韓 杰，張 鵬，斯 焱，朱江偉，李 鐘，畢夢娜，張上上，陳經勇，馬士輝

股骨粗隆間骨折是臨床常見的老年患者骨折類型之一， 有研究顯示依照AO （Arbeitsgemeinschaftfür Osteosynthesefragen）/美 國 骨 科 創(chuàng) 傷 協(xié) 會 （the Orthopaedic Trauma Association，OTA）分型，股骨粗隆間骨折患者多為31-A3 型和31-A2 型不穩(wěn)定骨折[1]。如果對股骨粗隆骨折患者進行非手術治療，需要長期臥床制動休息，容易導致墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、褥瘡等不良反應和并發(fā)癥發(fā)生[2]。 臨床中對股骨粗隆間骨折進行手術治療，有助于降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和出血量，提高生存質量[3]。其中動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）干預屬常見的髓外固定術，股骨近端防旋股骨近端髓內釘 （proximal femoral nail antirotation，PFNA）固定術則是常見的髓內固定術[4]。 DHS 作為治療股骨粗隆部骨折常見方案，通過可滑動股骨頸螺釘負重后骨折端移動產生嵌壓使骨折端自體穩(wěn)定，在穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者中的應用效果更佳[5]。而PFNA 固定手術時間短，設計切口小，軟組織損傷少，術中失血量小，是近年來臨床中廣泛推廣應用的治療股骨粗隆間骨折手術的方案[6]。 但有報道指出該手術方案無法實現(xiàn)理想療效，部分患者圍手術期可能出現(xiàn)隱性失血，增加術后并發(fā)癥發(fā)生的風險，延長住院時間，增加醫(yī)療費用，可能錯過最佳干預時機甚至影響患者治療質量[7]。 因此筆者回顧性收集四川省骨科醫(yī)院2019 年12 月至2021 年1 月收治的93 例符合標準的股骨粗隆間骨折患者臨床資料，分析不同干預方案患者隱性失血發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019 年12 月至2021 年1 月收治的93 例股骨粗隆間骨折患者，其中男性50 例，女性43 例；年齡50 ～82 歲，平均年齡64.4 歲（標準差5.68）；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級標準Ⅰ型3 例，Ⅱ型48 例，Ⅲ型39 例，Ⅳ型3例；致傷原因摔傷63 例，交通事故傷23 例，其他7 例。依照治療方案不同分為DHS 組和PFNA 組。 DHS 組47例，其中男性25 例，女性22 例；年齡51 ～80 歲，平均年齡63.9 歲（標準差6.56 歲）；ASA 分級標準Ⅰ型2 例，Ⅱ型25 例，Ⅲ型19 例，Ⅳ型1 例；致傷原因摔傷33 例，交通事故傷11 例，其他3 例。 PFNA 組46 例，其中男性25 例，女性21 例；年齡50 ～82 歲，平均年齡64.2 歲（標準差5.54 歲）；ASA 分級標準符合Ⅰ型1 例，Ⅱ型23 例，Ⅲ型20 例，Ⅳ型2 例；致傷原因摔傷30 例，交通事故傷12 例，其他4 例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

選擇標準：①符合《新編實用骨科學》[8]中股骨粗隆間骨折相關標準并最終確診； ②年齡≥18 歲；③低能量損傷或非多發(fā)性創(chuàng)傷致??； ④術前血紅蛋白（hemoglobin，Hb）≥110 g/L，無血液系統(tǒng)疾病。

排除標準：①高能量沖擊致粉碎性骨折；②合并肝、腎功能異常；③隨訪資料不全；④合并嚴重糖尿病等全身性疾??；⑤術后當日補液量＞2 000 mL。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

DHS 內固定術：患者行全身麻醉，取仰臥位；牽引復位骨折組織，選擇大腿外側，牽引復位骨折端，逐層切開上段部位切口，顯露骨折組織，在C 型臂X 射線機透視下可見骨折端對位對線滿意， 牽引復位，緩慢置入PHS， 從大粗隆組織近端緩慢置入拉力螺釘，固定骨折塊，在C 型臂透視機輔助下觀察復位情況，復位滿意后放置引流管，并縫合創(chuàng)口。

