丁亞平，夏姍姍，童祥飛，張晨美，周紅琴

·指南研究·

2022版《AARC臨床實踐指南：人工氣道內(nèi)吸痰》解讀

丁亞平，夏姍姍，童祥飛，張晨美，周紅琴*

浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心，浙江 310052

解讀與分析2022版《美國呼吸治療協(xié)會臨床實踐指南：人工氣道內(nèi)吸痰》的形成方法學及實踐推薦意見，以期使醫(yī)護人員了解人工氣道吸痰的最新證據(jù)，為規(guī)范醫(yī)護人員臨床操作、避免不良事件發(fā)生提供指導。

人工氣道；吸痰；指南；解讀；護理

分泌物管理對有效的氣體交換至關重要，尤其是對建立人工氣道的病人。吸痰是清除分泌物的必要措施，是重癥監(jiān)護中最常執(zhí)行的干預措施之一，包括病人準備、通過導管進行吸引以及吸痰后護理等步驟。盡管人工氣道吸痰通常被認為是安全的，但并非沒有潛在并發(fā)癥。有研究報道，22%～26%的吸痰會導致短暫的不良事件，如血氧飽和度下降、出血、血流動力學變化和顱內(nèi)壓增高等[1?3]。此外，長期不規(guī)范的氣道吸痰可能導致醫(yī)院獲得性感染[4]。美國呼吸治療協(xié)會（American Association for Respiratory Care，AARC）于2010年頒布了人工氣道機械通氣病人氣管內(nèi)吸痰指南[5]，為有創(chuàng)機械通氣病人的安全氣管內(nèi)吸痰提出了10項建議。隨著時間推移，人工氣道吸痰方法發(fā)生變化，也推動了臨床實踐科學證據(jù)發(fā)生變化。對此，AARC再次系統(tǒng)梳理文獻，在原版本基礎上適時更新通過人工氣道有效清除分泌物的建議，并于2022年公布2022版《AARC臨床實踐指南：人工氣道內(nèi)吸痰》[6]。（以下簡稱“2022版指南”）2022版指南詳細介紹了指南形成過程、章節(jié)和實踐推薦意見等內(nèi)容，重點解決了與新生兒、兒科和成人病人人工氣道吸痰指征、并發(fā)癥、時機、持續(xù)時間和方法相關的問題?，F(xiàn)對指南形成的方法學及實踐推薦意見進行解讀和分析，以期使醫(yī)護人員了解人工氣道吸痰的最新證據(jù)，為規(guī)范醫(yī)護人員臨床操作、避免不良事件發(fā)生提供指導。

1 2022版指南形成的過程

AARC進行了系統(tǒng)的文獻檢索與分析，最終納入84篇文獻，在此基礎上，為確保證據(jù)的科學性，AARC使用蘭德公司?美國加利福尼亞大學洛杉磯分校（RAND/UCLA）專家共識法構(gòu)建指南。RAND/UCLA實施步驟包括信息綜合、小組成員選擇、場景創(chuàng)建、評級過程和結(jié)果分析，允許將最佳可用證據(jù)與專家基于實踐的、特定領域的見解相結(jié)合，確保了臨床相關性和對已制定建議的證據(jù)支持，生成的推薦意見具有較高的內(nèi)部效度[7]。證據(jù)評級除進行A級、B級、C級推薦外，還要求每位AARC成員使用李克特評分量表（1～9分）對每條建議進行適宜性評分，1分表示預期的危害超過預期的益處，9分表示預期的益處超過預期的危害，以中位數(shù)表示，≥7分代表強一致性，<7分代表弱一致性。評級進行了3輪，第1輪評級在AARC成員間沒有互動的情況下進行，第2輪評級通過召開電話會議對建議和證據(jù)水平進行討論并修改，第3次評級在討論每個PICO[研究對象（participants）、干預措施（interventions）、對照（comparisons）、結(jié)果（outcomes）]問題后由專家再次對每條建議進行評分，最終所有AARC成員達成一致意見。

