尹秀明，黃英麗，尹欣欣，楊洪菊

·科研論著·

髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后首次下床最佳時間研究

尹秀明1，2，黃英麗1，尹欣欣1，楊洪菊3*

1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 272000；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)；3.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

:探討髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后首次下床最佳時間。:于2020年2月1日—2020年7月30日對山東省某三級綜合醫(yī)院擬行髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的314例住院病人進(jìn)行追蹤觀察，根據(jù)病人首次下床時間將其分為4組，觀察1組（首次下床時間為術(shù)后12 h內(nèi)）77例，觀察2組（首次下床時間為術(shù)后12～24 h）84例，觀察3組（首次下床時間為術(shù)后>24～48 h）82例，觀察4組（首次下床時間為術(shù)后48 h后）71例。評價4組病人疼痛評分、尿潴留發(fā)生率、便秘發(fā)生率、深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率、患側(cè)腿圍增長情況、傷口愈合時間、住院時間、住院費(fèi)用及關(guān)節(jié)周圍感染、假體脫位、假體周圍骨折發(fā)生率。:4組病人疼痛評分、尿潴留發(fā)生率、便秘發(fā)生率、DVT發(fā)生率、患側(cè)腿圍增長情況、住院時間、住院費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05），且觀察1組疼痛評分、尿潴留發(fā)生率及DVT發(fā)生率優(yōu)于觀察4組，便秘發(fā)生率、患側(cè)腿圍增長情況優(yōu)于觀察3組和觀察4組，住院時間、住院費(fèi)用優(yōu)于觀察2組、觀察3組和觀察4組（<0.05）。:髖、膝關(guān)節(jié)置換病人首次下床較佳時間為術(shù)后12 h內(nèi)。

關(guān)節(jié)置換術(shù)；早期活動；首次下床時間；并發(fā)癥；護(hù)理

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是利用人工材料替代被疾病損傷的關(guān)節(jié)，旨在重建一個接近正常功能的關(guān)節(jié)，并恢復(fù)和改善病人關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能。該手術(shù)方式已經(jīng)成熟，但術(shù)后并發(fā)癥較多[1]，輕則造成病人功能障礙，重則危及生命，因此探討減少術(shù)后并發(fā)癥的方案成為當(dāng)務(wù)之急。早期下床是減少術(shù)后并發(fā)癥的重要措施之一?！吨袊y、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識》推薦手術(shù)當(dāng)天即可在床上及下床活動，但下床的最佳時間尚未明確。故本研究以術(shù)后12 h內(nèi)、12～24 h、>24～48 h、48 h后為時間段，探討不同下床時間對并發(fā)癥發(fā)生情況的影響，旨在為確定髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人首次下床最佳時間、促進(jìn)病人早期下床提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象于2020年2月1日—2020年7月30日對山東省某三級綜合醫(yī)院擬行髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的314例住院病人進(jìn)行追蹤觀察。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為強(qiáng)直性脊柱炎合并髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直、股骨頸骨折或股骨頭缺血壞死，需行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；確診為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，需行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。②年齡18～65歲。③術(shù)后麻醉恢復(fù)順利，生命體征正常，能順利執(zhí)行下床康復(fù)活動計劃。排除標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)翻修；②同期行雙側(cè)髖、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；③術(shù)前存在血栓；④偏癱或其他原因?qū)е滤闹×Σ?；⑤不能配合治療，如精神障礙、意識嚴(yán)重障礙等；⑥醫(yī)生認(rèn)為存在骨質(zhì)疏松等異常情況不宜早期下床。根據(jù)病人首次下床時間將其分為4組，其中，觀察1組（首次下床時間為術(shù)后12 h內(nèi)）77例，觀察2組（首次下床時間為術(shù)后12～24 h）84例，觀察3組（首次下床時間為術(shù)后>24～48 h）82例，觀察4組（首次下床時間為術(shù)后48 h后）71例。4組病人一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），具有可比性。見表1。