PFNA 內固定術：患者行全身麻醉，臀部下側放軟墊，取仰臥位，確保臀部和病床間夾角維持20°；牽引復位骨折端， 在C 型臂X 射線機透視下可見骨折端對位、對線滿意，逐層切開股骨大粗隆，切口位于大粗隆頂端2 cm 處，逐層切開，顯露大粗隆頂點，并置入導引針，沿導引針開口拓口，必要時予以軟鉆擴髓，將髓腔組織打開，并將導引針置入。觀察導引針方位，去除開口器，置入軟鉆擴髓[9]。 對股骨大粗隆、近端髓腔組織行擴髓，將PFNA 主釘（GA4Z，長度170 mm，直徑9 mm。 山東威高骨科材料股份有限公司，中國）置入[10]。 拔出導針，在C 型臂X 射線機輔助下打入導針保證側位在股骨頸正中位置，正位在股骨頭中線偏下，順導針將螺旋刀片打入并進行鎖定，再緩慢置入封釘，沖洗并放置引流后縫合切口。

兩組患者術后均使用低分子肝素鈣及頭孢呋辛鈉等藥物進行干預治療， 預防深靜脈血栓形成和感染，并依照患者病情及時調整用藥種類和用藥量。

1.2.2 實驗室檢查

術前及術后第3 天時采集患者空腹靜脈血，采用邁瑞B(yǎng)S-280 全自動生化分析儀檢測其白細胞（white blood cells，WBC）計數、紅細胞（red blood cells，RBC）計數、Hb 血常規(guī)指標、 丙氨酸氨基轉移酶（alanine transaminase，ALT）、 天冬氨酸氨基轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、 內生肌酐清除率（creatinine clearance rate，CCr）、尿素（Urea）等肝腎功指標。

1.2.3 失血量測量

參照文獻[11]方案計算并記錄患者圍術期失血量包括總失血量、隱性失血量、顯性失血量。術前血容量（perioperative blood volume，PBV）= k1×體質量（kg） ＋k2× 身高（m） ＋k3（男性k1 = 0.032 2，k2 = 0.366 9，k3=0.604 1；女性為0.033 1、0.356 1、0.183 3）。

根據患者隱性失血量的多少將其分為2 組，即隱性失血量≥500 mL 組和隱性失血量＜500 mL組。記錄PFNA 組不同隱性失血量患者的股骨髓腔直徑與PFNA 直徑比值，測量方式：根據患者術后第1天的CT 掃描結果測量其正側位的影像學圖片上PFNA 漏斗起始部到終止部的長度及股骨干峽部層面的股骨髓腔直徑和PFNA 直徑，并計算各個層面的股骨髓腔直徑與PFNA 直徑的比值。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行分析。 計數資料以百分率表示，采用卡方檢驗；計量資料以均值± 標準差表示，采用LSD-t 檢驗，通過Logistics 回歸分析影響隱性失血量的危險因素，通過Pearson 相關性檢驗分析失血量與不同層面股骨髓腔直徑與PFNA 直徑比值相關性。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前及術后第3 天血常規(guī)檢測結果

術后第3 天2 組患者血中WBC、CCr、ALT、AST、Urea 均明顯升高，RBC、Hb 均明顯降低， 且PFNA 組患者血中RBC、Hb 水平明顯低于DHS 組（P ＜0.05）。見表1。

表1 患者術前和術后第3 天血常規(guī)檢測結果Tab.1 Comparison of blood routine test results between preoperational and on the third day after operation

2.2 術后不同患者隱性失血量分析

DHS 組隱性失血量為（581.43±38.93）mL，PFNA組隱性失血量為（577.49±40.95）mL，兩組隱性失血量差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。PFNA 組隱性失血量≥500 mL 組25 例， 平均隱性失血量為 （700.44±49.58）mL；而隱性失血量＜500 mL 組21 例，平均隱性失血量為（433.12±51.02）mL。

續(xù)表1Continued Tab.1

隱性失血量≥500 mL 組患者股骨干峽部、漏斗起始部和漏斗終止部的股骨髓腔直徑/PFNA 直徑比值均明顯高于隱性失血量＜500 mL 組（P<0.05）。 見表2。

