王 雅， 齊 晶， 李瑞娟

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科， 陜西 西安 7100612.空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院傳染科， 陜西 西安 710038)

乳腺癌是指致癌因子侵襲乳腺上皮細(xì)胞后形成的惡性腫瘤，發(fā)病率居婦科惡性腫瘤首位，發(fā)病人群以中年群體最常見，但近年來年輕群體BC發(fā)病率不斷上升，引起臨床注意[1,2]。隨著我國居民進入綜合治療時代，BC已經(jīng)成為了預(yù)后較好的惡性腫瘤之一，尤其是早期BC，據(jù)報道早期BC患者經(jīng)過規(guī)范化治療后生存率可達(dá)90%[3]。目前手術(shù)切除是BC唯一根治性方法，但基于眾多女性對乳房美學(xué)的追求及綜合治療的開展，保乳術(shù)(BCS)應(yīng)運而生，BCS在保留大部分乳房的同時還能獲得與乳房切除術(shù)基本相同的長期生存率和復(fù)發(fā)率，受到患者普遍歡迎[4]。但任何手術(shù)都不能保證BC術(shù)后不會復(fù)發(fā)，因此臨床不僅要關(guān)注BC近期療效，還要預(yù)防遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)、死亡事件的發(fā)生。BC最易發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而通過淋巴結(jié)和血液轉(zhuǎn)移至全身，腋窩淋巴結(jié)清掃是BC根治性手術(shù)的必要步驟，較傳統(tǒng)清掃術(shù)，乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(MALND)創(chuàng)口更小、并發(fā)癥更少，為臨床醫(yī)師首選[5]。為了篩選BC規(guī)范化術(shù)式穩(wěn)定提高BC患者的生存時間，本研究采用BCS聯(lián)合MALND治療早期BC患者，探究BC患者術(shù)后近遠(yuǎn)期療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2017年1月至2018年12月期間收治的98例BC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①體格、超聲、乳腺X線等檢測示意乳房內(nèi)有包塊、可疑鈣化，經(jīng)病理學(xué)穿刺活檢確診為BC；②具有保乳意愿；③臨床分期符合Ⅰ～Ⅱ期；④腋窩淋巴結(jié)最長徑<1cm；⑤患者均被告知研究方案，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腋窩手術(shù)史；②合并BC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)者；③多象限病灶病變者；④術(shù)前有上肢功能障礙；⑤肝腎不全及其他惡性腫瘤者。研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。按照隨機數(shù)表法簡單隨機分為觀察組和對照組，各49例。觀察組年齡24～36歲，平均年齡(29.23±2.62)歲；BC分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期31例；腫瘤長徑0.7～2.9cm，平均長徑(2.11±0.37)cm；腫瘤分型：浸潤性導(dǎo)管癌41例，浸潤性小葉癌6例，其他2例；BC患側(cè)：左側(cè)26例，右側(cè)23例。對照組年齡22～38歲，平均年齡(30.54±2.86)歲；BC分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期34例；腫瘤長徑0.8～3.0cm，平均長徑(2.17±0.35)cm；腫瘤分型：浸潤性導(dǎo)管癌42例，浸潤性小葉癌4例，其他3例；BC患側(cè)：左側(cè)31例，右側(cè)18例。兩組一般資料(年齡、BC分期、腫瘤長徑、腫瘤分型、BC患側(cè))差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法：對照組行BCS聯(lián)合常規(guī)ALND治療?；颊咂脚P，上肢外展90度，采取吸入全麻，提前檢測患者乳房形態(tài)大小、體質(zhì)量及腫瘤位置大小，根據(jù)患者腫瘤位置動刀，以乳頭為一平面，若腫瘤超過平面以上則在乳房皮膚表面作弧形切口，若腫瘤在平面以下則在乳房皮膚表面作放射狀切口，切除腫瘤周圍2cm腺體組織，確保腫瘤完全切除，切緣病理組織快速送檢，陽性則再次切除；常規(guī)ALND：腋窩作一橫形切口，分離腋窩皮下組織，結(jié)扎并切斷腋靜脈，逐一清掃淋巴結(jié)。術(shù)后沖洗，留置腋窩引流管并縫合。觀察組行BCS聯(lián)合MALND治療。BCS步驟同對照組；MALND：首先溶解脂肪進行吸脂，于吸脂孔放入10mm穿刺器(Troca)，注入CO2，氣壓維持8mmHg，通過Troca送入腔鏡，從腋窩上方外側(cè)緣和背闊肌前緣作一切口，送入Troca，按照從前下方至兩側(cè)的順序依次剔除脂肪和淋巴組織，清掃腋窩淋巴結(jié)。放置引流管，縫合。