表1　4組病人一般資料比較

1.2研究方法病人在麻醉復(fù)蘇室返回病房后，符合以下條件時下床活動：①意識清楚，主觀同意下床活動；②生命體征穩(wěn)定；③患肢肌力評估達(dá)3級，其他肢體肌力達(dá)5級。醫(yī)生評估后病情允許，康復(fù)師及護(hù)士可先扶病人床邊坐2 min，密切觀察病人精神、面色和心率，傾聽病人主訴，若無不適，指導(dǎo)病人扶助行器下床站立1 min，無不適指導(dǎo)病人行走5 m，行走距離達(dá)標(biāo)即為首次下床成功。所有病人首次下床成功后住院期間均按照相同標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)①疼痛評分：采用數(shù)字疼痛分級法（NRS）[2]于病人下床后進(jìn)行評價，分為0～10分11個等級，0分表示無疼痛，10分表示最劇烈的疼痛。②尿潴留：病人術(shù)后6～8 h無法自主排出小便即為尿潴留。③便秘：病人超過3 d未排出糞便，或排出過干、過硬的糞便，且排便不暢、困難即為便秘。④深靜脈血栓（DVT）：評價病人住院期間DVT發(fā)生情況，即病人直腿伸踝試驗(yàn)和壓迫腓腸肌試驗(yàn)陽性，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診是否有血栓形成。⑤患側(cè)腿圍增長情況：因術(shù)后4 d為患肢腫脹高峰期，故取術(shù)后第4天腿圍與術(shù)前腿圍的差值。⑥傷口愈合時間：病人刀口達(dá)到Ⅰ期愈合的時間。⑦住院時間：病人滿足以下條件時出院，即口服藥物控制疼痛、刀口愈合好、無其他不適、能夠接受出院要求。⑧住院費(fèi)用：病人住院期間花費(fèi)的醫(yī)療總費(fèi)用。⑨關(guān)節(jié)周圍感染：評價術(shù)后4周內(nèi)關(guān)節(jié)周圍感染情況，臨床診斷具有下述情況之一診斷為關(guān)節(jié)周圍感染，即切口有紅腫熱痛或有膿性分泌物、臨床醫(yī)師診斷感染、細(xì)菌培養(yǎng)陽性[3]。⑩假體脫位、假體周圍骨折：評價術(shù)后4周內(nèi)假體脫位、假體周圍骨折發(fā)生情況，以放射檢查明確診斷。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±）表示，4組數(shù)據(jù)比較采用方差分析(ANOVER)，組間兩兩比較采用LSD?檢驗(yàn)；定性資料以頻數(shù)表示，組間數(shù)據(jù)比較采用2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，以<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

4組病人均未發(fā)生關(guān)節(jié)周圍感染、假體脫位、假體周圍骨折。4組病人尿潴留、便秘、DVT發(fā)生情況比較結(jié)果見表2，4組病人疼痛評分、患側(cè)腿圍增長情況、傷口愈合時間、住院時間、住院費(fèi)用比較結(jié)果見表3。

表2　4組病人尿潴留、便秘、DVT發(fā)生情況比較單位：例

與觀察1組比較，①<0.05；與觀察2組比較，①<0.05。

表3　4組病人疼痛評分、患側(cè)腿圍增長情況、傷口愈合時間、住院時間、住院費(fèi)用比較（x±s）

與觀察1組比較，①<0.05；與觀察2組比較，②<0.05；與觀察3組比較，③<0.05。

3 討論

3.1早期下床可以減輕疼痛程度本研究中觀察1組病人疼痛評分低于觀察4組，說明術(shù)后48 h后下床的病人疼痛程度大于術(shù)后12 h內(nèi)下床的病人，可能與術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛藥輸注完畢有關(guān)。賀明春等[4]研究顯示，髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后第1天下床活動與術(shù)后第3天下床相比，發(fā)生嚴(yán)重疼痛的情況更少。楊智慧等[5]研究表明，加速康復(fù)外科理論下鎮(zhèn)痛措施的實(shí)施使人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人提早下床，減少了術(shù)后疼痛，均與本研究結(jié)論一致。因此，建議病人在鎮(zhèn)痛措施下早期下床活動。

3.2早期下床可以緩解患肢腫脹情況本研究顯示，早下床活動的病人患側(cè)腿圍增長較少，與多項研究結(jié)果[6?7]一致。關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢腫脹是重點(diǎn)觀察指標(biāo)，測量腿圍的數(shù)據(jù)變化可以量化患肢腫脹程度。向娜等[7]研究顯示，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期下床病人患肢腫脹情況明顯輕于未早期下床病人。原因可能為早期下床可以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，避免血液淤滯，減輕患肢腫脹情況。