表2 不同隱性失血量的兩組患者股骨髓腔直徑/PFNA 直徑比值比較Tab.2 Comparison of ratio of femoral marrow cavity diameter/PFNA diameter between occult blood loss groups

2.3 PFNA 組患者隱性出血量與股骨髓腔直徑/PFNA 直徑比值的相關性分析

股骨干峽部、漏斗起始部和漏斗終止部的股骨髓腔直徑/PFNA 直徑比值均與患者隱性失血量呈顯著正相關關系（P<0.05）。 見表3。

表3 股骨髓腔直徑/PFNA 直徑比值與隱性失血量的相關性Tab. 3 Correlation between ratio of femoral marrow cavity diameter/PFNA diameter and occult blood loss

2.4 隱性失血量的影響因素分析

股骨干峽部、漏斗起始部和漏斗終止部的股骨髓腔直徑/PFNA 直徑比值是影響患者隱性失血量的獨立性影響因素，且均有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 隱性失血量危險因素分析Tab.4 Analysis of risk factors for occult blood loss

3 討論

股骨粗隆間骨折是骨科常見的骨折類型之一，應激或失血會引起體內出現(xiàn)循環(huán)血量不足，導致循環(huán)功能受損，降低機體免疫系統(tǒng)功能，導致患者術后感染率增加。 隱性出血量加大導致供氧不足，機體正常代謝受損，引起骨折斷端和皮膚切口愈合緩慢[12]。 切口長度、手術時間、術中總出血量等可有效對機體創(chuàng)傷縫合效果評價，雖然其可有效反映手術操作誘發(fā)的創(chuàng)傷水平，但對圍術期整體創(chuàng)傷情況，特別是失血情況的評估價值不足[13]。 一線臨床實踐中，由于缺乏圍術期的系統(tǒng)性管理，導致患者可能出現(xiàn)隱性出血而未引起重視，導致患者處理和判斷不及時，并可能誘發(fā)患者出現(xiàn)其他并發(fā)癥，病情嚴重時甚至可能導致威脅患者生命[14，15]。

內固定手術方案對股骨粗隆間骨折患者的治療多伴隨隱性失血，PFNA 內固定手術雖然切口相對較小，但是由于術中需要開放髓腔、擴髓、植入髓內針等操作，容易導致髓內組織創(chuàng)面大，因此無法實現(xiàn)皮下組織的徹底止血， 導致組織間隙中出現(xiàn)局部血液滲透，從而增加圍術期隱性失血量[16～18]。 筆者研究分析患者股骨髓腔直徑/PFNA 直徑比值與患者手術治療時的隱性失血量關系時發(fā)現(xiàn)， 隱性失血量≥500 mL組患者股骨干峽部、漏斗起始部和漏斗終止部的股骨髓腔直徑/PFNA 直徑比值均明顯高于＜500 mL 組，且股骨干峽部、漏斗起始部和漏斗終止部股骨髓腔直徑/PFMA 直徑比值均與患者隱性失血量呈顯著正相關關系。 股骨髓腔直徑/PFNA 直徑比值越小，股骨髓腔與PFNA 匹配度更高，釘置入后固定更為穩(wěn)定，可盡可能避免出現(xiàn)骨折端微動，降低患者骨折出血[19]。 此外，股骨近端髓內釘匹配程度高，加速PFNA 漏斗部向股骨近端擴孔松質骨床壓緊， 且股骨髓腔直徑/PFNA直徑比值越小、 匹配度較高可有效防止血液流入組織，降低隱性出血量[20]。 筆者研究結果指出，主治醫(yī)師需要準確評估和分析患者股骨粗隆骨折隱性失血情況，對高?；颊咭M行更深入的研究分析，積極進行監(jiān)測以預防隱性出血的發(fā)生，提高患者的預后質量。

綜上所述可以得出，股骨干峽部、漏斗起始部和漏斗終止部股骨髓腔直徑/PFNA 直徑比值均與患者隱性失血量呈顯著正相關關系。但筆者研究尚存在一定的局限性， 并未對患者進行長時間的隨訪研究分析，需要今后繼續(xù)進行深入開展。