許曦鳴，王 磊

麻醉后患者意識恢復(fù)期是圍術(shù)期的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，會造成較為劇烈的血流動力學(xué)變化[1]。在此階段需要正確評估患者的意識恢復(fù)情況，以給予其正確的藥物處理，避免因不合理用藥造成的蘇醒室滯留時間延長，引發(fā)呼吸抑制、缺氧等不良事件[2]。對早期非小細(xì)胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）患者行腔鏡肺葉切除術(shù)后，患者麻醉蘇醒過程與腦血流量的增加有著緊密聯(lián)系。近紅外光譜法（near infrared spectroscopy，NIRS）是一種無創(chuàng)技術(shù)，能夠通過非侵入方式對患者麻醉后意識恢復(fù)期腦血流量的變化進(jìn)行實時監(jiān)測[3，4]。因此，通過科學(xué)的方法對患者的腦血流量進(jìn)行觀察從而達(dá)到評估患者意識恢復(fù)水平，對于患者縮短蘇醒期和消除有害刺激有重要意義[5]。筆者以秦皇島市第一醫(yī)院收治的76 例行腔鏡肺葉切除術(shù)的NSCLC 患者為研究對象，探究NIRS 監(jiān)測局部腦氧飽和度（regional cerebral oxygen saturation，rSO2）與患者意識恢復(fù)的關(guān)系，為臨床應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年2月至2021年10月行腔鏡肺葉切除術(shù)的76 例早期NSCLC 患者，其中男性39 例，女性37例；年齡49～76 歲，平均年齡62.36 歲（標(biāo)準(zhǔn)差8.71歲）；病程6～14 個月，平均病程7.92 個月（標(biāo)準(zhǔn)差2.33 個月）；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18.35～24.62 kg/m2，平均BMI 22.65 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差2.89 kg/m2）；TNM 分期Ⅰ期42 例，Ⅱ期34 例；麻醉時間79～149 min，平均麻醉時間126.35 min（標(biāo)準(zhǔn)差26.43 min）。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》[6]NSCLC 診斷標(biāo)準(zhǔn)且TNM 分期為Ⅰ～Ⅱ期[7]；②未發(fā)生病灶轉(zhuǎn)移；③未合并中樞性神經(jīng)疾?。虎芪春喜?yán)重臟器疾??；⑤自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器嚴(yán)重功能障礙、凝血功能障礙和自身免疫??；②存在胸膜廣泛粘連情況；③臨床資料不完整；④術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重躁動不安，生命體征異常或數(shù)據(jù)不足等。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)過程麻醉方法與蘇醒方法

在患者入手術(shù)室后采用PM40 多功能監(jiān)測儀（荷蘭皇家飛利浦公司）進(jìn)行實時監(jiān)控。給予患者咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H20067040，規(guī)格2 mL ∶2 mg。宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，中國）0.05 mg/kg 靜脈注射，然后穿刺橈動脈進(jìn)行置管操作，并通過動脈壓力換能器對患者生命體征進(jìn)行監(jiān)控，包括動脈血壓、心電圖、脈搏和血氧飽和度（blood oxygen saturation,SpO2）等。對患者進(jìn)行靜脈注射丙泊酚（規(guī)格：20 mL ∶0.2 g。Fresenius Kabi 公司，德國）2.5 mg/kg、羅庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：5 mL ∶50 mg。浙江仙琚制藥股份有限公司，中國）0.6 mg/kg、舒芬太尼 （國藥準(zhǔn)字H20054256，規(guī)格：5 mL ∶250 μg。宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，中國）0.3～0.5 μg/kg。在觀察到腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）接近50 時在纖維支氣管鏡下進(jìn)行氣管插管，隨后接入Carestation 麻醉系統(tǒng)（GE healthcare 公司，美國）對患者進(jìn)行機(jī)械通氣。麻醉維持：給予患者1%七氟醚（國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL。上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，中國），并根據(jù)患者情況對丙泊酚用量進(jìn)行調(diào)整，使患者BIS 值維持在45～55。同時調(diào)整瑞芬太尼用量使患者動脈收縮壓（systolicblood pressure，SBP）在基礎(chǔ)值上下20%間進(jìn)行波動，必要時給予患者靜脈注射舒芬太尼5 μg。于手術(shù)結(jié)束前30 min 和10 min 分別停用七氟醚和靜脈全身麻醉藥物。

