陳星星

（南通市中醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

骨科疾病多行外科手術治療，手術過程中需要配合不同麻醉方式達到鎮(zhèn)痛效果，除麻醉效果外，近年來麻醉安全問題越來越受到關注[1]。以全髖關節(jié)置換術為例，接受此手術的患者以老年患者居多，而老年患者發(fā)生麻醉相關不良事件的風險較高。全麻是全髖關節(jié)置換術的主要麻醉方式，除可有效鎮(zhèn)痛外，還可避免患者基于術中知曉而發(fā)生應激反應。除此之外，髂筋膜間隙阻滯在骨科手術治療中也起到重要作用，如有效減輕術中疼痛程度等。本研究中對院內髖關節(jié)置換術治療患者70 例進行了對比觀察，旨在探究全麻聯(lián)合髂筋膜間隙阻滯麻醉方案的應用效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2021 年3 月至2022 年3 月院內髖關節(jié)置換術患者70 例為觀察對象，按隨機數(shù)表法分為對照組、觀察組，各35 例。對照組：男21 例，女14 例；年齡59 ～80 歲，平均（70.26±5.67）歲。觀察組：男20 例，女15 例；年齡58 ～80 歲，平均（70.78±5.59）歲。兩組患者的基線資料無顯著差異（P＞0.05），可對比研究。研究對象的納入標準：行髖關節(jié)置換術治療；行全身麻醉；已簽署知情同意書。研究對象的排除標準：合并慢性疼痛病癥；合并自身免疫性疾??；近期有免疫制劑治療史。

1.2 方法

對照組：予以氣管插管全身麻醉，丙泊酚1 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg 靜注，2 min后氣管插管，持續(xù)吸入1% ～3% 七氟醚。觀察組：全身麻醉方式同上，聯(lián)合超聲引導下髂筋膜間隙阻滯，方法為：患者取平臥位，探頭標定點朝向尾端，垂直置于腹股溝韌帶中外1/3 處，調整探頭可見類似“領結”的超聲圖像。識別縫匠肌、腹內斜肌、髂腰?。慕钅ぜ锤采w在髂腰肌上方）。皮膚消毒。用22 g 穿刺針，與皮膚呈30°，距探頭1 cm 處從尾側平面內緩慢進針，穿破髂筋膜時可有突破感。首先，注射2 mL 生理鹽水，可見髂腰肌與髂筋膜分離并呈一個“梭形”區(qū)域，提示針尖位置正確，回吸無血后注入部分局麻藥，適當向頭側進針后再注入其余局麻藥?？偣沧⑷?.2%羅哌卡因30 mL。

1.3 觀察指標

1）以VAS 評估患者的疼痛程度，分值為0 ～10分，評分高提示疼痛劇烈。2）以意識模糊評估法（CAM）評估患者術后譫妄的發(fā)生情況。3）統(tǒng)計手術開始時、術后拔管時患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）的水平。4）統(tǒng)計患者不良反應（如惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件完成調查數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組患者的疼痛評分

兩組患者術前靜息時與運動時的疼痛評分無顯著差異（P＞0.05）。在術后6 h、術后12 h，觀察組患者靜息時與運動時的疼痛評分均明顯低于對照組患者（P＜0.05）。見表1。

表1 比較兩組患者的疼痛評分（分，± s）

表1 比較兩組患者的疼痛評分（分，± s）

組別 例數(shù) 術前 術后6 h 術后12 h靜息時 運動時 靜息時 運動時 靜息時 運動時觀察組 35 2.89±0.35 5.35±0.58 1.75±0.26 2.12±0.34 2.32±0.35 2.89±0.41對照組 35 2.85±0.45 5.40±0.68 2.26±0.45 3.12±0.28 3.15±0.58 3.24±0.46 t 值 0.415 0.331 5.806 13.432 7.249 3.360 P 值 0.679 0.742 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.001

2.2 比較兩組患者術后譫妄的發(fā)生率

對照組中1 例患者發(fā)生術后譫妄，發(fā)生率2.86%；觀察組中6 例患者發(fā)生術后譫妄，發(fā)生率17.14% ；兩組術后譫妄的發(fā)生率相比差異顯著（P＜0.05）。

2.3 比較兩組患者不同時段HR、MAP、SpO2 的水平

在手術開始時、術后拔管時兩個時段進行HR、MAP、SpO2水平的對比，兩組間均無顯著差異（P＞0.05），但HR 與MAP 在組內不同時段均有明顯變化，以術后拔管時水平較高（P＜0.05）。見表2。

