龔雪琴，陶云云，劉 寧，吳垚錕，王 然，楊 林

1 臨床資料

1 例32 歲女性患者因右手背疼痛5 個(gè)月， 出現(xiàn)腫塊1 個(gè)月入院。 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT 檢查提示右手第3 掌骨骨腫瘤樣病變，考慮為動(dòng)脈瘤樣骨囊腫或其他。 ?？茩z查：右手背可見(jiàn)一凸起的腫塊， 大小約3 cm×2 cm， 有壓痛， 骨擦音及骨擦感（-），骨傳導(dǎo)音不能傳導(dǎo)，無(wú)感覺(jué)減退，肩、肘、腕活動(dòng)無(wú)受限，手血液循環(huán)良好。 入院后行X 射線檢查提示：右手第3 掌骨遠(yuǎn)端呈膨脹性骨質(zhì)破壞，局部骨質(zhì)密度減低，呈皂泡樣，其內(nèi)可見(jiàn)分隔，大小約2.6 cm×2.1 cm；考慮骨巨細(xì)胞瘤（giant cell tumour，GCT）可能（圖1）。 MRI 提示：右手第3 掌骨遠(yuǎn)端呈膨脹性改變，骨皮質(zhì)變薄，內(nèi)可見(jiàn)斑片狀異常信號(hào)影，T1加權(quán)成像（T1weighted imaging，T1WI）呈等信號(hào)，T2加權(quán)成像（T2weighted imaging，T2WI）呈高信號(hào)，大小約2.7 cm ×2.0 cm，增強(qiáng)掃描病灶明顯強(qiáng)化，周圍軟組織稍腫脹；考慮腫瘤性病變（GCT 或其他）（圖2）。

圖1 右手第3 掌骨X 射線片F(xiàn)ig.1 Radiographs of the third metacarpal in right

圖2 右手第3 掌骨MRI 圖像Fig.2 MRI images of the third metacarpal in right

于神經(jīng)阻滯麻醉下行右手第3 掌骨腫瘤刮除、 植骨及內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中所見(jiàn)：右手第3 掌骨背側(cè)遠(yuǎn)端膨大，骨皮質(zhì)變薄，病灶呈魚肉狀。病理大體檢查：灰白灰黃碎組織一堆，大小3.0 cm×2.0 cm×1.0 cm。光學(xué)顯微鏡下表現(xiàn)：由單核細(xì)胞及與之混合的大量均勻分布的破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞組成（圖3）。病理診斷：（右手第3 掌骨）GCT。 隨訪6 個(gè)月，右手活動(dòng)無(wú)障礙，活動(dòng)時(shí)感輕微疼痛；未復(fù)發(fā)。

圖3 右手第3 掌骨GCT 蘇木精-伊紅染色病理組織圖（×100）Fig.3 Image of GCT of the third metacarpal in right by hematoxylin-eosin stain(×100)

2 討論

GCT 是常見(jiàn)原發(fā)性骨腫瘤之一， 好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨骨端，而發(fā)生于掌骨罕見(jiàn)[1]。 手部GCT 常累及掌骨和指骨，具有侵襲性高、生長(zhǎng)速度快、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)[2，3]。 疼痛和腫脹通常是GCT的第一癥狀。 手部GCT 的影像表現(xiàn)可以與許多其他類型的骨病變類似，例如內(nèi)生軟骨瘤、骨囊腫及動(dòng)脈瘤樣骨囊腫等。 該病X 射線表現(xiàn)為膨脹性、溶骨性骨質(zhì)破壞[4]。 CT 對(duì)于明確病變結(jié)構(gòu)起到重要作用，能明確薄層硬化邊緣（GCT 一般無(wú)邊緣硬化）。 MRI 能顯示腫瘤周圍軟組織情況，多數(shù)腫瘤在MRI 圖像上邊界清楚，在T1WI 呈均勻的低或中等信號(hào)，在T2WI 信號(hào)不均勻，呈混雜信號(hào)。 GCT 病理學(xué)表現(xiàn)為褐色固體，存在壞死和出血區(qū)域； 光學(xué)顯微鏡下特征是破骨細(xì)胞樣典型多核巨細(xì)胞[5]。 對(duì)于發(fā)生在少見(jiàn)部位且影像表現(xiàn)不典型的GCT，診斷往往較為困難[6]。 該例具有以下特點(diǎn)：①發(fā)生部位較罕見(jiàn)；②病程較短，進(jìn)展較快；③影像學(xué)表現(xiàn)呈膨脹性改變，其內(nèi)有分隔，并非偏心性破壞，與動(dòng)脈瘤樣骨囊腫類似，易誤診。 故在臨床工作中，對(duì)于手背部或者掌部疼痛，且X 射線或CT 檢查發(fā)現(xiàn)骨骼有影像改變時(shí)，需要進(jìn)一步針對(duì)性檢查，并結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及組織病理學(xué)檢查結(jié)果，以免漏診或誤診。 同時(shí)，外科 手 術(shù) 是GCT 的 主 要 治 療 方 式[5，7]。 由 于GCT 復(fù) 發(fā) 率 較 高[8，9]，故術(shù)后應(yīng)注意隨訪復(fù)查[10～16]。