1.3觀察指標(biāo)：①術(shù)中術(shù)后指標(biāo)。記錄并比較兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等術(shù)中術(shù)后指標(biāo)。②上肢活動度。術(shù)前及術(shù)后半年采用關(guān)節(jié)量角器測量上肢肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋、內(nèi)外收展及前后屈伸的活動度。均嚴(yán)格遵循統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)測量，且由同一人測量。③社會適應(yīng)度。采用社會適應(yīng)性問卷(SAQ)和乳腺癌生命質(zhì)量量表(FACT-B)[6]評估兩組社會適應(yīng)度，SAQ分值在70～350分之間，F(xiàn)ACT-B分值在0～144分之間，SAQ、FACT-B分?jǐn)?shù)越高代表患者社會適應(yīng)性越好、生活質(zhì)量越佳。④近遠(yuǎn)期生存情況。采用到院復(fù)診、微信、電話等方式進行隨訪，比較兩組死亡率，隨訪時間截止至2022年5月。⑤并發(fā)癥。觀察兩組上肢疼痛、切口感染、皮下積液、患側(cè)感覺異常等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中術(shù)后指標(biāo)比較：觀察組手術(shù)時間、住院時間短于對照組(P<0.05)，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)中術(shù)后指標(biāo)比較

2.2兩組上肢活動度比較：術(shù)前，兩組上肢活動度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后半年，兩組上肢內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展、前屈、后伸活動度均顯著降低(P<0.05)，但觀察組差值均大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 上肢活動度比較(度,

組別外展術(shù)前 術(shù)后半年 差值前屈術(shù)前 術(shù)后半年 差值后伸術(shù)前 術(shù)后半年 差值觀察組157.95±13.56135.66±11.39?22.29±2.47163.27±14.83156.37±11.29?6.90±1.1247.89±5.3645.47±4.35?2.42±0.63對照組157.46±14.02109.58±10.17?47.88±3.59164.19±15.24135.59±10.06?28.60±2.5748.34±4.8541.28±4.16?7.06±1.14t0.17611.95641.1070.3033.62054.1830.5334.88224.937P0.861<0.001<0.0010.763<0.001<0.0010.596<0.001<0.001

2.3兩組社會適應(yīng)度比較：術(shù)前，兩組社會適應(yīng)度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后半年，兩組SAQ、FACT-B分值均顯著升高(P<0.05)，觀察組差值均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 社會適應(yīng)度比較(分,

2.4兩組近遠(yuǎn)期生存情況：兩組均獲得100%隨訪率。術(shù)后1年，兩組患者生存率均為100%。術(shù)后3年，觀察組死亡8例，存活41例，對照組死亡11例，存活38例，經(jīng)過生存分析，術(shù)后觀察組中位生存時間為38個月(21～40個月)，對照組中位生存時間為37個月(18～40個月)。術(shù)后觀察組患者3年生存率為83.6%，對照組3年生存率為75.8%，兩組生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.288，P=0.591)。見圖1。

2.5兩組并發(fā)癥比較：觀察組上肢疼痛、切口感染、皮下積液、患側(cè)感覺異常等總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 并發(fā)癥比較n(%)

