方利霞， 李 平， 王水元， 吳 桐

(1.湖北省洪湖市人民醫(yī)院， 湖北 洪湖 4332002.湖北省荊州市中心醫(yī)院康復(fù)科， 湖北 荊州 434000)

作為臨床常見的膽管系統(tǒng)疾病，膽囊結(jié)石長期刺激會導(dǎo)致多種并發(fā)癥，其中慢性膽囊炎較為常見[1,2]。膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎不僅影響患者的日常飲食、消化，慢性膽囊炎長期持續(xù)刺激膽囊壁會導(dǎo)致膽囊壁惡變，引起膽囊癌[3]。因此，采取及時(shí)有效的治療必不可少。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前主要的手術(shù)方式，已成為治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式，以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快為明顯特點(diǎn)，因此而受到廣大醫(yī)師及患者的青睞[4]。但臨床實(shí)踐表明[5]，在臨床解剖時(shí)對膽囊三角的認(rèn)識至關(guān)重要，若認(rèn)識不足會影響手術(shù)過程，增加手術(shù)難度，最終對手術(shù)效果及安全性產(chǎn)生影響，因此手術(shù)時(shí)選擇正確的膽囊三角入路對手術(shù)效果尤為重要[6]。此外，手術(shù)創(chuàng)傷往往會引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致應(yīng)激損傷，對免疫功能產(chǎn)生抑制作用，因此減輕應(yīng)激損傷和對免疫功能的抑制是促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵，也是選擇手術(shù)方案時(shí)臨床醫(yī)師重點(diǎn)考慮的問題[7]?；诖?，本研究采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)不同膽囊三角入路方式對膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者進(jìn)行治療，并分析其對機(jī)體免疫應(yīng)激反應(yīng)的影響，結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：以2020年3月至2022年3月本院收治的預(yù)行手術(shù)治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見(2018年)》[8]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)術(shù)前超聲或CT等影像學(xué)檢查確診；②符合手術(shù)指征；③無手術(shù)禁忌癥或腹部手術(shù)史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膽道系統(tǒng)惡性腫瘤者；②急性膽囊炎發(fā)作者；③肝、腎功能障礙者；④精神疾病者，無法配合完成手術(shù)。依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共95例患者納入研究，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法簡單隨機(jī)分為前三角入路組和后三角入路組。前三角入路組47例，其中男25例(53.19%)，女22例(46.81%)；年齡27～66歲，平均年齡(45.29±10.57)歲；病程1～3年，平均年齡(2.13±0.41)年。后三角入路組48例，其中男28例(58.33%)，女20(41.67%)例；年齡25～68歲，平均年齡(46.12±11.16)歲；病程1～4年，平均(2.24±0.55)年。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法：兩組術(shù)前均完成術(shù)前常規(guī)檢查。入室后進(jìn)行氣管插管、麻醉、建立氣腹等常規(guī)操作。前三角入路組應(yīng)用膽囊前三角解剖入路術(shù)式：依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)三孔法將手術(shù)器械置入腹腔內(nèi)，詳細(xì)探查其病變情況，探明情況后將分離肝門與膽囊三角，打開前三角漿膜層后解剖膽囊管與膽囊動脈。了解清楚肝總管、膽囊管之間的關(guān)聯(lián)后，切除膽囊。術(shù)畢沖洗術(shù)腔，縫合傷口。后三角入路組從膽囊后三角解剖入路：采用三孔法將手術(shù)器械置入腹腔內(nèi)，明確具體情況，確定膽總管窗、第一肝門位置；移動膽囊壺，充分顯露膽囊三角區(qū)，接著進(jìn)行一系列鈍性解剖，充分顯露膽囊管、壺腹輪廓，輕輕移動壺腹部，使膽囊前三角充分顯露，分離漿膜層，明確肝、膽囊管、膽總管之間關(guān)系，解剖分離膽囊血管，切除膽囊。術(shù)畢沖洗術(shù)腔，縫合傷口。

1.3項(xiàng)目觀察及指標(biāo)檢測：①記錄兩組手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)。②疼痛程度：以VAS量表評估兩組術(shù)后12h、24h的疼痛程度，總分0～10分，得分與疼痛程度成正比。③應(yīng)激指標(biāo)：于術(shù)前、術(shù)后3d，分別收集兩組患者次日晨靜脈血3mL，離心分離后，運(yùn)用免疫比濁法測定血清CRP水平，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定IL-6水平，并以放射免疫法測定皮質(zhì)醇水平。④免疫功能指標(biāo)：于術(shù)前、術(shù)后3d，抽取兩組患者的次日清晨靜脈血3mL，離心分離后采用流式細(xì)胞儀測定CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。⑤術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后出血、膽管損傷、膽漏等并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較：與前三角入路組比較，后三角入路組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯減少，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較分)

