羅培培,歐希龍

羅培培,江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)人民醫(yī)院消化內(nèi)科 江蘇省常州市 213000

歐希龍,東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院消化內(nèi)科 江蘇省南京市 210009

0 引言

類(lèi)癌(Carcinoid)是一種起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的低異質(zhì)性腫瘤,幾乎可以發(fā)生在全身任何器官,主要分布于胃腸道、胰腺和支氣管肺組織,在胃腸道主要以直腸多見(jiàn),直腸類(lèi)癌占所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的17.7%[1],隨著廣大臨床工作者對(duì)該類(lèi)疾病的認(rèn)識(shí)程度提高,文章報(bào)道類(lèi)癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)[2].臨床工作中發(fā)現(xiàn)直腸單發(fā)并不少見(jiàn),但直腸多發(fā)類(lèi)癌較罕見(jiàn),本文介紹一例內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)治療直腸多發(fā)類(lèi)癌病例診治經(jīng)過(guò),現(xiàn)報(bào)道如下.

1 病例簡(jiǎn)介

患者男性,44歲,因“反復(fù)便血2月余”入院,患者2 mo前無(wú)明顯誘因下反復(fù)出現(xiàn)大便帶鮮紅色血液,就診我院行腸鏡檢查,見(jiàn)直腸多發(fā)隆起,表面光滑,大小約0.4 cm-0.7 cm,質(zhì)地韌,倒鏡見(jiàn)內(nèi)痔痔核,病理提示: 黏膜間質(zhì)見(jiàn)異形細(xì)胞巢,疑神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(G1).既往有“痔瘡”病史5年余,未正規(guī)治療.入院體格檢查未見(jiàn)明顯異常,糞隱血試驗(yàn): 隱血試驗(yàn)陽(yáng)性,谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶88 U/L,尿酸668.6 μmol/L,膽固醇6.58 mmol/L,血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、免疫八項(xiàng)、凝血功能、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類(lèi)抗原199、前列腺特異抗原、心電圖均未見(jiàn)明顯異常.胃鏡示: 淺表性胃炎.胸部+腹部+盆腔增強(qiáng)CT示: (1)兩肺紋理增多,左肺下葉微小結(jié)節(jié);(2)雙腎結(jié)石;(3)輕度脂肪肝,CT結(jié)果提示未見(jiàn)類(lèi)癌轉(zhuǎn)移影像學(xué)表現(xiàn).

2 多學(xué)科討論

經(jīng)普外科、病理科、影像科、消化內(nèi)科等多學(xué)科討論后,認(rèn)為直腸多發(fā)類(lèi)癌診斷明確,無(wú)轉(zhuǎn)移表現(xiàn),外科手術(shù)切除病灶損傷肛門(mén)功能的風(fēng)險(xiǎn)較高,暫無(wú)外科手術(shù)指征,有行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic mucosal dissection,ESD)指征.

3 最終診斷

直腸多發(fā)類(lèi)癌(G1).

4 治療

入院后第三天于手術(shù)室行內(nèi)鏡(Q260J,Olympus,日本)下類(lèi)癌剝離術(shù),見(jiàn)距肛緣2 cm-8 cm散在八枚0.4 cm-0.7 cm黏膜下病變,表面光滑,呈淡黃色,表面可見(jiàn)樹(shù)枝樣血管,內(nèi)鏡前端置放透明帽,距病灶邊緣0.3 cm標(biāo)記病灶,后于基底部注射生理鹽水＋美蘭＋腎上腺素,抬舉征良好,Dual刀距離標(biāo)記點(diǎn)0.3 cm處切開(kāi)病灶邊緣,逐步分離,完整切除病灶,予鈦夾夾閉創(chuàng)面,術(shù)后予補(bǔ)液及對(duì)癥治療.

5 結(jié)果和隨訪

ESD術(shù)后病理回報(bào): 病理H-E染色,鏡下見(jiàn)腫瘤細(xì)胞排列排列呈緞帶樣、梁狀、巢狀及腺樣結(jié)構(gòu).胞漿豐富,嗜酸性,顆粒狀.細(xì)胞核圓形,異型不明顯.核仁清楚,可核分裂象(圖1),病灶切緣及基地均未見(jiàn)類(lèi)癌組織殘留.免疫組織化學(xué)如圖2: CK部分(+)、Syn(彌漫+)、CgA(彌漫+)、CD56(彌漫+)、Ki-67＜1%(+),病理診斷: (直腸)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(G1).病灶均完整切除,術(shù)后3 mo隨訪腸鏡未見(jiàn)明顯異常,現(xiàn)仍在隨訪中.

圖1 內(nèi)鏡圖片與病理標(biāo)本HE染色.A: 病灶遠(yuǎn)景觀察,發(fā)現(xiàn)直腸多發(fā)黏膜隆起,表面黏膜光滑;B: 病灶近景觀察,黏膜隆起呈淡黃色,表面光滑,有顆粒感,可見(jiàn)樹(shù)枝樣血管;C: ESD術(shù)后創(chuàng)面;D: 術(shù)后鈦夾夾閉創(chuàng)面;E: HE×40;F: HE×100;G: HE×200;H: HE×400,鏡下見(jiàn)腫瘤細(xì)胞排列排列呈緞帶樣、梁狀、巢狀及腺樣結(jié)構(gòu).胞漿豐富,嗜酸性,顆粒狀.細(xì)胞核圓形,異型不明顯.核仁清楚,可核分裂象.ESD: 內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù).

