歐倩瀅， 林樂韋華， 陳開寧， 方團育

(海南省人民醫(yī)院/海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院內(nèi)分泌科， 海南 ?？?570311)

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(congenital adrenal hyperplasia，CAH)是一組由腎上腺皮質(zhì)類固醇合成通路各階段各類催化酶的缺陷，引起以皮質(zhì)類固醇合成障礙為主的常染色體隱性遺傳性疾病。按已知缺陷酶的種類，將CAH大致分為6個型。11β-羥化酶缺陷癥(11-beta hydroxylase deficiency，11β-OHD)是CAH的第二大常見類型，占5%～8%[1]。11β-OHD是由編碼類固醇生成酶11β-羥化酶的CYP11B1基因突變引起的，最常見的臨床特征是女性男性化、兩性性早熟、骨骼成熟加速、低腎素性高血壓和低血鉀。根據(jù)人類基因數(shù)據(jù)庫，目前已報道的11β-羥化酶基因突變有100多種。2016年Matallana-Rhoades AM[2]首次在哥倫比亞一名非洲后裔的11β-OHD患者中報道了CYP11B1基因R384X這個新位點的突變，其報道的病例為CYP11B1基因的R384X和Q356X(更早之前已在11β-OHD中報道過)的新復(fù)合雜合突變。然而，R384X純合突變目前尚未發(fā)現(xiàn)，且在亞裔的11β-OHD患者中，尚未報道過該位點的基因突變。

1 病例資料及診治經(jīng)過

患者陳某，性別為男性，4歲9個月，因陰莖增粗增長、出現(xiàn)陰毛1年余，于2020年9月21日入住內(nèi)分泌科。患者入院前1年余被發(fā)現(xiàn)陰莖增粗增長，并出現(xiàn)細(xì)小陰毛，未診治。1周前來我科門診，查X片示骨齡約13.5歲(見圖1)，睪丸彩超示“左側(cè)睪丸約16mm×5mm×11mm，右側(cè)睪丸約15mm×7mm×10mm”，遂收入院。病程中，患者近2年余身高增長加速，年身高增長大于10cm，無變聲，無納差，無惡心嘔吐，智力、體能及交往正常?；颊咦杂壮；急馓殷w炎、急性上呼吸道感染。起病前無特殊用藥史?；颊邽镚1P1，足月剖腹產(chǎn)。出生身長50cm，體重2.7kg。抬頭、翻身、坐、爬、走等發(fā)育時間與同年齡同性別兒童無異。父親身高165cm，約16歲發(fā)育。母親身高158cm，15歲月經(jīng)來潮。有1個妹妹，月齡2月余，生長發(fā)育目前無特殊。家族中無類似病史。父母非近親結(jié)婚。查體：體溫36.8℃，脈搏111次/min，呼吸20次/min，血壓119/56mmHg。身高127cm，體重25kg，指尖距125.5cm，上部量65.0cm，下部量60.5cm,神清合作,雙腋下皮膚稍有色素沉著。毛發(fā)分布正常,無腋毛,無喉結(jié),心肺腹(-),雙足第四跖骨較短。陰莖牽長6cm，陰囊色素沉著，雙側(cè)睪丸容積約1mL。Tanner分期：陰毛Ⅱ期；生殖器Ⅲ期。輔助檢查：血尿便常規(guī)、肝腎功能、血糖、腫瘤標(biāo)志物、甲狀腺功能、生長激素(GH)、性激素結(jié)合球蛋白(SHGB)正常。染色體核型：46,XY。多次檢測血鉀、血鈉正常(表1)。促黃體激素(LH)、促卵泡生成素(FSH)降低處于青春期前水平，睪酮達成年男性水平(表1)。皮質(zhì)醇(Cor)水平和節(jié)律正常，促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)升高(表2)，提示腎上腺皮質(zhì)功能相對不足。臥立位腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)正常(表3)。孕酮、17α-羥孕酮(17-OHP)、硫酸去氫表雄酮(DHEAS)、雄烯二酮升高。GnRH興奮試驗中LH峰值17.27 IU/L，LH/FSH比值2.43，提示下丘腦-垂體-性腺軸已啟動(表4)。心電圖和胸片正常。腹部、泌尿系和心臟彩超、垂體MRI正常。腎上腺CT：雙側(cè)腎上腺增粗伴均勻強化(左側(cè)顯著)(圖2)。住院期間血壓波動在102/62mmHg至132/70mmHg之間，按兒童的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，大于4歲男性兒童第99百分位(107/70mmHg)，可診斷為兒童高血壓?；驒z測：在受檢者CYP11B1基因上檢測到1個純合無義突變c.1150C>T:p.R384X(ACMG證據(jù)為“可能致病”)，其父母為雜合變異；未檢測到CYP21A2基因異常(圖3)。診斷：①先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、11β-羥化酶缺陷癥；②外周性性早熟誘發(fā)中樞性性早熟。給予氫化可的松13.33mg/天起始抑制高雄激素血癥。每4周給予亮丙瑞林微球3.75mg皮下注射抑制中樞性性早熟?；颊唠S訪期間實驗室檢查、體格檢查以及藥物調(diào)整詳見表5。治療約半年后，患者內(nèi)分泌激素等指標(biāo)穩(wěn)定，但血壓仍高，故加用苯磺酸氨氯地平2.5mg每天一次，口服控制血壓，服藥后血壓多控制在95/60mmHg以下。經(jīng)治療患者陰毛減少，身高增長速度減慢。治療4個月后測量患者陰莖牽長5cm。