表2 比較兩組患者不同時段HR、MAP、SpO2 的水平（± s）

表2 比較兩組患者不同時段HR、MAP、SpO2 的水平（± s）

組別 例數(shù) HR（次/min） MAP（mmHg） SpO2（%）手術開始時 術后拔管時 手術開始時 術后拔管時 手術開始時 術后拔管時觀察組 35 75.16±4.62 82.62±5.17 88.26±5.61 105.56±8.42 98.26±2.53 98.05±2.41對照組 35 75.35±4.58 83.26±5.24 88.16±5.26 104.84±7.59 98.05±2.61 98.04±2.16 t 值 0.173 0.514 0.077 0.376 0.342 0.018 P 值 0.863 0.609 0.939 0.708 0.734 0.985

2.4 比較兩組患者不良反應的發(fā)生率

術后麻醉相關不良反應包括惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡，對照組發(fā)生率5.71%，觀察組發(fā)生率11.43%；兩組不良反應的發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05）。見表3。

表3 比較兩組患者不良反應的發(fā)生率[例(%)]

3 討論

臨床中針對股骨頸骨折患者多行髖關節(jié)置換術治療，基于手術過程較為復雜，創(chuàng)傷性較大，術后疼痛程度較高，若持續(xù)劇烈疼痛可影響患者術后恢復情況[2]。為此，對于髖關節(jié)置換術患者，需要在術中及術后通過不同麻醉方式達到有效鎮(zhèn)痛效果。全麻是外科手術中廣泛應用的麻醉方式，鎮(zhèn)痛效果確切。但對于髖關節(jié)置換術患者而言，單純給予全麻處理，部分患者鎮(zhèn)痛效果并不理想，且存在術后譫妄風險[3]。髂筋膜間隙阻滯在髖關節(jié)置換術中也作為常用鎮(zhèn)痛方式存在，且在多種急性損傷疾病治療中均具有良好的應用效果[4]。

結合本次研究結果分析，在鎮(zhèn)痛效果方面，術前雖然兩組患者均存在不同程度疼痛，但兩組間并未呈現(xiàn)出明顯差異，而術后6 h 與術后12 h 均以全麻聯(lián)合髂筋膜間隙阻滯患者疼痛評分較低。提示此種復合麻醉方案可進一步強化術后鎮(zhèn)痛效果。其中髂筋膜間隙阻滯在超聲引導下進行，可有效緩解手術區(qū)域疼痛程度，鎮(zhèn)痛針對性較強。術后譫妄是全麻手術較為嚴重的并發(fā)癥之一，尤其在老年患者中發(fā)生率較高。其原因為，阿片類鎮(zhèn)痛藥物容易引發(fā)記憶與認知功能損傷，進而出現(xiàn)功能障礙。加之手術過程過度應激與術后疼痛，導致患者術后可能發(fā)生譫妄[5]。本研究的結果顯示，與單純全麻對比，聯(lián)合髂筋膜間隙阻滯麻醉方案下患者術后譫妄的發(fā)生率明顯較低。提示此種麻醉方案更有助于保障患者安全。髂筋膜間隙阻滯術后鎮(zhèn)痛需求量下降，且神經阻滯可在一定程度上抑制機體應激反應，改善患者的認知功能，降低譫妄風險[6]。靜脈注射阿片類藥物可增加術后譫妄風險，對患者腦部神經功能具有副作用。若能減少此類藥物總用量，則可促進患者術后早期活動及腦部神經功能恢復[7-9]。對于不同麻醉方案安全性問題的分析，主要進行了麻醉相關不良反應發(fā)生情況調查。研究結果顯示，術后麻醉相關不良反應包括惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡，但兩組患者之間在發(fā)生率上并無明顯差異。在兩組麻醉方案中，術后均以芬太尼維持鎮(zhèn)痛效果。全身麻醉結合髂筋膜間隙阻滯麻醉方案鎮(zhèn)痛效果顯著，且術后鎮(zhèn)痛需求明顯下降，因此芬太尼用量相對較少，雖然增加了一種鎮(zhèn)痛方式，但并未影響到整體麻醉安全。

綜上所述，對髖關節(jié)置換術患者采用全身麻醉結合髂筋膜間隙阻滯麻醉方案進行麻醉鎮(zhèn)痛的效果顯著，與單純全麻對比更有助于降低術后譫妄的發(fā)生風險，且不會明顯增加不良反應。