劉林，李其飛，張大洲

（南陽市方城縣中醫(yī)院 急診科，河南 南陽 473200）

在心血管疾病中，急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）發(fā)生率相對(duì)較高，且具有發(fā)病急、進(jìn)展迅速且變化快、有效救治窗短、致死率高等特點(diǎn)［1］。ACS 分為不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死（AMI）兩種，其中AMI 危害和影響更加嚴(yán)重［2］。疾病發(fā)病機(jī)制具體為，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊受到多種因素影響后，會(huì)發(fā)生破裂、出血、血栓進(jìn)而阻塞冠狀動(dòng)脈正常血供，導(dǎo)致突發(fā)且持續(xù)的心肌壞死。發(fā)病患者多表現(xiàn)為胸部疼痛、心絞痛、心律失常等，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)l(fā)生休克［3］。現(xiàn)階段針對(duì)急性發(fā)病患者，選擇溶栓或介入治療，均可改善患者臨床癥狀，但是預(yù)后效果無法保障［4］。前列地爾屬于臨床常用藥物，其擴(kuò)張微血管作用理想，可提升心肌收縮能力，能夠保護(hù)心肌避免發(fā)生因心肌受損及再灌注造成損傷，可促進(jìn)心功能改善。他汀類藥物具有良好的降脂效果，屬于多種疾病輔助治療藥物，考慮到AMI 發(fā)病機(jī)制，藥物的聯(lián)合使用，可改善機(jī)體血脂水平，強(qiáng)化血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)預(yù)后改善。此外還能夠有效抑制炎性細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，對(duì)巨噬細(xì)胞趨化因子的表達(dá)和分泌進(jìn)行有效抑制，發(fā)揮抗血小板作用。臨床中通常將肌鈣蛋白I 以及肌酸激酶同工酶作為生物標(biāo)志物，并結(jié)合心電圖及影像學(xué)結(jié)果共同判定疾病情況［5］?，F(xiàn)階段，臨床研究不斷深入，相關(guān)研究證實(shí)，血清生長(zhǎng)分化因子-15（GDF-15）和微小RNA（miR）指標(biāo)對(duì)于AMI 疾病及預(yù)后情況判定具有更為理想的敏感性和特異性。本次研究中，將本院收治的AMI 患者作為研究對(duì)象，重點(diǎn)研究阿托伐他汀+前列地爾聯(lián)合用藥方案對(duì)患者GDF-15、miR-492、miR-302b 水平的影響，進(jìn)而評(píng)價(jià)臨床用藥價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本次納入病例總計(jì)80 例，篩選于方城縣中醫(yī)院急診接收治療的AMI 患者，入院診治起止時(shí)間為2020 年1 月至2021 年12 月。采用隨機(jī)單盲法將病歷均分為觀察組和對(duì)照組，各40 例。對(duì)照組男23 例，女17 例；年齡38～67 歲；發(fā)病時(shí)間1～8 h；心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)31 例，Ⅲ級(jí)以上9 例。觀察組男25 例，女15 例；年齡40～68 歲；發(fā)病時(shí)間1～8 h；心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)29 例，Ⅲ級(jí)以上11 例。

納入病患均經(jīng)臨床綜合診斷后確診AMI，疾病首次發(fā)生且發(fā)病時(shí)間在12 h 以內(nèi)，發(fā)病前3 個(gè)月內(nèi)未有他汀類降脂藥物服用史，患者家屬首先了解研究目的和用藥方案，并于同意文件上簽字確認(rèn)。同時(shí)排除臨床確認(rèn)合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病患者；肝腎功能明顯異常患者；合并惡性腫瘤患者以及其他類型心臟疾病患者；對(duì)本次選擇藥物有過敏史患者。本研究得到倫理委員會(huì)核準(zhǔn)。

兩組患者上述各項(xiàng)一般指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組AMI 患者基線資料比較（n=40）

1.2 方法

急診收治后，需詳細(xì)檢查生命體征，詢問病史及用藥史，完善各項(xiàng)檢查，確診后實(shí)施綜合方案治療，具體為抗凝、抗血小板、抗缺血、溶栓、保持水電解質(zhì)及酸堿平衡。具備指征者，同意后接受介入手術(shù)治療。