2 2022版指南推薦的主要內(nèi)容

2022版指南關注了11條與新生兒、兒科和成人病人人工氣道吸痰相關的問題：①新生兒、兒童和成人人工氣道吸痰的指征和并發(fā)癥是什么？②人工氣道吸痰應該定期進行還是按需進行？③人工氣道吸痰應該使用開放式系統(tǒng)還是密閉式系統(tǒng)？④吸痰前病人應該預充氧嗎？⑤人工氣道吸痰時應使用生理鹽水滴注嗎？⑥人工氣道的開放式吸痰應該為清潔操作還是無菌操作？⑦應該使用多大尺寸的吸痰管和多大的負壓？⑧人工氣道吸痰的持續(xù)時間應該是多長？⑨淺吸痰優(yōu)于深吸痰嗎？⑩何時用支氣管鏡代替開放式吸痰或密閉式吸痰？?除吸痰管外，何時應該使用管腔分泌物刮除裝置？最終形成了16條不同等級的推薦意見，其較2010版指南，刪除了3條推薦意見，保留了7條推薦意見，新增及完善了9條推薦意見，新增及完善內(nèi)容見表1。

表1　2022版指南新增及完善內(nèi)容

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.1吸痰指征和并發(fā)癥建立人工氣道的病人常會殘留分泌物，醫(yī)護人員需要有效識別吸痰時間以及判斷吸痰可能存在的并發(fā)癥和危險。2022版指南基于27項相關研究提出3項建議。關于吸痰指征的界定，需要管理者依據(jù)指南及科室情況制訂統(tǒng)一標準，并開展相關培訓，尤其是針對年資較低者，以指導醫(yī)護人員有效識別。

2.2定期吸痰與按需吸痰的比較目前進行人工氣道吸痰的頻率仍存在爭議，兒科相關研究發(fā)現(xiàn)，吸痰頻率對機械通氣時間、住院時間、呼吸機相關性肺炎等不良事件的影響較小，提示按需吸痰與常規(guī)吸痰一樣有效[9]。目前的證據(jù)支持2022版指南提出的建議，即僅在出現(xiàn)臨床指征時進行人工氣道吸痰（證據(jù)等級B級，適宜性評分8.0分），這極大地減少了臨床醫(yī)護人員的工作量，但關于最長吸痰間隔時間，指南尚未進行界定，若病人未表現(xiàn)出明顯的吸痰指征，導致人工氣道長時間堵塞和分泌物聚積，反而會增加風險，需進一步探討。

2.3開放式吸痰與密閉式吸痰的比較與開放式吸痰不同，密閉式吸痰操作時不需要每次準備吸痰管和斷開呼吸機，只需1人即可順利完成。自20世紀90年代開發(fā)密閉式吸痰裝置以來，28項研究討論了開放式吸痰與密閉式吸痰對病人臨床結(jié)果的影響，多數(shù)研究證實密閉式吸痰對病人生理指標（如血壓、心率、顱內(nèi)壓等）影響更小，但對臨床結(jié)局（如感染率、死亡率等）影響不明顯。2010版指南建議使用密閉式吸痰，尤其是新生兒。根據(jù)所得證據(jù)數(shù)量和質(zhì)量，2022版指南認為，密閉式吸痰或開放式吸痰均可安全、有效地清除分泌物，密閉式吸痰和開放式吸痰在兒科和新生兒病人中的結(jié)果差異很小，但針對這些人群建議使用密閉式吸痰（證據(jù)等級B級，適宜性評分8.3分）。密閉式吸痰管與開放性吸痰使用的一次性吸痰管不同，不及時更換反而可能增加感染率，但更換密閉式吸痰管的最佳頻次尚未檢索到有力證據(jù)，加之密閉式吸痰管費用較高，如何在降低感染風險與滿足病人需求間達到平衡仍是亟待探討的問題。

2.4吸痰前預充氧人工氣道吸痰可能導致某些病人氧合功能顯著下降，預充氧可有效緩解，是吸痰標準操作的組成部分[10]。2010版指南建議若病人可能因吸痰出現(xiàn)血氧飽和度下降或存在低氧血癥，在吸痰前應使用100%氧氣預充氧，宜使用呼吸機的臨時預充氧程序。目前證據(jù)與此建議吻合，但提出預充氧FiO2在高于基線20%的情況下無須增加到100%，對于成人和兒科病人可能足夠（證據(jù)等級B級，適宜性評分9.0分）。目前尚未檢索到關于新生兒預充氧的證據(jù)。由于各重癥監(jiān)護室使用的呼吸機類型存在差異，預充氧程序也存在差異，是否需要預充氧以及預充氧濃度應基于醫(yī)護人員所在環(huán)境及經(jīng)驗確定。

