劉興勇，辛 鋒，丁允知，楊曉峰，李傳明，劉 蒙

創(chuàng)傷性胸腰段骨折是患者的胸腰椎受到暴力沖擊所致，骨折會導致脊柱的解剖穩(wěn)定性受到影響，從而影響脊柱穩(wěn)定性，嚴重的患者甚至會出現脊髓神經損傷，引起下肢功能障礙[1]。胸腰椎骨折的傳統手術治療是選擇骨折復位后路椎弓根螺釘固定，通過糾正后凸并撐開椎間隙前后縱韌帶以達到牽拉復位的效果，并進行椎弓根螺釘三柱固定。后正中入路是胸腰椎骨折手術的傳統入路，該入路操作空間大，術野解剖標識清楚、暴露過程簡單，但是缺點在于置釘時需大范圍剝離椎旁肌，暴露關節(jié)突易損傷周圍神經，容易引發(fā)術后并發(fā)癥諸如遺留頑固性腰痛、肌肉萎縮等[2，3]。Wiltse 入路是經多裂肌和最長肌的肌間隙進入操作的手術入路，該入路對肌肉的保護作用使其與傳統入路相比具有手術創(chuàng)傷較小、減輕疼痛、術后恢復較快等優(yōu)點。Quadrant 通道建立可擴張工作通道，進一步減輕手術中對腰背肌的損傷，廣泛應用于腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、胸腰椎骨折等多種腰椎退行性疾病的手術治療[4]，但目前關于Quadrant 通道下經Wiltse 入路治療創(chuàng)傷性胸腰段骨折的研究較為缺乏。

血清膠質纖維酸性蛋白 （glial fibrillary acidic protein，GFAP）是一種中間絲蛋白，可在室管膜細胞與星形膠質細胞等細胞中表達。GFAP 涉及多種重要的中樞神經系統作用包括細胞功能與通信。當脊髓受損時體內GFAP 水平會明顯升高[5，6]。此外胸腰椎骨折時引起的肌肉組織應激反應，可影響血清胰島素（serum insulin，Ins） 等內分泌激素在體內的代謝，Ins水平的變化能直接反映機體抵御傷害刺激[7～9]，檢測血清中GFAP 和Ins 水平可作為術后指標。因此筆者探討Quadrant 通道下經Wiltse 入路治療創(chuàng)傷性胸腰段骨折的臨床研究，為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

前瞻性選擇徐州市第三人民醫(yī)院2017年1月至2020年12月收治的創(chuàng)傷性胸腰段單節(jié)骨折患者83例，其中男性41 例，女性42 例；年齡26～60 歲，平均年齡42.72 歲（標準差1.62 歲）；高空墜落14 例，交通事故29 例，重物壓傷40 例；根據骨折分類系統（arbeitsgemeinschaftfür osteosynthesefragen，AO） 分型A1 型28 例，A2 型34 例，A3 型21 例；胸段單節(jié)骨折39 例，腰段單節(jié)骨折44 例。

采用隨機數字表法分為對照組（41 例）和研究組（42 例）。對照組其中男性20 例，女性21 例；年齡26～60 歲，平均年齡42.85 歲（標準差1.85 歲）；高空墜落8 例，交通事故14 例，重物壓傷19 例；骨折AO 分型A1 型15 例，A2 型16 例，A3 型9 例；胸段20 例，腰段21 例。研究組其中男性21 例，女性21 例；年齡27～59 歲，平均年齡42.59 歲（標準差1.39 歲）；高空墜落6 例，交通事故15 例，重物壓傷21 例；骨折AO 分型A1 型13 例，A2 型18 例，A3 型11 例；胸段19 例，腰段23 例。兩組患者的性別、年齡、致傷原因、骨折類型等資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。所有患者均知曉該研究方案且簽署同意書；已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準。

選擇標準：①年齡18～60 歲；②創(chuàng)傷性單節(jié)段胸腰段骨折診斷標準符合中國醫(yī)師協會骨科醫(yī)師分會 《成人急性胸腰段脊柱脊髓損傷循證臨床診療指南》[10]；③脊髓神經功能完好；④受傷至手術時間小于2 周；⑤AO 分型為A 型；⑥依從性良好，能夠接受配合為期6 個月的隨訪。

排除標準：①椎體骨折塊移位、椎體附件骨折、胸腰段多節(jié)段骨折；②存在脊柱結核、惡性腫瘤、嚴重骨質疏松；③存在嚴重的免疫系統疾病、嚴重內科疾病、器質性病變及血液系統疾??；④臨床資料不全。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

對照組傳統入路治療：行全身麻醉，采用俯臥位；以傷椎為中心，采取正中入路，作一個8～10 cm 的切口，將上下相鄰椎體的關節(jié)突、橫突、椎板及傷椎完全暴露，經上下相鄰椎體置入椎弓根螺釘，根據脊柱生理曲度安裝預彎處理好的鈦合金釘棒，撐開間隙復位椎體高度，矯正后凸畸形，透視復位滿意后進行創(chuàng)口沖洗，留置引流管，逐層縫合切口。