對(duì)照組加用前列地爾（西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20103101）治療，靜脈注射給藥，1 次/d，單次用藥劑量為5～10 μg。

觀察組在使用前列地爾（藥物及使用方法和對(duì)照組一致）的同時(shí)，加用阿托伐他?。菲罩扑幙萍加邢薰?，批準(zhǔn)文號(hào)：H20163270）治療，口服使用，1 次/d，單次20 mg。兩組均持續(xù)用藥30 d。

1.3 指標(biāo)觀察

1.3.1 臨床療效 評(píng)價(jià)不同用藥方案臨床治療有效率。①顯效：疾病相關(guān)臨床癥狀如胸悶胸痛、心律失常等全部消失，心電圖、心肌標(biāo)志物及心功能檢查結(jié)果無異常；②有效：疾病相關(guān)臨床癥狀大部分改善，影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果證實(shí)疾病確切好轉(zhuǎn)；③無效：治療后，疾病臨床癥狀和體征無明顯變化或加重，檢查結(jié)果和治療前相比無差異或提示疾病進(jìn)展。

1.3.2 心功能指標(biāo) 用藥前后，測(cè)定心功能指標(biāo)，計(jì)算平均值并進(jìn)行組間比較，包括：心臟指數(shù)（CI）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室收縮/舒張末內(nèi)徑（LVESD/LVEDD）。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 用藥前后，采集空腹靜脈血，離心處理收集血清。測(cè)定血脂及GDF-15 水平。使用熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）儀測(cè)定并計(jì)算miR-492、miR-302b 水平。

1.3.4 不良心臟事件 匯總治療后3 個(gè)月內(nèi)不良心臟事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均錄入SPSS 20.0 軟件分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

不同用藥方案有效率差異明顯，對(duì)照組相對(duì)較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.114,P=0.043）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較（n=40）

2.2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

治療前，兩組心功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后觀察組CI、LVEF 水平較高，LVESD、LVEDD 較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較（n=40,）

表3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較（n=40,）

2.3 兩組患者治療前后血清GDF-15、miR-492、miR-302b 表達(dá)比較

治療前兩組GDF-15、miR-492、miR-302b 水平較為接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后觀察組三項(xiàng)指標(biāo)相對(duì)較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清檢測(cè)指標(biāo)比較（n=40,-x±s）

2.4 兩組患者治療前后血脂指標(biāo)比較

治療前兩組血脂指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組TC、TG、LDL-C 水平相對(duì)較低，HDL-C 相對(duì)較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療前后血脂指標(biāo)比較 ［n=40,,mmol/L］

表5 兩組患者治療前后血脂指標(biāo)比較 ［n=40,,mmol/L］

2.5 兩組患者不良心臟事件發(fā)生情況比較

在不良心臟事件發(fā)生率上，對(duì)照組相對(duì)較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.000,P=0.025），見表6。

表6 兩組患者不良心臟事件發(fā)生率比較（n=40)

3 討論

現(xiàn)階段，我國(guó)急診心肌梗死臨床發(fā)生率顯著提升，由于疾病危急且預(yù)后效果不佳，疾病預(yù)防和臨床治療形式較為嚴(yán)峻。疾病主要是因?yàn)楣诿}斑塊發(fā)生破裂及出血或是形成血栓引發(fā)，對(duì)于疾病的發(fā)生和發(fā)展來說，機(jī)體免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)發(fā)揮了積極作用［6］。針對(duì)該疾病，臨床中已積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，綜合考慮患者情況及檢查指標(biāo)，便于選擇合理治療方案，主要包括抗凝、溶栓、擴(kuò)張冠脈、介入手術(shù)等［7］。但臨床實(shí)踐結(jié)果證實(shí)，在溶栓或是介入治療之后，心肌恢復(fù)血流灌注后，極易損傷心肌細(xì)胞，增加機(jī)體炎癥反應(yīng)，對(duì)心功能存有不利影響，也會(huì)影響預(yù)后情況。部分患者甚至?xí)俅伟l(fā)生心梗，或發(fā)生猝死［8］。對(duì)疾病進(jìn)行深入研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)治療方案僅能改善心肌供血情況，但是無法改變疾病誘因和相關(guān)影響因素，后期疾病有復(fù)發(fā)的可能。鑒于此，后續(xù)選擇和合理藥物輔助治療，通過促進(jìn)心功能改善，實(shí)現(xiàn)改善預(yù)后目的［9］。