2.5人工氣道吸痰時滴注生理鹽水吸痰時滴注生理鹽水的理論優(yōu)勢是松解分泌物、刺激咳嗽，從而促進分泌物排出。但也有較多研究否定生理鹽水的益處，認為可能帶來潛在并發(fā)癥，如血氧飽和度下降、支氣管痙攣、心動過速、呼吸困難、顱內(nèi)壓升高和人工氣道內(nèi)細菌生物膜脫落等[11]。因此，2010版指南建議不常規(guī)使用生理鹽水。目前證據(jù)建議，在人工氣道吸痰期間不需要常規(guī)滴注生理鹽水，2022版指南保留了此條目（證據(jù)等級B級，適宜性得分9.0分），但指南未對生理鹽水使用指征、用量等進行界定，需要臨床醫(yī)護人員基于經(jīng)驗權(quán)衡，可能存在潛在風險。

2.6開放式吸痰保持清潔與無菌的比較當執(zhí)行開放式吸痰時，醫(yī)護人員必須保護病人免受病原體侵害，此時應清潔操作（即沒有明顯的視覺污染）還是無菌操作（即沒有細菌或微生物）存在爭議。目前尚未檢索到關于清潔吸痰和無菌吸痰臨床結(jié)局比較的研究，2010版指南未提出建議。AARC基于經(jīng)驗認為交叉污染風險可以通過使用無菌技術降低，因此2022版指南建議醫(yī)護人員盡可能在開放式吸痰時保持無菌，以保護病人免受潛在的交叉感染（證據(jù)等級C級，適宜性評分7.0分）。

2.7吸痰管尺寸和吸痰負壓目前尚未檢索到關于吸痰管外徑尺寸與人工氣道內(nèi)徑尺寸的最佳比例研究，吸痰時的最佳施加負壓未知。2010版指南建議吸痰管外徑應占兒童和成人病人<50%的氣管插管管腔，新生兒<70%，2022版指南保留此建議（證據(jù)等級C級，適宜性評分7.0分）。吸痰負壓方面，2010版指南提出成人吸痰負壓為150 mmHg以下，嬰兒負壓為80～100 mmHg，但并未正式推薦，且未規(guī)定兒童吸痰負壓。2022版指南建議新生兒及兒童的吸痰負壓為120 mmHg以下，成人吸痰負壓為200 mmHg以下（證據(jù)等級C級，適宜性評分7.0分），且盡可能在有效清除分泌物的前提下設置較低的負壓水平（證據(jù)等級C級，適宜性評分9.0分）。

2.8人工氣道吸痰持續(xù)時間限制每次吸痰的持續(xù)時間是減輕潛在并發(fā)癥或危害的直接策略。由于很難確定吸痰時長導致的并發(fā)癥，關于最佳的吸痰最長持續(xù)時間報道較少[12]。2010版指南、教科書等多將吸痰時間限定為15 s。AARC基于經(jīng)驗，保留此建議，推薦每次吸痰時間盡可能短，不超過15 s（證據(jù)等級C級，適宜性評分7.0分）。但指南并未對吸痰次數(shù)上限進行限制。

2.9淺吸痰與深吸痰的比較吸痰深度直接影響氣道清理效果，過淺無法有效清除分泌物，過深容易導致氣道黏膜損傷、出血等不良事件。2010版指南提出淺吸痰是指吸痰管插入深度為人工氣道的長度，而深吸痰是將吸痰管插至有抵抗處（即氣管隆嵴處），再往外回提1 cm，其基于新生兒和兒科研究的證據(jù)建議使用淺吸痰。目前多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，淺吸痰和深吸痰會引起相似的生理指標變化，深吸痰并未帶來顯著益處，反而可能增加氣道損傷風險。因此，2022版指南不再對人群進行限定，建議均常規(guī)使用淺吸痰技術以避免潛在的氣道損傷（證據(jù)等級B級，適宜性評分7.7分），而深吸痰通常在淺吸痰無效時使用（證據(jù)等級B級，適宜性評分7.2分）。但如何確定淺吸痰無效指征需進一步界定。

