江 娟, 江 源, 申 虹， 祝文娟

(安徽省池州市人民醫(yī)院血液內(nèi)科, 安徽 池州 247100)

作為臨床常見血液系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，急性髓系白血病(AML)主要指的是來源于造血干祖細(xì)胞的惡性克隆性血液疾病，未成熟的前體細(xì)胞經(jīng)過長時間異常積累，會對正常造血細(xì)胞生長產(chǎn)生影響，患者表現(xiàn)為不同程度感染、出血，部分伴隨髓外組織器官浸潤，病情進(jìn)展速度快，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進(jìn)步，靶向治療、化療及干細(xì)胞移植被應(yīng)用于AML治療中，在改善患者癥狀、延長生存期方面具有一定的作用。但從整體上看，患者臨床結(jié)局存在異質(zhì)性，有學(xué)者在研究中提出，AML患者生存結(jié)局是遺傳、基因突變及表面分子等多種因素共同作用的結(jié)果，掌握AML細(xì)胞生物學(xué)特征對于患者預(yù)后評估及治療方案選擇至關(guān)重要。國外學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)Auer小體在AML診斷中具有較高的特異性，Auer小體是由嗜苯胺藍(lán)顆粒融合而成，形態(tài)多樣。本研究收集于2017年1月至2022年1月初診非M3型AML患者124例，探究Auer小體與非M3型AML患者預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性收集2017年1月至2022年1月池州市人民醫(yī)院初診非M3型AML病例124例，男性69例，女性55例；年齡18～78歲，平均年齡(56.28±6.53)歲；病程3個月至3年，平均病程(1.31±0.54)年。研究申請得到醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT、超聲及病理學(xué)初診確診為非M3型AML，符合WHO 2008年髓系腫瘤診斷的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]。②年齡18～80歲；③患者交流無障礙，可配合研究；④資料齊全，無重大器質(zhì)性疾病；⑤可收集到患者完整的臨床檢查資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器嚴(yán)重受損；②合并精神類疾病；③合并其他類型惡性腫瘤疾??；④存在全身感染癥狀者；⑤近期接受過抗感染治療、免疫抑制治療等患者；⑥免疫功能異常或凝血障礙；⑦有聽覺、語言交流障礙，不能與醫(yī)師有效溝通；⑧合并嚴(yán)重并發(fā)癥患者；⑨繼發(fā)性AML。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料缺失者；②研究期間出現(xiàn)威脅患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥者；③患者中途自愿退出者。

1.2方 法

1.2.1患者資料:調(diào)查并記錄患者年齡、性別、病史等一般資料，評估患者有無發(fā)熱、出血、疼痛、貧血癥狀，檢查是否合并心血管疾病或消化系統(tǒng)疾病，評估疾病危險度分級(低危、中危、高危)。

1.2.2實驗室指標(biāo)檢測:清晨采集患者空腹外周靜脈血4mL，3800r/min離心15min。分離血清，保存于-80℃冰箱環(huán)境中。血常規(guī)指標(biāo)包括白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、血小板(PLT)、血紅蛋白(Hb)、乳酸脫氫酶(LDH)，采用華仁生物動物血液分析儀VH20(南京華仁生物科技有限公司)。

1.2.3細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查:采集患者外周血、骨髓液，將其制備成為涂片，經(jīng)過干燥處理后，實施HE染色，結(jié)合診斷需求實施細(xì)胞化學(xué)染色，對有核細(xì)胞比例進(jìn)行計數(shù)，做好相應(yīng)的記錄。檢測是否存在Auer小體，當(dāng)白細(xì)胞胞質(zhì)中出現(xiàn)紅色細(xì)桿狀物質(zhì)，1個或數(shù)個，長約1～6μm，提示存在Auer小體。

1.2.4細(xì)胞遺傳學(xué)檢查:應(yīng)用染色體顯代技術(shù)實施細(xì)胞遺傳學(xué)檢查，嚴(yán)格按照人類染色體命名的國際規(guī)則(ISCN)相關(guān)固定對染色體進(jìn)行檢測與判斷。

