彭輝，張志發(fā)，伍穎君，張瀟涵，朱賢強(qiáng)，秦海麗

0 引言

結(jié)直腸腺癌是世界上第三常見、在所有癌癥相關(guān)死亡中排名第三的惡性腫瘤[1]。肝臟是結(jié)直腸癌（colorectal cancer,CRC）最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移靶器官，文獻(xiàn)報(bào)道在所有的結(jié)直腸癌患者中，10.9%發(fā)生同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移、7.1%發(fā)生異時(shí)性轉(zhuǎn)移[2]。

差分化腫瘤細(xì)胞群（poorly differentiated clusters,PDC）為出現(xiàn)在癌巢前沿、由≥5個(gè)癌細(xì)胞組成，但缺乏腺樣結(jié)構(gòu)的腫瘤細(xì)胞簇[3]。據(jù)我們前期研究結(jié)果推測(cè)，對(duì)于結(jié)直腸腺癌侵襲能力的判斷，PDC分級(jí)比傳統(tǒng)腫瘤組織學(xué)分級(jí)更客觀，是預(yù)后判斷的潛在指標(biāo)[4]?，F(xiàn)階段對(duì)于腸癌原發(fā)灶中PDC的研究很多，但對(duì)腸癌肝轉(zhuǎn)移性病變中PDC的研究卻很少，特別是使用同樣的分級(jí)方法，同時(shí)對(duì)轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶進(jìn)行評(píng)估的研究更少。本研究將結(jié)直腸腺癌肝轉(zhuǎn)移灶中的PDC作為主要研究對(duì)象，探討其與原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶的腫瘤組織學(xué)參數(shù)之間的關(guān)系，重點(diǎn)驗(yàn)證原發(fā)灶與肝轉(zhuǎn)移灶PDC分級(jí)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2011年7月—2020年6月間接受結(jié)直腸癌根治性切除，同時(shí)（發(fā)現(xiàn)腸癌同時(shí)已有肝轉(zhuǎn)移）或異時(shí)（腸癌切除后發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移）接受了腸癌肝轉(zhuǎn)移灶切除的配對(duì)病例72例；剔除條件：結(jié)直腸病灶與肝內(nèi)病灶組織學(xué)類型不匹配的病例、其他導(dǎo)致無(wú)法判讀的病例（如介入治療后腫瘤廣泛壞死導(dǎo)致無(wú)法評(píng)估）。

1.2 方法

常用的組織病理學(xué)參數(shù)，從標(biāo)準(zhǔn)的病理報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)中獲得，包括診斷為結(jié)直腸腺癌原發(fā)灶的病變部位（分為結(jié)腸、直腸）、浸潤(rùn)深度（即T分級(jí)：T1指浸潤(rùn)黏膜下，T2指浸潤(rùn)肌層，T3指浸潤(rùn)漿膜下，T4指浸潤(rùn)漿膜）、組織學(xué)分級(jí)（按WHO分級(jí)：高級(jí)別指低分化，即少于50%的區(qū)域存在腺管結(jié)構(gòu)；低級(jí)別指高中分化，即多于50%的區(qū)域存在腺管結(jié)構(gòu)）、脈管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，結(jié)直腸腺癌肝轉(zhuǎn)移灶中的大小和數(shù)目等信息。除以上病理學(xué)參數(shù)外，對(duì)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶病理切片中的PDC和腫瘤芽（tumor budding,TB）進(jìn)行重新判讀，PDC的量化計(jì)數(shù)方法參照Ueno標(biāo)準(zhǔn)[3]，具體操作：在HE切片中，首先使用低倍鏡掃描全部切片，在腫瘤浸潤(rùn)前沿找出熱點(diǎn)區(qū)域，然后使用×20倍鏡對(duì)熱點(diǎn)區(qū)進(jìn)行計(jì)數(shù)，據(jù)PDC數(shù)量分成三級(jí)：G1 PDC: <5群；G2 PDC: 5～10群；G3 PDC: ≥10群，見圖1、2。TB定義[5]：在侵襲性前沿，一個(gè)單一的癌細(xì)胞或一簇<5個(gè)癌細(xì)胞的數(shù)量，根據(jù)在物鏡下觀察到的最高數(shù)量的芽數(shù)，放大倍數(shù)為×20，分級(jí)為TB1（<5個(gè)芽）、TB2（5～10個(gè)芽）或TB3（≥10個(gè)芽）。PDC、TB二者在腸原發(fā)灶、肝轉(zhuǎn)移灶的判讀標(biāo)準(zhǔn)一致。

圖1 PDC在肝轉(zhuǎn)移灶中的組織病理學(xué)形態(tài) (HE×20)Figure 1 Histopathologic findings of poorly differentiated clusters(PDC) in liver metastatic lesions (HE×20)

圖2 PDC在結(jié)直腸腺癌原發(fā)灶中的組織病理學(xué)形態(tài) (HE×20)Figure 2 Histopathologic findings of poorly differentiated clusters in primary tumor of colorectal carcinoma (HE×20)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)比較不同臨床病理特征與肝轉(zhuǎn)移灶PDC分級(jí)的構(gòu)成比差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本信息

72例樣本的平均年齡64.3歲；其中男42例，女30例；原發(fā)病灶中，結(jié)腸34例、直腸38例；腫瘤平均最大徑6.8 cm，組織學(xué)分級(jí)為低級(jí)別61例、高級(jí)別11例。