2.2兩組患者術(shù)后疼痛程度比較：后三角入路組術(shù)后12h、24h的VAS評分均較前三角入路組明顯降低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)比較：術(shù)前，兩組IL-6、CRP、皮質(zhì)醇等應(yīng)激指標(biāo)比較差異不顯著(P>0.05)；術(shù)后3 d，兩組IL-6、CRP、皮質(zhì)醇水平均較術(shù)前明顯升高(P<0.05)，后三角入路組升高幅度顯著低于前三角入路組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)比較

2.4兩組患者免疫功能指標(biāo)比較：術(shù)后3d，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，CD8+較術(shù)前無明顯變化(P>0.05)；其中后三角入路組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+降低幅度顯著低于前三角入路組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥比較：后三角入路組術(shù)后出血1例、膽管損傷2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.00%；前三角入路組術(shù)后發(fā)生出血3例，膽管損傷4例，膽漏3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為22.22%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.277，P<0.05)。

3 討 論

目前臨床針對膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的主要治療手段是腹腔鏡膽囊切除術(shù)，與開腹手術(shù)相比，其創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快。但腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)成功的關(guān)鍵在于膽囊管及肝、膽總管的辨別及成功分離，而術(shù)中采取非直接接觸方式，操作空間狹小，立體感差，若膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)模糊，腹腔鏡經(jīng)膽囊三角入路解剖時(shí)可能會造成膽管或血管損傷，引發(fā)術(shù)后出血、膽道損傷等并發(fā)癥。相關(guān)研究表明[9]，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出血或膽道損傷多數(shù)是由于膽囊三角解剖不當(dāng)導(dǎo)致。因此，選擇合適的入路方式以提高膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)的清晰度對于手術(shù)安全性至關(guān)重要。顧宏[10]等認(rèn)為，經(jīng)膽囊后三角解剖入路會明顯優(yōu)化存在膽囊三角粘連患者的手術(shù)情況，減少其術(shù)后并發(fā)癥。沈劍濤[11]等研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)膽囊后三角解剖入路能夠減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。

為了進(jìn)一步證實(shí)膽囊后三角解剖入路的確切效果，本研究對比分析了前后三角不同解剖入路對患者免疫應(yīng)激反應(yīng)的影響。結(jié)果顯示，后三角入路組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間均顯著低于前三角入路組，說明后三角入路能減少手術(shù)時(shí)間及手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)更快，與何清雄[12]等研究結(jié)果相似?？赡芤?yàn)槟懩液笕俏恢孟鄬潭?，分離解剖更容易，從某種程度上減少了手術(shù)時(shí)間；其次，該解剖區(qū)膽囊動脈分布較少，可以減少動脈分離出血量以及術(shù)后并發(fā)癥，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。研究結(jié)果顯示，術(shù)后12h、24h，后三角入路組VAS評分較前三角入路組均明顯降低，提示以后三角解剖入路能減輕術(shù)后疼痛，可能因?yàn)楹笕墙馄什课粍用}較少，解剖時(shí)出血量少，使術(shù)野更加清晰，對粘連組織的解剖相對更容易，對膽囊動脈造成的損傷更小，從而減輕術(shù)后疼痛。IL-6、CRP是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的常見因子，也可反映手術(shù)創(chuàng)傷對患者造成的應(yīng)激反應(yīng)程度，皮質(zhì)醇是手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)下丘腦-垂體-腎上腺軸異常反應(yīng)過程中產(chǎn)生的應(yīng)激因子。結(jié)果顯示，術(shù)后3d，兩組IL-6、CRP、皮質(zhì)醇水平均明顯高于術(shù)前，說明手術(shù)創(chuàng)傷會引起患者應(yīng)激反應(yīng)，但后三角入路組各指標(biāo)升高幅度顯著低于前三角入路組，提示后三角解剖入路方式造成的創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)更小。既往研究表明[13]，各種手術(shù)、外傷均會引起患者免疫功能的變化，其中以外周血T淋巴細(xì)胞亞群變化為主。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3d，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于術(shù)前，但后三角入路組上述各指標(biāo)較術(shù)前降低幅度顯著低于前三角入路組，提示后三角解剖入路對免疫功能的影響更小，可能因?yàn)樵撊肼贩绞揭鸬臋C(jī)體應(yīng)激反應(yīng)更小，對免疫功能抑制作用更輕微。結(jié)果還顯示，與前三角入路組相比，后三角入路組的術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，說明后三角解剖入路能更好地保護(hù)膽囊動脈，減少膽管損傷與術(shù)后出血。

綜上所述，與前三角解剖入路相比，后三角解剖入路手術(shù)時(shí)間更短、手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后疼痛更輕，且能減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和免疫抑制作用，減少術(shù)后出血。膽管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。