1.2.5分子遺傳學(xué)檢查:采用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)對AML相關(guān)融合基因進(jìn)行檢測，并進(jìn)行免疫學(xué)分型檢查。

1.2.6治療方法:按照柔紅霉素、阿糖胞苷(DA)方案或去甲柔紅霉素、阿糖胞苷(IA)方案對患者實施標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)化療。柔紅霉素來源于海正輝瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020925，規(guī)格：20mg(按C27H29NO10計)，按照45～60mg/m2的劑量實施靜脈滴注；阿糖胞苷來源于Actavis Italy S.P.A，進(jìn)口藥品注冊證號H20160403，規(guī)格：0.1g×瓶×盒，按照100mg·m2·d-1的劑量靜脈滴注;去甲柔紅霉素來源于Actavis Italy S.P.A進(jìn)口藥品注冊證號H20181213，規(guī)格10mg×瓶×盒，按照8～12mg·m2·d-1的劑量靜脈滴注。

1.3觀察指標(biāo):記錄患者的年齡、性別、疾病危險度分級、實驗室指標(biāo)、基因突變等臨床特征，隨訪患者臨床結(jié)局及預(yù)后情況，繪制Kaplan-Meier生存曲線，對比兩組患者的總生存期(OS)。完全緩解標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過治療患者原始細(xì)胞下降80%以上。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般及臨床資料比較:124例非M3型AML患者中，54例為Auer小體陽性，70例Auer小體陰性。兩組在年齡、性別構(gòu)成比、病史、發(fā)熱、出血、疼痛、貧血、疾病危險度分級方面差異比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在合并心血管疾病及消化系統(tǒng)疾病占比方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般及臨床資料比較

2.2兩組患者實驗室指標(biāo)比較:兩組患者WBC、PLT、Hb、LDH水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，融合基因占比情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組實驗室指標(biāo)比較

2.3兩組患者臨床結(jié)局比較:隨訪患者預(yù)后，結(jié)果顯示兩組患者完全緩解率、復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但Auer小體陽性組死亡率明顯低于Auer小體陰性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床結(jié)局比較n(%)

2.4兩組患者生存情況分析:Kaplan-Meier生存曲線顯示，兩組患者DFS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但Auer小體陽性組OS明顯高于Auer小體陰性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖1、圖2。

圖1 兩組患者的OS Kaplan-Meier生存曲線

圖2 兩組患者的DFS Kaplan-Meier生存曲線

3 討 論

流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，AML在所有白血病中占55%～60%，在形態(tài)學(xué)、免疫表型及細(xì)胞遺傳學(xué)等方面呈現(xiàn)出明顯的異質(zhì)性，隨著疾病進(jìn)展會向骨髓、血液及其他組織浸潤，典型臨床表現(xiàn)為出血、貧血及發(fā)熱等，AML病因機(jī)制復(fù)雜，考慮是物理、化學(xué)、遺傳等多種因素共同作用的結(jié)果[3,4]。臨床強(qiáng)調(diào)針對不同個體應(yīng)采用對應(yīng)治療方法，以實現(xiàn)精準(zhǔn)治療，提高患者預(yù)后。AML患者預(yù)后與宿主因素及疾病因素等密切相關(guān)，前者主要包括年齡、合并癥以及體能狀態(tài)等；后者包括實驗室指標(biāo)、基因突變及遺傳學(xué)改變等，AML又分為M0-M7共8個亞型，其中M3這個亞型又稱之為急性早幼粒細(xì)胞白血病，治愈率比較高。不管是哪種亞型的急性髓系白血病，還可以再進(jìn)行預(yù)后分層，對于低危的AML患者預(yù)后相對較好，治愈率相對較高，生存期較長。對于高危的AML患者則治愈率相對較低，預(yù)后相對較差，生存期相對較短。通過對患者相關(guān)指標(biāo)的觀察與檢測，能夠?qū)崿F(xiàn)對AML患者預(yù)后的評估，提升治療方案的針對性與有效性，延長患者生存期。