3.3早期下床病人住院時間較短賈瑛等[8]研究顯示，膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后24 h內(nèi)下床與術(shù)后48 h下床相比，住院時間縮短3 d。任昌松等[9]研究表明，關(guān)節(jié)置換術(shù)后當(dāng)日下床活動可以縮短住院時間。這可能是由于術(shù)后病人下床較早，肢體康復(fù)訓(xùn)練較早，有利于促進(jìn)病人康復(fù)，減少住院時間。

3.4早期下床病人住院費(fèi)用較少有效控制髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的住院費(fèi)用，可以從降低假體費(fèi)用、縮短住院時間及減少并發(fā)癥方面入手，其中，縮短住院時間及減少并發(fā)癥可以通過早期下床活動實(shí)現(xiàn)。本研究表明，關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期下床活動可以提升病人下床的信心，促進(jìn)病人康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，從而有效縮短住院時間，減少住院費(fèi)用。

3.5早期下床可以降低病人尿潴留發(fā)生率外科術(shù)后由于鎮(zhèn)痛藥物副作用、病人不適應(yīng)臥床排尿等因素，容易導(dǎo)致尿潴留發(fā)生[10]。身體的排尿反射是由神經(jīng)和自我意識控制，病人不習(xí)慣臥位排尿會引起排尿困難。術(shù)后早期下床排尿給病人創(chuàng)造了有利的排尿環(huán)境，有利于減少尿潴留發(fā)生。

3.6早期下床可降低病人便秘發(fā)生率賀彬[11]研究顯示，骨科病人術(shù)后便秘發(fā)生率為50%～70%。病人術(shù)后臥床，活動減少，加之麻醉藥物的使用，導(dǎo)致腸蠕動減慢，進(jìn)食減少，大便減少；排便姿勢改變，造成未定時排便或抑制排便，使直腸逐漸失去對糞便壓力刺激的敏感性；糞便在大腸內(nèi)停留過久，水分吸收過多變得干燥，容易導(dǎo)致排便困難。便秘會造成病人腹痛、腹脹、食欲減退，糞便長時間在腸道內(nèi)停留，會引起毒素蓄積。故減少病人術(shù)后便秘可以加速病人康復(fù)進(jìn)程。本研究顯示，術(shù)后12 h內(nèi)下床可以降低便秘發(fā)生率。

3.7早期下床活動可以降低病人DVT發(fā)生率已有研究顯示，骨科大手術(shù)病人DVT發(fā)生率為32%～68%[12]。預(yù)防DVT是關(guān)節(jié)置換術(shù)后的重要管理內(nèi)容。Chandrasekaran等[13]發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后當(dāng)日下床活動可以有效減少血栓形成。王志遠(yuǎn)等[14]認(rèn)為，麻醉蘇醒后立即進(jìn)行踝泵訓(xùn)練，術(shù)后24 h內(nèi)下床活動，是預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓形成的重要因素。關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期下床活動對病人血栓形成的預(yù)防具有重要作用。

3.8下床時間早對傷口愈合影響不明顯高血壓、糖尿病、營養(yǎng)不良、類風(fēng)濕病史、術(shù)后貧血可以導(dǎo)致傷口延遲愈合[15?16]，不同縫合方式會影響傷口愈合[17]，但目前尚未發(fā)現(xiàn)下床時間與傷口愈合有關(guān)。從理論上看，早期下床可以促進(jìn)病人胃腸恢復(fù)，增進(jìn)食欲，增強(qiáng)營養(yǎng)，減少病人貧血、低蛋白及電解質(zhì)紊亂發(fā)生率。

3.9早期下床對關(guān)節(jié)周圍感染影響不明顯胡建彬等[18]發(fā)現(xiàn)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染因素包括：病人自身因素，如肥胖、基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)不良等；手術(shù)因素，如手術(shù)方式、手術(shù)室環(huán)境控制等；術(shù)后引流管放置時間。術(shù)后早期下床對關(guān)節(jié)周圍感染影響不明顯，適當(dāng)活動可能促進(jìn)血液循環(huán)，增加局部組織抵抗力。

