，有研究[10]顯示，非腫瘤?？苹煵缓侠戆l(fā)生率明顯高于腫瘤專科，同時腫瘤?？漆t(yī)院和有腫瘤科的綜合醫(yī)院化療規(guī)范執(zhí)行情況更好，這提示衛(wèi)生健康行政部門及腫瘤質(zhì)控組織應(yīng)加強(qiáng)對綜合醫(yī)院非腫瘤專業(yè)科室的管理與監(jiān)督。

在常見治療方式方面，化學(xué)治療、手術(shù)治療、放射治療是腫瘤治療的主要治療方式。不同治療方式有其治療特點，主要表現(xiàn)在不同指標(biāo)結(jié)果不同，如化學(xué)治療平均住院日較短，手術(shù)治療住院死亡率較高，放射治療次均費(fèi)用較高。

在常見癌種方面，肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌、乳腺癌是目前我國惡性腫瘤發(fā)病和死亡的常見癌種。本研究結(jié)果顯示，三級公立醫(yī)院不同腫瘤病種的醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全水平各有不同，這與余祖新等[11]、賀志敏等[12]、陳治水等[13]的研究結(jié)果一致。目前，單病種質(zhì)量管理已成為提升醫(yī)療質(zhì)量的重要手段和切入點[14]，各級醫(yī)院應(yīng)重視并深入推進(jìn)落實國家衛(wèi)生健康行政部門關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理的政策措施，包括開展腫瘤單病種質(zhì)控管理、腫瘤DRGs付費(fèi)管理、腫瘤臨床路徑管理等工作，以提高各腫瘤單病種醫(yī)療質(zhì)量水平，減輕腫瘤患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

總之，衛(wèi)生健康行政部門仍需繼續(xù)重視三級公立醫(yī)院腫瘤醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，尤其是在收治腫瘤住院患者的醫(yī)院數(shù)量及人次規(guī)模較大的省份，需要不斷健全省內(nèi)腫瘤醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系。由各級腫瘤質(zhì)控組織制訂符合本區(qū)域?qū)嶋H的腫瘤質(zhì)控指標(biāo)；針對不同醫(yī)院類型、不同治療方式、不同癌種的腫瘤住院患者醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全結(jié)果差異，采取不同醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)措施；指導(dǎo)與監(jiān)督區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院完善腫瘤診療相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理制度和流程，定期開展腫瘤規(guī)范化診療培訓(xùn)與質(zhì)控檢查，從而促進(jìn)區(qū)域公立醫(yī)院整體腫瘤專業(yè)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全水平提升。

3.3 本研究局限

第一，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局2020年全國醫(yī)療質(zhì)量抽樣調(diào)查(腫瘤專業(yè))結(jié)果[15]，全國二三級醫(yī)院中設(shè)腫瘤專業(yè)的醫(yī)院有2 539家，本研究僅收集分析HQMS中上報腫瘤住院患者病案首頁數(shù)據(jù)的三級公立醫(yī)院，未能涵蓋二級公立醫(yī)院，因而分析結(jié)果在全國范圍的代表性和推廣性存在局限。

第二，由于病案首頁質(zhì)控信息有限，未能納入更多反映腫瘤住院患者診療過程的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，未來將與涵蓋腫瘤診療全過程的臨床數(shù)據(jù)庫及其他數(shù)據(jù)庫相結(jié)合，以充分了解我國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤住院患者的醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全情況。