手術(shù)結(jié)束后將患者送至麻醉恢復(fù)室，監(jiān)測患者rSO2、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、呼氣末二氧化碳分壓（end expiratory carbon dioxide partial pressure，PETCO2）、SpO2和心率（heart rate，HR）。采用MC-2030C 腦氧飽和度計 （CASMedical Systems，美國）對左右兩側(cè)rSO2值（rSO2-L、rSO2-R）進(jìn)行監(jiān)控：避開篩竇，于左右眉毛上方額頭放置NIRS 傳感器，調(diào)整為滿信號狀態(tài)。若患者在5 min 內(nèi)對外界刺激無反應(yīng)，則取5 min 后數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)值。

1.2.2 觀察指標(biāo)與診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用正常音量呼喚患者姓名，1 次/分。記錄患者各指標(biāo)（rSO2-L、rSO2-R、MAP、PETCO2、SpO2和HR）基線值、第一次反應(yīng)前（對外界刺激無睜眼反應(yīng)）、第一次反應(yīng)時及患者意識恢復(fù)時數(shù)據(jù)，其中意識恢復(fù)以能正確回答簡單提問為標(biāo)準(zhǔn)。意識恢復(fù)時間超過2 h 為意識恢復(fù)延遲。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料以“%”表示，采用χ2檢驗進(jìn)行組間比較，采用受試者工作特性 （receiver operating characteristic，ROC） 曲線分析rSO2-L、rSO2-R、MAP 和HR 對麻醉蘇醒期患者意識恢復(fù)水平的預(yù)測效能。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 蘇醒過程中不同時間點各指標(biāo)比較

rSO2-L、rSO2-R、MAP 和HR 數(shù)據(jù)在第一次反應(yīng)時與基線值相比均明顯上升 （t = 5.842 3、6.764 3、2.594 9、5.481 5，P=0.000 0、0.000 0、0.010 4、0.000 0），而PETCO2和SpO2在不同時間點無明顯變化 （t =0.106 0、0.456 6，P=0.915 8、0.648 6）。見表1。

表1 蘇醒過程中不同時間點各指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of indexes at different time points during consciousness recovery

2.2 受試者操作特性曲線分析

對于患者麻醉蘇醒期的評估，rSO2-L、rSO2-R、MAP 和HR 的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.786、0.815、0.650、0.680，靈敏度分別為80.3%、76.3%、55.3%、63.20%，特異度分別為86.8%、82.9%、72.4%、68.4%，rSO2-L 和rSO2-R 靈敏度與特異度均高于MAP 和HR。見表2、圖1。

表2 rSO2-L、rSO2-R、MAP 和HR 在意識蘇醒期的評估價值Tab.2 Value of rSO2-L,rSO2-R,MAP and HR in evaluating consciousness recovery

2.3 意識恢復(fù)延遲患者不同時間點各指標(biāo)比較

在76 例患者中，9 例患者意識恢復(fù)延遲。比較不同時間點rSO2-L、rSO2-R、MAP 和HR 的變化水平發(fā)現(xiàn)，rSO2-L 和rSO2-R 在意識恢復(fù)時與基線值相比均明顯上升（t=3.962 8、3.576 4，P=0.001 1、0.002 5），而MAP 和HR 在不同時間點無明顯變化（t=1.319 6、1.981 3，P=0.205 5、0.065 0）。見表3。

表3 意識恢復(fù)延遲患者不同時間點各指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of various indexes at different time points in patients with delayed consciousness recovery

3 討論

目前對于接受全身麻醉處理的患者在清醒期的意識恢復(fù)情況尚未制統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床上常用的Narcotrend （NT）（是一種麻醉腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)。MonitorTechnik，Bad Bramstedt，德國）能夠測量麻醉深度腦電圖的方法，其對于麻醉深度變化有較為清晰的反映，但是該方法在監(jiān)測過程中易受外界干擾，如患者額肌電信號等。因此需要尋找一種更加穩(wěn)定的方法來對患者意識恢復(fù)水平進(jìn)行評估。作為一種無創(chuàng)腦氧平衡檢測技術(shù)，rSO2監(jiān)測主要是通過對目標(biāo)范圍內(nèi)毛細(xì)血管和動靜脈血液的成分相對比例的測定，以動靜脈SpO2平均值數(shù)據(jù)來顯示氧在腦部的供給與消耗情況[8～10]。大腦結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其動脈與靜脈相互交錯，同時有很多微細(xì)血管存在其中，而其中靜脈血量占比高達(dá)75%，是以rSO2與靜脈SpO2相當(dāng)接近。不同于動脈血壓檢測儀，rSO2監(jiān)測對血流搏動無依賴性，使其適用范圍更廣，如脈搏微弱、低血壓等特殊情況下也能完成測定[11]。