3.10早期下床對假體脫位影響不明顯已有研究顯示，初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位率為2%～3%[19]，髖關(guān)節(jié)假體脫位不僅會延長病人住院時間，影響病人正常生活，還會對病人造成心理傷害。本研究中，病人均未發(fā)生關(guān)節(jié)脫位，下床運(yùn)動時間對關(guān)節(jié)假體脫位影響不明顯，與王若禺等[20]研究結(jié)果一致。

3.11早期下床對假體周圍骨折影響不明顯已有研究顯示，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折發(fā)生率為0.1%～2.5%[21]，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后為0.1%～2.1%[22]，假體周圍骨折已成為術(shù)后翻修的重要原因之一。鹿戰(zhàn)等[23]在對假體周圍骨折危險因素的Meta分析中發(fā)現(xiàn)，女性、翻修、術(shù)前診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎會增加髖關(guān)節(jié)置換術(shù)假體周圍骨折發(fā)生風(fēng)險，但未發(fā)現(xiàn)下床時間與假體周圍骨折存在相關(guān)性。本研究中，病人均未發(fā)生關(guān)節(jié)假體周圍骨折，說明下床時間對關(guān)節(jié)假體周圍骨折發(fā)生率影響不明顯。

4 小結(jié)

髖、膝關(guān)節(jié)置換病人首次下床時間為術(shù)后12 h內(nèi)在一定程度上有利于減輕病人疼痛程度、緩解患肢腫脹情況、縮短住院時間、減少住院費(fèi)用及降低尿潴留、便秘、DVT發(fā)生率。由于研究時間有限，本研究收集的樣本量較小，同時，本研究納入的病人住院時間均較短（最短僅4 d）,可能對觀察結(jié)果產(chǎn)生影響。今后應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長研究時間、豐富評價指標(biāo)，如術(shù)前檢驗(yàn)指標(biāo)、相關(guān)手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時間、失血量等)以及出院后肢體功能康復(fù)指標(biāo)等，從而使研究結(jié)果更加科學(xué)。

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Study on best time of first off?bed exercise after hip and knee arthroplasty

YINXiuming,HUANGYingli,YINXinxin,YANGHongju

Affiliated Hospital of Jining Medical University,Shandong 272000 China

:To explore the best time of first off?bed exercise after hip and knee arthroplasty.:From 1 February，2020 to 30 July，2020，314 inpatients in a tertiary general hospitals in Shandong who were going to undergo hip and knee arthroplasty were followed up and observed.The patients were divided into 4 groups according to the time of first off?bed exercise after hip and knee arthroplasty，77 patients were observed in group 1（the time of first off-bed exercise was within 12 hours after arthroplasty），84 patients were observed in group 2（the time of first off?bed exercise was from 12 hours to 24 hours after arthroplasty），and 82 patients were observed in group 3（the time of first off?bed exercise was more than 24 hours to 48 hours after arthroplasty）.71 patients were observed in group 4 （the time of first off?bed exercise was 48 hours after arthroplasty）.The Numeric Rating Scales，the incidence of urinary retention，the incidence of constipation，the incidence of deep vein thrombosis（DVT），the condition of the lower limb swelling，the wound healing time，the length of hospital stay and hospitalization costs，the incidence of periprosthetic joint infection，the incidence of prosthesis dislocation，the incidence of periprosthetic fractures were evaluated.:There were statistically significant differences in scores of Numeric Rating Scales，incidence of urinary retention，incidence of constipation，incidence of DVT，the condition of the lower limb swelling，the length of hospital stay，and hospitalization cost among the 4 groups of patients（<0.05）.The scores of Numeric Rating Scales，the incidence of urinary retention and the incidence of DVT in group 1 were lower than those in group 4.The incidence of constipation，and the condition of the lower limb swelling in group 1 were lower than those in group 3 and group 4.The length of hospital stay and hospitalization costs in group 1 were lower than those of the group 2，group 3 and group 4（<0.05）.:The better time of first off?bed exercise for hip and knee arthroplasty patients is within 12 hours after operation.

arthroplasty；early activities；first off?bed time；complication；nursing

YANG Hongju,E?mail:fyyanghongju@126.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2022.22.016

尹秀明，主管護(hù)師，本科

楊洪菊，E?mail:fyyanghongju@126.com

尹秀明,黃英麗,尹欣欣,等.髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后首次下床最佳時間研究[J].護(hù)理研究,2022,36(22):4036?4040.

（收稿日期：2022-02-12；修回日期：2022-08-28）

（本文編輯 陳瓊）