2.10支氣管鏡檢查與人工氣道吸痰的比較支氣管鏡檢查常用于輔助診斷或從肺部特定區(qū)域獲取分泌物，不用于常規(guī)清除分泌物。2010版指南發(fā)布前尚未檢索到支氣管鏡檢查與人工氣道吸痰比較的相關報道，因此并未進行推薦。目前僅有1項研究驗證了支氣管鏡聯(lián)合人工氣道吸痰在慢性阻塞性肺疾病病人中的療效，結(jié)果顯示其在縮短有創(chuàng)機械通氣時間、住院時間，提高撤機成功率，降低呼吸機相關性肺炎發(fā)生率和死亡率方面存在優(yōu)越性[13]。鑒于該研究范圍有限，2022版指南不推薦常規(guī)使用支氣管鏡檢查清除分泌物（證據(jù)等級C級，適宜性評分9.0分），臨床上仍需以吸痰作為有效手段。

2.11使用管腔分泌物刮除裝置氣管插管管腔容易定植微生物群，形成一種生物膜，隨時間累積快速積聚，當吸痰不完全時，可導致管腔變窄、阻塞[14]。目前已有部分研究開發(fā)了氣道刮除裝置，通過物理刮擦清除內(nèi)壁生物膜分泌物，結(jié)果顯示氣道阻力顯著降低[15?16]。因此，2022版指南建議當懷疑氣道阻力增加是由于分泌物積聚時，可以使用管腔刮除裝置（證據(jù)等級B級，適宜性評分8.5分）。但此類裝置多基于先進技術開發(fā)，在國外使用報道較多。我國有學者驗證了一次性氣囊導尿管清除機械通氣患兒氣管導管內(nèi)殘留分泌物的效果[17?18]，今后需參考國外已有成果，改良或開發(fā)適用于我國人群的氣管插管管腔刮除裝置。此外，該指南并未提及這些裝置應該間歇使用還是作為常規(guī)氣道管理的一部分，需進一步驗證。

3 小結(jié)

2022版指南為臨床醫(yī)護人員提供了一種安全、有效的人工氣道吸痰方法。但密閉式吸痰管的最佳更換頻次、生理鹽水使用指征及用量、吸痰次數(shù)上限、管腔分泌物刮除裝置應用頻次等尚無證據(jù)等級推薦，需進一步探索。此外，雖然2022版指南的建議是基于對文獻的詳盡審查，但由于與人工氣道吸痰相關的變量眾多（人工氣道的類型、不同的病人群體、臨床環(huán)境和可用資源）、回顧性研究試驗設計不一致等，目前可用證據(jù)的整體質(zhì)量較低，證據(jù)強度仍然較弱。在呼吸護理領域仍需要更強有力、設計更完善的研究，以得到高質(zhì)量證據(jù)，并在臨床進行循證實踐，提升人工氣道管理質(zhì)量，保障病人安全，改善預后。

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Interpretation of "American Association for Respiratory Care clinical practice guidelines:artificial airway suctioning"（2022 edition）

DINGYaping,XIAShanshan,TONGXiangfei,ZHANGChenmei,ZHOUHongqin

The Children's Hospital,Zhejiang University School of Medicine,National Clinical Research Center for Child Health,Zhejiang 310052 China

To interpret and analyze formation methodology and practical recommendations of "American Association for Respiratory Care clinical practice guidelines.Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways"（2022 edition），so as to enable medical staff to understand the latest evidence of suctioning of artificial airways ，and provide guidance for standardizing clinical operation of medical staff and avoid adverse events.

artificial airway；sputum suction；guidelines；interpretation；nursing

ZHOU Hongqin,E?mail:zhouhongqin@zju.edu.cn

10.12102/j.issn.1009-6493.2022.22.002

丁亞平，護師，碩士

周紅琴，E?mail:zhouhongqin@zju.edu.cn

丁亞平,夏姍姍,童祥飛,等.2022版《AARC臨床實踐指南：人工氣道內(nèi)吸痰》解讀[J].護理研究,2022,36(22):3953?3957.

（收稿日期：2022-03-31；修回日期：2022-10-29）

（本文編輯 陳瓊）