2.2 PDC、TB在肝轉(zhuǎn)移灶（PDCliver、TBliver）和腸癌原發(fā)灶中（PDCcrc、TBcrc）的分級(jí)

腸癌肝轉(zhuǎn)移灶中PDCliver三個(gè)級(jí)別G1、G2、G3例數(shù)分別為28、24、20，TBliver三個(gè)級(jí)別TB1、TB2、TB3的例數(shù)分別為30、24、18；相匹配的原發(fā)灶PDCcrc三個(gè)級(jí)別G1、G2、G3的例數(shù)分別為21、20和31，TBcrc三個(gè)級(jí)別TB1、TB2、TB3的例數(shù)分別為24、23、25。PDCliver分級(jí)與TBliver正相關(guān)，與腫瘤大小及數(shù)目無(wú)關(guān)，與PDCcrc存在正相關(guān)，與病變部位、腫瘤浸潤(rùn)深度、組織學(xué)分級(jí)、脈管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及TBcrc無(wú)關(guān)，見表1。

表1 結(jié)直腸腺癌肝轉(zhuǎn)移灶中PDC和肝轉(zhuǎn)移灶、腸癌原發(fā)灶病理參數(shù)的相關(guān)性Table 1 Correlation between PDC in liver metastases of colorectal adenocarcinoma and pathological parameters of liver metastases and primary colorectal cancer

3 討論

自從Ueno提出了PDC的概念后，關(guān)于PDC與傳統(tǒng)組織學(xué)參數(shù)間的相關(guān)性研究愈來(lái)愈多，我們前期統(tǒng)計(jì)了101例結(jié)直腸腺癌原發(fā)灶中的PDC分級(jí)與組織學(xué)分級(jí)、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯及腫瘤芽呈正相關(guān)，推測(cè)PDC分級(jí)與結(jié)直腸腺癌侵襲性的生物學(xué)行為密切相關(guān)[4]。暫時(shí)沒有研究報(bào)道常規(guī)組織學(xué)分級(jí)優(yōu)于PDC分級(jí)，且PDC在預(yù)后判讀和觀察者間一致性具有優(yōu)越性[6]。但絕大部分研究都集中在原發(fā)灶PDC的研究，罕有涉及無(wú)論是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移還是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)移灶中PDC的報(bào)道?；谥暗难芯炕A(chǔ)，我們提出假設(shè)：如果結(jié)直腸癌原發(fā)灶的PDC分級(jí)與侵襲轉(zhuǎn)移能力相關(guān)，即原發(fā)灶中PDC越多越容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，那么作為侵襲轉(zhuǎn)移能力的“排頭兵”，PDC就有可能（甚至率先）出現(xiàn)在轉(zhuǎn)移灶中，且原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的PDC可能存在數(shù)量等級(jí)相關(guān)性。基于以上假設(shè)，本文的研究重點(diǎn)是PDC分級(jí)，在研究肝轉(zhuǎn)移灶內(nèi)PDC與原發(fā)灶各病理學(xué)參數(shù)的相關(guān)性的基礎(chǔ)上，著重分析肝轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶PDC的關(guān)系。

本研究結(jié)果表明，采用標(biāo)準(zhǔn)的、一致的分級(jí)方法，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶中的PDC分級(jí)存在相關(guān)性，相似的結(jié)果也出現(xiàn)在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶相關(guān)性研究的文獻(xiàn)中[7]。這些發(fā)現(xiàn)表明，轉(zhuǎn)移性病變中的PDC狀態(tài)與原發(fā)性腫瘤相似，提示轉(zhuǎn)移灶保留了原發(fā)性腫瘤的惡性特征，一定程度上驗(yàn)證了我們的假設(shè)：原發(fā)灶的PDC越多，侵襲轉(zhuǎn)移能力越強(qiáng)（包括越容易淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移），且出現(xiàn)在轉(zhuǎn)移灶中的PDC可能越多，另轉(zhuǎn)移灶中的PDC與TB分級(jí)存在正相關(guān)性，但肝轉(zhuǎn)移灶中的PDC與原發(fā)灶中的TB分級(jí)并無(wú)顯著相關(guān)性，預(yù)示PDC與TB在腫瘤侵襲過程中可能發(fā)揮不同的作用。

PDC是結(jié)直腸癌臨床病理實(shí)踐中一個(gè)很有前途的預(yù)后評(píng)價(jià)參數(shù)。首先，PDC的預(yù)后效能優(yōu)于傳統(tǒng)組織學(xué)分級(jí)，且具有更高的觀察者間一致性[6]。其次，PDC只需要在普通HE切片中就能作出評(píng)估，與其他需要免疫組織化學(xué)或特殊染色的研究相比，具有成本更低，耗時(shí)更少的優(yōu)勢(shì)。第三，比起TB的單個(gè)細(xì)胞或孤立細(xì)胞團(tuán)，PDC是簇狀細(xì)胞巢，體積更大，更容易被識(shí)別。此外，PDC的評(píng)估是多角度的，除了大量研究集中在原發(fā)腫瘤根治標(biāo)本中，還有部分研究應(yīng)用于內(nèi)鏡活檢小標(biāo)本中[8]，均顯示出PDC分級(jí)是一個(gè)可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)，本研究關(guān)注的轉(zhuǎn)移灶標(biāo)本中，也驗(yàn)證了這點(diǎn)。

本研究主要局限性一是樣本量少，二是缺乏生存隨訪數(shù)據(jù)，我們將在后續(xù)研究中收集更多的病例及生存數(shù)據(jù)，嘗試直接研究PDC與短期和（或）長(zhǎng)期生存期數(shù)據(jù)的相關(guān)性。PDC可能是結(jié)直腸癌患者的一個(gè)很有前途的預(yù)后因素，PDC的分級(jí)在結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶中存在正相關(guān)，評(píng)估原發(fā)灶PDC分級(jí)或可為肝轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)提供參考。