作為一種針狀內(nèi)容物，Auer小體主要來源于細(xì)胞漿，是AML的特殊病理特征，可見于原始、成熟細(xì)胞。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)AML患者30%～55%可見Auer小體表達(dá)[5]，從結(jié)構(gòu)上看表現(xiàn)為層紋狀，排列規(guī)整、有序，經(jīng)過胞漿嗜天青顆粒融合生成。有學(xué)者認(rèn)為Auer小體對于白血病疾病診斷具有較高的臨床價值，且能夠?qū)崿F(xiàn)病理分型[6]。Auer小體對于急性白血病的診斷以及細(xì)胞類型的鑒別是有參考價值的，最常見于急性粒細(xì)胞性白血病，尤其是急性早幼粒細(xì)胞白血病。本研究分析了Auer小體與初診非M3型AML患者預(yù)后的關(guān)系，從研究結(jié)果看124例非M3型AML患者中，54例為Auer小體陽性，70例Auer小體陰性[7]。對比兩組患者一般資料顯示在年齡、性別構(gòu)成比、病史、發(fā)熱、出血、疼痛、貧血、疾病危險度分級方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但Auer小體陽性組合并心血管疾病占比更低，消化系統(tǒng)疾病占比則高于Auer小體陰性組，差異顯著。上述結(jié)果提示，Auer小體陽性、陰性非M3型AML患者在出血、貧血、感染以及肢體疼痛等方面基本一致。Auer小體常見于急性非淋巴細(xì)胞白血病，是急性非淋巴細(xì)胞白血病一個具有診斷意義的形態(tài)學(xué)特征?；加屑毙苑橇馨图?xì)胞白血病后，白血病細(xì)胞大量增殖，并分化停滯在原始或幼稚細(xì)胞階段，使染色質(zhì)中出現(xiàn)大量核分裂現(xiàn)象，分裂后的染色質(zhì)可以聚集成小棒狀，通常不會累及心血管系統(tǒng)與消化系統(tǒng)，因此合并心血管疾病與消化系統(tǒng)疾病較少。AML患者多伴隨骨骼疼痛，考慮與骨髓腔壓力升高有關(guān)[8]。Auer小體陽性患者更易發(fā)生消化系統(tǒng)疾病，而心血管病癥占比低，其原因需要更深一步探索。在實驗室指標(biāo)WBC、PLT、Hb、LDH水平兩組患者差異無顯著性，說明上述指標(biāo)與Auer小體陽性無明顯關(guān)系。

近年來，關(guān)于非M3型AML的免疫學(xué)分型診斷成為臨床探討的重點，從本研究結(jié)果看，在融合基因AML-ETO和CBFβ-MYHll占比方面，兩組患者比較，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究隨訪患者預(yù)后，結(jié)果顯示Auer小體陽性組死亡率低于Auer小體陰性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且經(jīng)過Kaplan-Meier生存曲線分析，顯示Auer小體陽性組OS高于Auer小體陰性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明與Auer小體陰性組相比，Auer小體陽性患者預(yù)后更好，死亡率更低總生存期更長。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，Auer小體陽性能夠?qū)ML細(xì)胞殘留終末分化能力起到弱化作用，降低殘留分化潛力，從而改善患者預(yù)后[9]。本研究就Auer小體對非M3型AML患者預(yù)后的影響進(jìn)行了觀察，但病例少、隨訪時間有限，可能有所偏倚，后續(xù)仍需大樣本研究，挖掘其臨床價值，更好的服務(wù)于臨床。

由上可知，Auer小體陽性能夠降低初診非M3型AML患者死亡率，延長總生存期，且與Auer小體陰性相比，心血管病癥發(fā)生率低，臨床上應(yīng)加強(qiáng)Auer小體檢測，有助于評估患者預(yù)后，提升治療的精準(zhǔn)性，以改善患者預(yù)后，提高生存質(zhì)量。