圖1 兩組患者術(shù)后3年生存曲線

3 討 論

BC是女性常見三大惡性腫瘤之一，但早期BC可以獲得極佳的治療效果。BCS屬于微創(chuàng)手術(shù)，能最大程度地保留乳房功能和美觀性，已在國內(nèi)廣泛開展。腋窩淋巴結(jié)是癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的第一站，MALND可以有效摘除淋巴結(jié)，阻止癌細(xì)胞擴散至全身，增加患者存活率。本研究結(jié)果顯示兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)基本一致，但觀察組較對照組手術(shù)及住院時間更短，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量更少，提示了BCS聯(lián)合MALND可以減少患者時間成本，更利于創(chuàng)口恢復(fù)，并且手術(shù)、住院時間及出血量的減少側(cè)面揭示了BCS聯(lián)合MALND可以減輕患者術(shù)后疼痛及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。究其原因，MALND借助乳腔鏡尋找最適切口，相較于常規(guī)ALND的開放切口對肌肉組織的損傷更小，切線更短，因此出血量更少，可以有緩解患者疼痛，減少術(shù)后引流量。李宏林等[7]采用環(huán)乳暈切口的BCS聯(lián)合MALND治療早期BC，出血量、引流量、腋窩拔管時間明顯降低，與本研究結(jié)果相似。

BC患者ALND術(shù)后基本都會出現(xiàn)患側(cè)上肢功能障礙，表現(xiàn)為上肢肌力低下、肩關(guān)節(jié)活動受限，導(dǎo)致難以堅持精細(xì)運動，并且運動后極易疲勞，王春姝等[8]報道BC患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋、內(nèi)外收展及前后屈伸的活動度明顯降低。本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后半年兩組上肢內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展、前屈、后伸活動度均顯著降低，但觀察組大于對照組，提示了BCS聯(lián)合MALND治療早期BC可以減輕上肢活動障礙。馬愛寧等[9]發(fā)現(xiàn)MALND較常規(guī)ALND對早期BC患者術(shù)后上肢功能障礙有明顯改善作用，與本研究結(jié)果相似。分析原因，ALND創(chuàng)口大，術(shù)中操作會損傷患者腋窩神經(jīng)，如肋間壁神經(jīng)等，還會損傷患者肌肉組織，引發(fā)術(shù)后上肢疼痛和麻木，而MALND造成的創(chuàng)傷更小，患者應(yīng)激性更輕，對上肢活動度的阻礙更輕。

大多數(shù)BC患者都存在焦慮、悲觀、自卑等心理負(fù)面情緒，對BC預(yù)后及生命質(zhì)量造成巨大影響，SAQ、FACT-B反映BC患者社會適應(yīng)性和生命質(zhì)量，利于臨床觀察患者疾病恢復(fù)情況、改進治療方案，從而改善預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后半年，兩組SAQ、FACT-B分值均顯著升高，但觀察組高于對照組，提示了BCS聯(lián)合MALND治療早期BC可以提高患者社會適應(yīng)度，減輕不良情緒，與李嘉昊等[6]研究結(jié)果相似。BC治療術(shù)式眾多，都是為了有效提高患者生存率并減少患者死亡率，本研究發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后1年生存率均為100%，術(shù)后3年生存率分別為83.6%、75.8%，兩組間1年、3年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但可以看出觀察組生存率較對照組有降低趨勢，可能是因為MALND在溶脂、吸脂后進行操作，可以更清晰的展示前哨淋巴結(jié)、淋巴脂肪組織及腋血管等，也更利于醫(yī)師進行精準(zhǔn)分離、清掃操作。BC術(shù)后常出現(xiàn)上肢疼痛、切口感染、皮下積液、患側(cè)感覺異常等常見并發(fā)癥，但觀察組并發(fā)癥低于對照組，尤其是上肢疼痛和患側(cè)感覺異常[10]。推測是因為MALND的可以腔鏡放大性是的醫(yī)師在操作時可以避開重要神經(jīng)、組織，減少對正常結(jié)構(gòu)的破壞，從而減輕上肢疼痛和患側(cè)感覺異常。研究樣本有限，結(jié)果可能存在偏倚，因此在增加生存率及減少死亡率方面還需進一步探討，擬在后續(xù)擴大樣本量，開展長期、多中心研究驗證結(jié)果。

綜上，BCS聯(lián)合MALND治療早期BC效果明顯，可以縮短手術(shù)、住院時間，減少出血量、引流量，并改善術(shù)后上肢活動度和社會適應(yīng)度，并發(fā)癥較少。