圖2 免疫組織化學(xué)染色(×200).A: Syn(彌漫+);B: CgA(彌漫+);C: CD56(彌漫+);D: Ki-67(＜1%).

6 討論

直腸類(lèi)癌(Rectal carcinoid)是一種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,其組織結(jié)構(gòu)與癌相似,且隨著腫瘤體積增大,有惡變傾向,屬于低度惡性腫瘤,故稱(chēng)類(lèi)癌,1907年由Soga[3]第一次使用類(lèi)癌這個(gè)術(shù)語(yǔ).消化道類(lèi)癌的發(fā)病率與性別無(wú)明顯相關(guān)性,發(fā)病的平均年齡為52歲,在直腸的發(fā)病部位多位于距肛緣4 cm至8 cm以?xún)?nèi)的范圍,且以直腸兩側(cè)壁及前壁多見(jiàn),其發(fā)病率在消化道類(lèi)癌中的比率最高,約51%,占

所有直腸腫瘤的1%-2%[4],近些年隨著臨床醫(yī)生及病理醫(yī)生對(duì)于直腸類(lèi)癌認(rèn)識(shí)的提高及內(nèi)鏡設(shè)備的改善,其發(fā)現(xiàn)率有所增加,但直腸多發(fā)類(lèi)癌仍很少見(jiàn),占直腸類(lèi)癌發(fā)病的2%-4.5%[5,6].

直腸類(lèi)癌病灶大小多小于2 cm,缺乏特異性臨床癥狀,表面糜爛或潰瘍時(shí)也可表現(xiàn)為便血癥狀,超過(guò)一半的直腸類(lèi)癌患者是在無(wú)癥狀的情況的肛門(mén)直腸檢查中偶然發(fā)現(xiàn),內(nèi)鏡下表現(xiàn)為半球狀或丘狀黏膜隆起,表面光滑,呈黃色或灰棕色,活檢質(zhì)硬,體型較小時(shí)部分病例形態(tài)可與直腸息肉類(lèi)似[7],體型較大時(shí),內(nèi)鏡下形態(tài)表現(xiàn)與直腸腺癌相似,確診需組織病理學(xué)檢測(cè),但由于該類(lèi)病變往往位于黏膜深層,甚至固有肌層,活檢深度不夠的話,往往會(huì)出現(xiàn)假陰性,文獻(xiàn)也有類(lèi)似情況報(bào)道[8],所以一旦懷疑該類(lèi)疾病,可予超聲內(nèi)鏡或CT檢查,或在排除轉(zhuǎn)移及深層侵犯的情況下行ESD切除病變,術(shù)后病理檢查明確診斷.結(jié)合本例患者,其病變均在黏膜層,較淺表,所以第一次內(nèi)鏡活檢即有陽(yáng)性結(jié)果.直腸類(lèi)癌組織起源于腸黏膜隱窩深部的嗜鉻細(xì)胞,兼有內(nèi)分泌細(xì)胞及上皮細(xì)胞分化特征,病理確診依賴(lài)于相關(guān)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物包括: Syn、CgA、CD56、NSE、S-100等,其中CgA與Syn的陽(yáng)性率最高,分別為46.2%-53%和88%-99%[9,10],CgA、Syn、CD56同時(shí)彌漫陽(yáng)性較少見(jiàn),如圖2中結(jié)果,本例患者術(shù)后免疫組織化學(xué)結(jié)果為Syn(+)、CgA(+)、CD56(+)、Ki-67＜1%(+),按照2010版世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可分為: 神經(jīng)內(nèi)分泌瘤G1(類(lèi)癌 核分裂象數(shù)＜2個(gè)/10HPF,Ki67≤2%)、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤G2(非典型類(lèi)癌核分裂象數(shù)2-20個(gè)/10HPF,Ki67 3%-20%)、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤G3(神經(jīng)內(nèi)分泌癌 核分裂象數(shù)＞20個(gè)/10 HPF,Ki67＞20%)、增生和瘤前病變、混合性腺-神經(jīng)內(nèi)分泌癌(兩種組分各占30%以上)五類(lèi).該病例符合直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(G1)診斷標(biāo)準(zhǔn),適合ESD治療,不需要追加外科手術(shù)治療.