研究組采用Quadrant 通道下經Wiltse 入路治療：行全身麻醉，采取俯臥位后，在患者的胸部與髖部墊放軟枕，讓腹部懸空；麻醉后在C 型臂下，以傷椎為中心，在患者的正中皮膚切口處作一個約6 cm 切口；切開皮膚、皮下組織直至腰背筋膜，沿著腰背筋膜表面各向兩側潛行分離約2.5 cm，從一側的棘突旁切口腰背筋膜，切口大約2 cm；手指沿著多裂肌與最長肌肌間隙頓性分離至傷椎小關節(jié)突，置入初級擴張管道，逐級依次擴張，置入工作通道；連接自由臂，固定工作通道后，通過擴張工作通道后將關節(jié)突、上下鄰椎橫突。使用電刀和骨膜剝離子沿橫突與小關節(jié)突外側緣交界處剝離，L1、L2、L3進釘處選擇關節(jié)突外側緣與橫突中線交點處，L10、L11、L12于橫突中線與關節(jié)突外緣側交點向上、向內約2～3 mm 處進釘，在傷椎的上下位椎體椎弓根置入螺釘，螺釘深度達椎體50%～80%。一側螺釘置入成功后，使用同樣方法置入對側螺釘。根據脊柱生理曲度安裝預彎處理好的鈦合金釘棒，經皮將鈦棒穿入螺釘尾端固定好，進行撐開復位，矯正畸形，透視確認復位后進行創(chuàng)口沖洗，逐層縫合切口。

1.2.2 觀察指標及測量方法

1.2.2.1 手術指標 統計兩組患者切口長度、手術時間、術中出血量、術后住院時長。對兩組患者進行為期6 個月的隨訪，統計兩組患者骨折愈合時間。

1.2.2.2 椎體結構影像學參數 兩組手術前和術后3、6 個月行X 射線檢查，統計兩組患者的傷椎椎體前緣高度、矢狀面指數、Cobb 角。椎體前緣高度比測量方法：取骨折椎體前緣的上下緣垂直高度與相鄰上下椎體前緣高度的比值的平均值。矢狀面指數取傷椎矢狀面前凸角角度與正常生理彎曲角度的比值。Cobb角測量方法：取側彎的上下端椎，取上端椎上緣平行線、下端椎下緣平行線二者的垂直線，交角所得即為Cobb 角。

1.2.2.3 視覺模擬量表評分與Oswestry 功能障礙指數問卷表評分比較 ①視覺模擬量表 （visual analogue scale，VAS）評分[11]：在紙上面劃一條10 cm 的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示疼痛劇烈。②Oswestry 功能障礙指數問卷表（Oswestry dability index，ODI）評分[12]：ODI 由10 個問題組成，包括提物、步行、坐位、生活自理、疼痛強度、干擾睡眠、社會生活、旅游等十個方面，每個問題共有6 個選項，每題5 分，分數越高，表示功能障礙越嚴重。

1.2.2.4 血清GFAP 及Ins 水平比較 分別于治療前后，清晨空腹狀態(tài)下采血，用乙二胺四乙酸（ethylene di aminetetraaceticacid，EDTA）抗凝處理后，于3 000 r/min條件下離心10 min，取上層血清凍存于-80 ℃環(huán)境中待測。采用酶聯免疫吸附分析法檢測患者血清GFAP及Ins 水平。試劑盒均購自美國R&D 公司，嚴格按照說明書的標準進行操作。

1.3 統計學方法

所有數據采用SPSS 20.0 軟件分析。計量資料采用t 檢驗，以均數± 標準差表示；計數資料采用χ2檢驗，用例數（%）表示；等級資料采用秩和檢驗，用U 表示。P<0.05 為差異有統計學意義，P<0.01 為差異有顯著統計學意義。

2 結果

所有患者均完成術后6 個月隨訪，無脫落患者。

2.1 兩組患者手術指標比較

研究組切口長度、手術時間、術中出血量、術后住院時長均明顯小于對照組（P<0.05）。研究組術后3、6 個月骨折融合率分別為64.3 %（27/42）、100.00 %（42/42），對照組為58.5%（24/41）、80.5%（33/41）；研究組6 個月骨折融合率高于對照組，差異有顯著統計學意義（χ2=9.069，P=0.003<0.01）。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較Tab.1 Comparison of surgical indicators between 2 groups

2.2 兩組患者椎體結構影像學參數比較

術前兩組傷椎椎體前緣高度比、矢狀面指數、Cobb 角比較，差異無統計學意義（P>0.05）。與術前相比，術后3、6 個月兩組患者的傷椎椎體前緣高度比、矢狀面指數均顯著增加，Cobb 角均顯著降低（P<0.05）。術后3、6 個月時研究組傷椎椎體前緣高度比、矢狀面指數高于對照組，Cobb 角低于對照組 （P <0.01）。見表2～4。