前列地爾屬于微循環(huán)障礙改善常用藥物，可對(duì)血小板以及中性粒細(xì)胞的黏附、聚集和遷移進(jìn)行抑制，促進(jìn)血管內(nèi)皮功能修復(fù)，降低血液高凝發(fā)生率，提升溶酶體膜穩(wěn)定性［10］。并可對(duì)缺血部位血管擴(kuò)張發(fā)揮確切作用，既能夠改善循環(huán)，同時(shí)還能夠促進(jìn)鈉鉀三磷酸腺苷（ATP）酶活性提升，從而強(qiáng)化紅細(xì)胞變形能力。藥物發(fā)揮使用可促進(jìn)微血管擴(kuò)張，進(jìn)而降低心臟負(fù)荷，也能一定程度提升心肌收縮能力，發(fā)揮抗氧化和抗感染作用。藥物還能夠保護(hù)心肌，避免其受到再灌注的影響，促進(jìn)心功能恢復(fù)。臨床常用降脂藥物之一為阿托伐他汀，藥物能夠?qū)C(jī)體炎癥反應(yīng)進(jìn)行合理調(diào)節(jié)，能夠促進(jìn)血管內(nèi)皮功能改善。其應(yīng)用后，能對(duì)膽固醇合成進(jìn)行抑制，進(jìn)而降低血液中其指標(biāo)濃度，同時(shí)促進(jìn)低密度脂蛋白受體濃度提升，降低血清炎癥反應(yīng)，并可使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊逐漸縮小，能夠改善血管微循環(huán)，避免血小板異常聚集［11］。

本次研究中，AMI 患者接受常規(guī)治療后，聯(lián)合使用阿托伐他汀及前列地爾進(jìn)行治療，相比單獨(dú)使用前列地爾可確切降低GDF-15、miR-492、miR-302b 水平。GDF-15 為生長(zhǎng)分化因子，對(duì)炎癥反應(yīng)具有抑制作用，健康人心臟指標(biāo)表達(dá)相對(duì)較低［12］。臨床證實(shí)［1］，AMI 發(fā)生后，心肌GDF-15水平異常提升。miR 屬于單鏈小分子核糖核酸。相關(guān)研究結(jié)果證實(shí)［13］，其對(duì)大量人體重要細(xì)胞生物學(xué)行為如細(xì)胞分化、增殖、遷移及凋亡等具備調(diào)控作用。心肌表達(dá)的miR 目前已知為200 多種，其中miR-492 對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展具有延緩作用，臨床通過指標(biāo)評(píng)價(jià)目的為判斷AMI 預(yù)后情況。AMI 發(fā)生后，miR-302b 表達(dá)異常提高，并參與心肌梗死病理發(fā)展過程，指標(biāo)水平過高，會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)錄后無法調(diào)控血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體蛋白表達(dá)，影響斑塊穩(wěn)定性，造成急性血栓加重疾病情況［14］。

阿托伐他汀降脂作用得到廣泛肯定，將其運(yùn)用于AMI 治療中，通過改善血脂水平，能夠提升斑塊穩(wěn)定性，避免形成新生斑塊。同時(shí)藥物還能夠促進(jìn)心功能提升，對(duì)于患者預(yù)后具有積極作用，可鞏固治療效果，進(jìn)而降低后期不良心臟事件發(fā)生率。這一結(jié)果在本次研究結(jié)論中得到證實(shí)，提示阿托伐他汀及前列地爾聯(lián)合用藥方案具有臨床運(yùn)用優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，AMI 患者使用阿托伐他+前列地爾治療，可提升治療總體有效性，并改善預(yù)后情況，控制不良心臟事件的發(fā)生，臨床價(jià)值顯著。