趙詩宇，章海芬，賴嵐書慧，方妮娜，劉 倩

維持性血液透析 （maintenance hemodialysis，MHD） 患者透析中低血糖的發(fā)生率10%～12%，糖尿病腎病患者更是高達80%，嚴重影響透析質(zhì)量和患者安全[1～3]。因此，在血液透析過程中患者的血糖監(jiān)測越來越受到重視，如何快速、準確地通過血糖檢測來識別患者低血糖至關(guān)重要。目前MHD 患者的血糖檢測方法分為以下兩種：第一種為實驗室生化分析儀血糖檢測，是目前血糖檢測方法中最傳統(tǒng)且較準確的方法[3，4]。但該方法采血量多、測定時間較長、成本相對較高[5～7]，故而不適宜作為臨床實時床旁血糖監(jiān)測的主要手段。另一種為指尖毛細血管血加便攜式血糖儀檢測，是目前臨床上常用的血糖檢測方法，因其采血量少、讀數(shù)快、體積小、操作簡便及經(jīng)濟等優(yōu)點，可以彌補生化檢測的不足。但已有研究[5～9]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用指尖毛細血管采血檢測血糖存在一些局限性，采血部位局部循環(huán)差，如休克、重度低血壓、重度脫水或水腫等，這些在透析患者中經(jīng)常發(fā)生，影響著檢測結(jié)果的準確度。并且由于指尖擁有較為密集的神經(jīng)末梢，常規(guī)采血穿刺會給患者帶來疼痛感，以及過于頻繁的監(jiān)測會讓患者焦慮，導(dǎo)致患者的依從性變差[9～11]?；谝陨吓R床問題，考慮到血液透析患者透析中體外循環(huán)且管路上有采樣點，為減輕患者疼痛、提高患者血糖監(jiān)測依從性，筆者所在單位嘗試從管路采樣點采樣，應(yīng)用血糖儀檢測透析中全血血糖水平，參考2015年版《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南》[9]應(yīng)用實驗室生化血糖檢測結(jié)果作為“金標準”，檢驗血糖儀測量結(jié)果的準確度，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年6月至2020年2月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院維持性血液透析患者120 例，其中男性60 例，女性60 例；年齡20～86 歲，平均年齡62.23 歲（標準差13.14 歲）。120 例中原發(fā)病為糖尿病腎病28 例，原發(fā)病為非糖尿病腎病92 例；無降血糖治療96 例，口服降糖藥10 例，注射胰島素14例；自體動靜脈內(nèi)瘺107 例，移植物動靜脈內(nèi)瘺10 例，帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管3 例。

選擇標準：接受MHD 治療3 個月以上，每周規(guī)律透析；年齡18 歲以上，意識清晰，能理解調(diào)查的內(nèi)容；接受空腹血糖實驗室生化檢測的患者；患者均知情同意加入此研究。

排除標準：有重大疾病或合并癥；診斷有嚴重心臟疾?。ㄐ呐K起搏器）、腫瘤、認知障礙、精神類疾病等患者。

1.2 方法

1.2.1 樣本收集

儀器設(shè)備：便攜式血糖儀為羅氏血糖儀（Accu-Chek Performa）和配套試紙。全自動生化分析儀：實驗室生化血糖檢測儀器（型號GLAMOUR-1800）。

同一采血護士在MHD 患者上機完成3 min 內(nèi)，在其體外循環(huán)血透管路的采血點進行血樣采集（此采樣點在透析器前并不會對樣本產(chǎn)生影響），并且運用透析中采血的慢泵技術(shù)，首先設(shè)定超濾速度為0，然后減慢血流速度至100 mL/min，15～30 s 后從動脈端抽取血標本。先采集實驗室的生化標本3 mL，然后在同一采樣點用1 mL 注射器采集0.5 mL 血樣，即刻行血糖儀床旁全血血糖檢測（保證兩樣本在同一時間段內(nèi)，前后不超過1 min）。在采集標本結(jié)束之后，專人將實驗室生化標本統(tǒng)一快速送到實驗室。

1.2.2 數(shù)據(jù)分析

將血糖儀的結(jié)果作為X 軸的參比方法，實驗室生化檢驗的結(jié)果作為Y 軸評估方法，然后將兩結(jié)果作為數(shù)據(jù)作線性分析。兩種檢驗方法所獲得的血糖值驗證其是否呈現(xiàn)正態(tài)分布并進行相關(guān)性分析，正態(tài)分布則采用Pearson 相關(guān)系數(shù)，非正態(tài)分布則采用Spearman 相關(guān)性分析，取值-1～1，絕對值越大，說明相關(guān)性越強。

一致性分析運用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC），ICC 取值為0～1，ICC<0.2 則說明一致性程度較差；0.2～0.4 說明一致性程度一般；0.4～0.6 說明一致性程度中等；0.6～0.8 說明一致性程度較強；0.8～1.0 說明一致性程度很強。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 建立數(shù)據(jù)庫，患者資料都經(jīng)過雙人錄入并仔細核對，將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)入SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行分析。一般資料中分類資料使用例數(shù)（百分比）描述，計量資料以均數(shù)± 標準差描述；采用血糖儀床旁全血血糖檢測法和實驗室生化血漿血糖檢測法測得的血糖值，檢驗其Spearman 相關(guān)性和ICC 一致性。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種血糖檢測結(jié)果的相關(guān)性比較