表2 兩組患者手術前后傷椎椎體前緣高度比比較Tab.2 Comparison of height ratio of anterior edge of injured vertebra before and after surgery between 2 groups

表3 兩組患者手術前后傷椎椎體矢狀面指數比較Tab.3 Comparison of sagittal plane indexes of injured vertebral body before and after surgery between 2 groups

2.3 兩組患者VAS 評分與ODI 評分比較

術前兩組患者VAS 評分、ODI 評分差異無統計學意義（P>0.05）。與術前相比，術后6 個月時兩組患者的VAS 評分、ODI 評分顯著下降（P<0.01）。術后6個月時研究組患者的ODI 評分、VAS 評分明顯低于對照組（P<0.01）。見表5。

表4 兩組患者手術前后傷椎椎體Cobb 角比較Tab.4 Comparison of Cobb angle of injured vertebra before and after surgery between 2 groups

表5 兩組患者手術前后VAS 評分、ODI 評分比較Tab.5 Comparison of VAS score and ODI score before and after surgery between 2 groups

2.4 兩組患者血清GFAP 及Ins 水平比較

手術前兩組患者血清GFAP 及Ins 水平差異無統計學意義（P>0.05）。與術前相比，術后1、3 d，兩組患者血清GFAP 水平下降，而Ins 水平上升 （P ＜0.05）。術后1、3 d 研究組血清GFAP、Ins 水平明顯低于對照組（P ＜0.01）。見表6。

表6 兩組患者手術前后血清GFAP 及Ins 水平比較Tab.6 Comparison of serum GFAP and Ins levels before and after surgery between 2 groups

3 討論

胸腰段骨折是最常見的一種脊柱骨折，占脊柱骨折的50%。后路椎弓根螺釘內固定手術是治療胸腰段骨折的常用方法，該方法操作簡單，復位效果好，在臨床上運用廣泛[13]。傳統正中入路是胸腰椎骨折最常用的手術入路，該入路方式需將雙側多裂肌廣泛剝離，易引起肌肉缺血、壞死，使神經失去支配，破壞脊柱穩(wěn)定性，從而導致患者手術出現腰背部疼痛、腰背部功能障礙[14，15]。針對傳統后正中入路的缺點，多數學者對其進行研究，認為經過多裂肌與最長肌間隙的Wiltse 入路能夠有效地避免后正中入路的缺點，Wiltse 入路在臨床上運用較為廣泛，并取得了較為滿意的效果[16]。

目前臨床有大量研究證實Quadrant 通道下經Wiltse 入路治療較傳統的正中入路治療創(chuàng)傷性胸腰段骨折療效顯著[17～19]。Quadrant 通道下Wiltse 入路具有以下優(yōu)勢：①操作簡單，無需剝離多裂肌影響脊柱穩(wěn)定性；②不易導致周圍肌肉缺血壞死，術后并發(fā)癥發(fā)生率低；③肌間隙內無血管與神經通過，術中出血量小，安全性更高[20，21]。筆者研究結果顯示，采用Quadrant 通道下經Wiltse 入路方式的治療，患者的切口長度、手術時間、術中出血量、術后住院時長及骨折愈合時間均短于傳統正中入路方式，說明Quadrant通道下經Wiltse 入路治療創(chuàng)傷性胸腰段骨折整體預后效果較佳。且手術后3 個月、6 個月，采用Quadrant通道下經Wiltse 入路方式的治療的患者傷椎椎體前緣高度、矢狀面指數高于傳統正中入路患者，Cobb 角也低于傳統正中入路患者。手術后6 個月對兩組患者的VAS、ODI 進行評估，Quadrant 通道下經Wiltse 入路方式治療的患者的ODI 評分、VAS 評分較傳統正中入路患者低。提示Quadrant 通道下經Wiltse 入路治療與傳統入路相比，能夠有效地降低患者的疼痛，改善腰椎功能障礙，促進骨折的恢復。

胸腰段骨折導致患者的神經功能受損，引起肌肉組織發(fā)生應激，GFAP 和Ins 水平的高低一定程度上反映了患者神經、肌肉組織的受損程度。手術治療一方面可以恢復患者的脊柱結構，促進脊柱穩(wěn)定性；另一方面可以改善神經損傷程度，降低組織應激。筆者評估了兩組患者血清中GFAP 和Ins 水平。術前，兩組患者血清GFAP 及Ins 水平差異無統計學意義；術后1 d、3 d，兩組患者血清GFAP 下降，而Ins 水平上升（P ＜0.05），且研究組血清GFAP 及Ins 水平顯著低于對照組。表明Quadrant 通道下經Wiltse 入路治療不僅能夠改善神經阻滯嚴重程度，還能有效地降低機體應激反應，提升預后。

綜上所述，與傳統入路治療創(chuàng)傷性胸腰段骨折相比，Quadrant 通道下經Wiltse 入路創(chuàng)傷小，術后恢復效果好。