圖1 患者骨齡片

左圖攝于2020年9月，骨齡約13.5歲，2～5近端指骨骨骺稍增厚，其橈側(cè)向遠側(cè)呈一小的凸起(箭頭所示)，籽骨骨化中心出現(xiàn)(黃色虛線圓圈所示)，所有掌骨骨骺與其干骺端等寬，骨骺與骨干相鄰面吻合較緊密(紅色虛線圓圈所示)。右圖攝于2021年3月，骨齡接近14歲，2～5掌骨骨骺與其相應(yīng)骨干銜接較前緊密，骺干間隙較前模糊，但橈骨骨骺尚未完全蓋住骨干端。

表1 患者電解質(zhì)和部分激素檢測結(jié)果

表2 ACTH-Cor水平和節(jié)律

表3 臥立位腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

表4 GnRH興奮試驗

表5 患者隨訪相關(guān)檢查和治療方案調(diào)整

日期睪酮(nmoL/L)17-OHP(ng/mL)雄烯二酮(nmoL/L)血壓(mmHg)身高(cm)骨齡(歲)氫化可的松治療方案2020/9/228.989.8952.59119/56127.013.55mg 8AM、2.5mg 4PM 2.5mg 8PM2020/11/247.709.1556.68130/69129.1-5mg 8AM、2.5mg 4PM 5mg 8PM2021/1/195.057.0737.23146/95130.0-5mg 8AM、3.33mg 4PM 5mg 8PM2021/3/190.910.876.42125/74130.5近14同上2021/7/70.600.633.7390/55131.0-同上2021/12/211.203.859.83102/50132.0近145mg 8AM、3.33mg 4PM 6.67mg 8PM2022/2/180.140.110.5495/53133.0同上

圖2 患者腎上腺CT平掃

雙側(cè)腎上腺均勻增粗(箭頭所示)

圖3 患者CYP11B1基因檢測

2 討 論

CYP11B1基因定位于8號染色體長臂2區(qū)1帶(8q21)，總長度為6.03kb，共含有9個外顯子，編碼由503個氨基酸組成的P450c11B1蛋白。CYP11B1基因突變導(dǎo)致P450c11B1的11β-羥化酶活性缺失或減低從而引起11β-OHD。目前發(fā)現(xiàn)的CYP11B1基因突變有100多種，主要包括錯義突變、無義突變、小片段插入或缺失突變、剪切位點突變、復(fù)雜的基因重排以及大片段的重復(fù)突變。

11β-羥化酶主要通過借助血紅素作為輔基來催化氧化還原反應(yīng)。蛋白質(zhì)的三維結(jié)構(gòu)研究表明P450c11B1蛋白中的I、K和L-螺旋含有高度保守的血紅素結(jié)合區(qū)[3]。CYP11B1基因突變均不同程度的影響了11β-羥化酶的空間構(gòu)象，尤其是維持酶活性關(guān)鍵區(qū)的構(gòu)象，從而影響了酶活性。例如CYP11B1基因外顯子6上的c.1094_1120delTGCGTGCGGCCCTC AAGGAGACCTTGC突變導(dǎo)致第364～372位的9個氨基酸缺失(p.364-372del)，可以通過阻止K螺旋的形成來降低或消除11β-羥化酶的活性[4]。CYP11B1基因外顯子3上的Y195H可能通過間接影響L螺旋的結(jié)構(gòu)來影響酶活性，但影響很小，因此可導(dǎo)致非經(jīng)典11β-OHD[5]。本例患者攜帶的突變引起CYP11B1基因外顯子7上的第1150位堿基C替換為T，導(dǎo)致第384位密碼子由編碼精氨酸變?yōu)榻K止密碼子，產(chǎn)生了一個無生物活性的截斷蛋白，從而使11β-羥化酶失去催化酶活性，并引起一系列性早熟、骨齡提前、高血壓等癥狀。與21-羥化酶缺陷癥不同，11β-OHD患者基因型和表型之間沒有很好的相關(guān)性，在具有相同突變的患者中可觀察到不同的臨床表型。雖然已有研究能夠?qū)⒛承?1β-羥化酶高度破壞性突變所導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)改變與CAH的嚴(yán)重程度相關(guān)聯(lián)，但還不具有普遍適用性[6]。

11β-OHD的發(fā)病率與種族和地區(qū)有關(guān)，中東和北非的發(fā)病率較高，與該地區(qū)流行近親結(jié)婚有關(guān)。本例患者的父母及其祖輩(至少3代以上)均來自中國海南省儋州市。本例患者為R384X突變的純合子，其父母為該突變的雜合子，但卻非近親結(jié)婚，因此可能是遺傳學(xué)上的奠基者效應(yīng)。由此我們推測CYP11B1基因的R384X突變可能是一個在亞裔人群中早就存在的突變。

糖皮質(zhì)激素替代是治療11β-OHD的有效方法。本例患者11β-OHD合并中樞性性早熟，確診時骨齡已提前至13～14歲，成年終身高嚴(yán)重受損。據(jù)文獻報道，在糖皮質(zhì)激素治療的基礎(chǔ)上，重組人生長激素、GnRH類似物、芳香化酶抑制劑單獨使用或聯(lián)合應(yīng)用可不同程度的改善11β-OHD患者的成年終身高[7,8]。

綜上所述，本文首次報道了由CYP11B1基因c.1150C>T:p.R384X純合突變致病的11β-OHD患者。本例患者的基因結(jié)果也說明了CYP11B1基因第7號外顯子的R384X突變并非非裔人群所特有。我們的發(fā)現(xiàn)擴展了導(dǎo)致11β-OHD的已知突變譜。通過對CAH分子遺傳機制的了解，可加深對相關(guān)疾病的認(rèn)識。在接受規(guī)范化的糖皮質(zhì)激素治療基礎(chǔ)上，使用重組人生長激素、GnRH類似物以及芳香化酶抑制劑均可改善患者的成年終身高。