在筆者研究結(jié)果中，第一次反應(yīng)時患者rSO2-L、rSO2-R、MAP 和HR 數(shù)值較基線值和第一次反應(yīng)前明顯升高，而PETCO2和SpO2在此期間均無明顯變化，提示意識恢復(fù)過程中，患者第一次反應(yīng)與rSO2-L、rSO2-R、MAP 和HR 均有較為密切的關(guān)系。通過ROC 曲線分析對rSO2-L、rSO2-R、MAP 和HR 等指標(biāo)對患者意識恢復(fù)水平的評估效能發(fā)現(xiàn)rSO2-L 和rSO2-R 預(yù)測AUC 值、靈敏度和特異度均明顯高于MAP 和HR，提示行腔鏡肺葉切除術(shù)的NSCLC 患者麻醉蘇醒期中，rSO2值在左右前額皮質(zhì)中增加對于刺激無反應(yīng)（基線值與第一次反應(yīng)前）-第一次反應(yīng)的整體預(yù)測效能更強，其原因可能與神經(jīng)興奮會造成耗氧量升高相關(guān)，接受全身麻醉處理的患者逐漸蘇醒，中樞神經(jīng)趨向興奮，大腦活動增強，耗氧量也隨之增加，rSO2值也因此發(fā)生改變。臨床上一般認(rèn)為，麻醉蘇醒期腦血流量的變化與交感神經(jīng)興奮有較強相關(guān)性[12，13]。MAP 和HR 是臨床上常用的血流動力學(xué)指標(biāo)，其變化對交感神經(jīng)張力的變化也有較為重要的參考價值[14，15]。但是筆者研究結(jié)果同過往研究結(jié)果一致，即MAP 和HR 對于麻醉后意識恢復(fù)情況的評估效能不理想，并不能通過監(jiān)測MAP 和HR 的數(shù)據(jù)變化來準(zhǔn)確預(yù)測患者第一次反應(yīng)情況[16，17]。另外，由于蘇醒會影響中樞交感神經(jīng)興奮狀態(tài)，其他臨床因素對患者的興奮狀態(tài)也會產(chǎn)生明顯影響，如疼痛感受和血容量變化等，這些因素對于MAP 和HR 麻醉恢復(fù)評估準(zhǔn)確性也會產(chǎn)生較為消極的影響。

有大量研究顯示，接受麻醉處理的患者在蘇醒過程中，大腦會對腦血流量進(jìn)行反應(yīng)性調(diào)節(jié)[18]。rSO2的水平變化主要與蘇醒期第一次反應(yīng)相關(guān)[19]，筆者研究結(jié)果與此一致。在76 例行腔鏡肺葉切除術(shù)的NSCLC患者中，67 例患者第一次反應(yīng)時即為意識恢復(fù)，另出現(xiàn)9 例患者意識恢復(fù)延遲。在這9 例意識恢復(fù)延遲患者中，rSO2的數(shù)值增長主要發(fā)生在意識清醒時，而MAP 和HR 水平無顯著變化，提示rSO2數(shù)值增長主要原因為大腦活動的增加，而與交感神經(jīng)興奮引起的心排血量增加無相關(guān)性[20]。同時，在第一次反應(yīng)后，患者rSO2數(shù)值仍持續(xù)增加，其原因可能為在麻醉蘇醒期間患者大腦活動隨意識恢復(fù)水平增加。

綜上所述，大腦rSO2水平變化與麻醉后意識恢復(fù)過程有關(guān)。在預(yù)測行腔鏡肺葉切除術(shù)的NSCLC 患者麻醉蘇醒狀態(tài)時，rSO2的預(yù)測效果優(yōu)于交感神經(jīng)預(yù)測效果，能夠通過檢測rSO2對患者麻醉后意識恢復(fù)水平進(jìn)行有效評估。