以往認(rèn)為手術(shù)切除是治療直腸類(lèi)癌最有效的方法,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,內(nèi)鏡下治療,如ESD和內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)也逐漸被認(rèn)可,具體采取何種切除方式在一定程度上取決于腫瘤的大小和分化情況,文獻(xiàn)報(bào)道大于等于2 cm的直腸類(lèi)癌發(fā)生淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)為70%-80%,大小在1.0 cm-1.9 cm的直腸類(lèi)癌的轉(zhuǎn)移率為4%-30%,小于1 cm的直腸類(lèi)癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率為5.5%,并且多發(fā)生于0.6 cm-1 cm大小的腫瘤[11,12].因此國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為腫瘤直徑小于1 cm、不侵犯肌層、腫瘤表面潰瘍、高分化組織學(xué)表現(xiàn)適合內(nèi)鏡下切除[13].結(jié)合本病例特點(diǎn),其大小均在1 cm以?xún)?nèi),符合內(nèi)鏡下治療指征,雖然對(duì)于小于1 cm的直腸類(lèi)癌推薦內(nèi)鏡下切除,但直腸多發(fā)類(lèi)癌病例報(bào)道較少,無(wú)參考標(biāo)準(zhǔn),治療策略尚不明確.

本病病例直腸類(lèi)癌發(fā)生的位置位于直腸距肛緣2 cm至8 cm范圍,如果采取外科手術(shù)治療,有損傷肛門(mén)功能的風(fēng)險(xiǎn),加之其大小均在1 cm范圍以?xún)?nèi),遂采用了逐個(gè)內(nèi)鏡下切除,目前內(nèi)鏡切除治療的方法主要有內(nèi)鏡下套扎切除術(shù)(endoscopic mucosal resection-ligation,EMR-L)、EMR和ESD三種.由于直腸類(lèi)癌病變位置多較深,圈套器套住病變后容易滑脫,從而造成EMR治療病灶切除不完全[14],甚至有文章報(bào)道其完整切除率僅達(dá)到42%,EMR-L能夠100%完整切除病灶[15],同時(shí)EMR-L具有操作簡(jiǎn)單、治療費(fèi)用低的優(yōu)勢(shì),但對(duì)于一些大于1 cm的病變,尤其是大于2 cm,由于套扎器直徑限制,存在套扎不完全風(fēng)險(xiǎn).ESD術(shù)具有完整切除病變,同時(shí)又不受病變大小限制的特點(diǎn),是現(xiàn)在普遍贊同及采取的方法[16].直腸類(lèi)癌組織生長(zhǎng)的病理學(xué)特點(diǎn)是發(fā)生于直腸黏膜固有膜并向黏膜肌、黏膜下層甚至更深組織如固有肌層生長(zhǎng),因此ESD術(shù)治療的難點(diǎn)主要是術(shù)中需盡量緊貼固有肌層剝離以保證病變被完全切除,手術(shù)過(guò)程成造成固有肌損傷及穿孔的風(fēng)險(xiǎn)較高,但因適合ESD術(shù)治療的類(lèi)癌病變多小于1 cm,即使發(fā)生穿孔,多可以?xún)?nèi)鏡下夾閉.目前消化道類(lèi)癌的治療及隨訪評(píng)價(jià)尚無(wú)類(lèi)似消化道早癌治療的eCura評(píng)價(jià)系統(tǒng),單發(fā)性病變根治術(shù)后隨訪多建議1-2年復(fù)查一次內(nèi)鏡及腹部CT.多發(fā)直腸類(lèi)癌的內(nèi)鏡下治療經(jīng)驗(yàn)報(bào)道較少,文獻(xiàn)報(bào)道多發(fā)性直腸類(lèi)癌外科術(shù)后病理確認(rèn)腫瘤個(gè)數(shù)往往多于術(shù)前內(nèi)鏡檢查結(jié)果[17],內(nèi)鏡治療不能保證是否漏診較小的病例,因此術(shù)后隨訪更加重要,我們建議術(shù)后3 mo復(fù)查腸鏡一次,后每半年復(fù)查腸鏡及腹部CT一次,連續(xù)兩次,接著每年復(fù)查腸鏡及腹部CT一次,連續(xù)三年,后根據(jù)患者具體情況適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,該患者術(shù)后3 mo復(fù)查腸鏡見(jiàn)直腸多發(fā)瘢痕組織,未有新發(fā)類(lèi)癌病灶,如圖3所示.

圖3 術(shù)后3 mo復(fù)查腸鏡結(jié)果.A: 距肛門(mén)8 cm術(shù)后瘢痕,周?chē)鸁o(wú)新發(fā)病灶;B: 距肛門(mén)5 cm術(shù)后瘢痕,周?chē)鸁o(wú)新發(fā)病灶.

7 結(jié)論

消化道類(lèi)癌早期可無(wú)任何臨床癥狀,多在內(nèi)鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn),內(nèi)鏡下表現(xiàn)有時(shí)與息肉等較難鑒別,因此需要內(nèi)鏡醫(yī)師提高內(nèi)鏡檢查時(shí)的警覺(jué)性,由于其有一定惡變傾向的組織學(xué)特點(diǎn),一旦發(fā)現(xiàn)均建議積極治療,小于1 cm病灶內(nèi)鏡下剝離術(shù)可以達(dá)到治愈性切除的效果.對(duì)于類(lèi)似本文報(bào)道的消化道多發(fā)類(lèi)癌病例,內(nèi)鏡下診斷有一定漏診的可能,術(shù)后需密切隨訪.