血糖儀床旁全血血糖檢測值為（6.265±2.597）mmol/L，實驗室生化血漿血糖檢測值為（5.755±2.361）mmol/L。兩組血糖值均呈偏態(tài)分布，采用Spearman 相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)r = 0.881（P < 0.01)，呈現(xiàn)高度相關(guān)（圖1）。

2.2 兩種血糖檢測結(jié)果的一致性比較

兩組血糖檢測值結(jié)果ICC 值為0.945（95%可信區(qū)間0.798～0.976，F(xiàn)=55.770，P<0.01），表示兩組之間一致性很強。

2.3 不同因素下兩種檢測方法血糖值的相關(guān)性和一致性比較

不同原發(fā)病、有無降糖治療、不同血管通路類型分組，發(fā)現(xiàn)兩種血糖檢測方法所獲值的相關(guān)性和一致性均較高。見表1。

表1 不同因素下兩種血糖檢測方法測得血糖值的相關(guān)性和一致性比較Tab.1 Correlation and consistency comparison of blood glucose values in different factors between 2 blood glucose detection methods

3 討論

目前認為10%～12%的血液透析患者會發(fā)生透析中低血糖[3]。MHD 患者存在出現(xiàn)低血糖狀況較多的影響因素，在透析過程中MHD 患者的血糖水平會呈現(xiàn)進行性下降，嚴重威脅患者的生命安全[12，13]。因此，透析中檢測MHD 患者的血糖非常有必要，需對檢測方法、時間等建立規(guī)范，以積極有效降低透析中低血糖的發(fā)生。

筆者研究結(jié)果顯示血糖儀床旁全血血糖檢測值為（6.265±2.597）mmol/L，實驗室生化血漿血糖檢測值為（5.755±2.361）mmol/L，兩者之間存在少許差別。兩種儀器檢測血糖的原理不盡相同，葡萄糖氧化酶法是經(jīng)典的實驗室測量血糖的方法，有著嚴格的室內(nèi)質(zhì)量控制，結(jié)果準確性較好；血糖儀受外界干擾因素較多，結(jié)果重復(fù)性差，由于其檢測時限短，其檢測結(jié)果僅作臨床參考。Landt M[14]研究指出，標本一經(jīng)采集，糖酵解代謝運動便會開始，在8 h 內(nèi)血葡萄糖濃度會下降至38%。送實驗室的血標本通常需要運送、等待檢驗等環(huán)節(jié)，這時葡萄糖濃度會有少許下降，但是總送檢時間（119.48 min±29.30 min）不超過8 h。故兩組測定值存在少許差別是合理的。筆者研究對兩種血糖檢測方法的所測值做了相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)相關(guān)系數(shù)r=0.881，有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。說明血糖儀床旁全血血糖檢測值與實驗室生化血漿血糖檢測值之間具有良好的相關(guān)性，可以較為準確地反映受檢者的血糖水平。

在筆者研究結(jié)果中，兩種檢測方法所獲血糖值的一致性分析ICC 值為0.945 （P ＜0.01）。在Bland JM等[15]研究中明確指出，不可以單純以相關(guān)分析結(jié)果來判定兩種檢測方法的一致性，方法學(xué)的錯誤會直接影響結(jié)果的可靠性，這是此類研究的硬傷。此外，ICC[16]是用來評價和衡量觀察者之間信度和復(fù)測信度的信度系數(shù)的指標之一。必須同時結(jié)合相關(guān)性和一致性檢驗，才能對兩種檢測方法之間是否可進行互相替換來進行客觀評估。筆者研究的臨床意義在于，對血糖儀床旁全血血糖檢測值和實驗室生化血漿血糖檢測值，在相關(guān)性分析基礎(chǔ)上加了一致性分析，最終發(fā)現(xiàn)血糖儀床旁全血血糖檢測法可以獲得可信度較高的血糖值，有利于準確判斷患者的血糖臨界或高低狀況。

筆者對不同原發(fā)病、有無降糖治療、不同血管通路類型分組，分析兩種血糖檢測方法所獲值的相關(guān)性和一致性，其r 值和ICC 值皆趨向于1 且有統(tǒng)計學(xué)意義，說明不同因素下兩種血糖檢測方法所獲血糖值相關(guān)性和一致性均高。從而得出結(jié)論，患者不同原發(fā)病、有無降糖治療、不同血管通路類型并不會對血糖儀床旁全血血糖檢測值的結(jié)果產(chǎn)生影響。

綜上，血糖儀床旁全血血糖檢測值與實驗室生化血漿血糖檢測值之間具有良好的相關(guān)性，可以較為準確地反映患者的血糖水平。但運用血糖儀床旁全血血糖檢測法也需要規(guī)范和質(zhì)量控制，在進行床旁血糖檢測過程中，護士必須操作規(guī)范以減少誤差，比如每日校準血糖儀，避免氯化鈉溶液和肝素對血糖值的影響，透析中采集血樣使用慢泵技術(shù)等，同時護士也可定期同時進行實驗室生化血糖值的檢測，通過兩種檢測方法的對比，以便為臨床提供更為準確的血糖檢驗結(jié)果?？傊ㄟ^筆者研究數(shù)據(jù)顯示血糖儀床旁全血血糖檢測值與實驗室生化血漿血糖檢測值相關(guān)性好，可以采納應(yīng)用于常規(guī)透析中血糖檢測，但也需注意床旁檢測中的質(zhì)量控制和規(guī)范。