郝金龍,曾 靜,曲芃芃
容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療(volumetric modulated arc therapy,VMAT)技術(shù)由于其精確的劑量分布、相對(duì)較短的治療時(shí)間和較少的機(jī)器跳數(shù) (monitor unit,MU)而廣泛地應(yīng)用于宮頸癌的放射治療(簡(jiǎn)稱放療)中[1~4]。臨床中部分宮頸癌患者的放療需要包含腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)[5,6]。此類患者靶區(qū)的頭足方向長(zhǎng)度較大,且危及器官除小腸、直腸、膀胱等外,還需額外考慮十二指腸、兩側(cè)腎臟等,計(jì)劃優(yōu)化難度較大。筆者通過改變射野等中心位置,對(duì)靶區(qū)包含腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)的根治17 例和術(shù)后7 例患者進(jìn)行分組計(jì)劃設(shè)計(jì),研究射野等中心位置對(duì)劑量分布,尤其是對(duì)雙側(cè)腎臟等常規(guī)宮頸癌放療不涉及的危及器官受照劑量的影響。
隨機(jī)選擇于2018年至2021年在天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院進(jìn)行宮頸癌腹主動(dòng)脈旁延伸野照射的患者,其中根治患者17 例,術(shù)后患者7 例;年齡34~71 歲,平均年齡51.8 歲。依據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Ferderation of Gynecology and Obstetrics,F(xiàn)IGO)的分期,為Ⅱb 到Ⅲb 期,病理診斷為中低分化鱗癌。所有患者的靶區(qū)均含腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)。
1.2.1 定位CT 圖像采集與靶區(qū)和危及器官勾畫
患者在定位之前口服泛影葡胺并使膀胱處于充盈狀態(tài)。采取仰臥位,使用熱塑膜進(jìn)行體位固定。由荷蘭Philips Brilliance CT Big Bore 大孔徑CT 進(jìn)行掃描,掃描范圍為胸椎10(T10)椎體至外陰,獲取CT 圖像。而后將圖像傳至Varian 公司的計(jì)劃系統(tǒng)ECLIPSE 13.6 進(jìn)行靶區(qū)勾畫和計(jì)劃設(shè)計(jì)。由醫(yī)師進(jìn)行臨床靶區(qū)(clinical target volume,CTV)、大體腫瘤區(qū)(gross tumor volume,GTV)、淋巴結(jié)靶區(qū) (lymph node gross tumor volume,GTV_ln)和各危及器官的勾畫。CTV 上界在腰椎1(L1)上1/3 緣至腰椎2(L2)下1/3 緣,下界為閉孔下緣。CTV、GTV 和GTV_ln 分別經(jīng)由頭足方向外擴(kuò)0.7 cm、其余方向外擴(kuò)0.5 cm,得到計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume,PTV)、計(jì)劃腫瘤區(qū)(planning gross tumor volume,PGTV)和計(jì)劃淋巴結(jié)靶區(qū)(lymph node planning tumor volume,PTV_ln)。所選病例的PTV在頭足方向的尺寸為28.6~35.1 cm,平均尺寸為31.78 cm。危及器官包括膀胱、直腸、小腸、骨盆、股骨頭、脊髓、雙側(cè)腎臟、肝臟、十二指腸等。
1.2.2 計(jì)劃設(shè)計(jì)與分組
由物理師進(jìn)行計(jì)劃設(shè)計(jì)。對(duì)根治放療的計(jì)劃,PTV 處方劑量為48.6 Gy(27 f·1.8 Gy),且PGTV 同步加量至50 Gy,PTV_ln 同步加量至60 Gy;對(duì)術(shù)后放療的計(jì)劃,PTV 處方劑量為46.8 Gy(26 f·1.8 Gy)。配備的直線加速器為Varian iX,計(jì)劃優(yōu)化在ECLIPSE 13.6 上進(jìn)行。所有計(jì)劃均為一個(gè)等中心、兩個(gè)全旋轉(zhuǎn)的VMAT 計(jì)劃。準(zhǔn)直器角度統(tǒng)一設(shè)置為10°/350°,鉛門寬度固定為15 cm。各組計(jì)劃在優(yōu)化中目標(biāo)、權(quán)重保持一致。等中心位置方面,固定X 方向(左右)和Z方向(腹背)位置,改變Y 方向(頭足)位置并分為3組計(jì)劃,分別為:①射野等中心盡量靠頭側(cè),使得足側(cè)鉛門恰好開為最大值 (即Y1 = - 20 cm),記為Y1M(Y1M 組);②射野等中心盡量靠足側(cè),頭側(cè)鉛門恰好開為最大值 (即Y2=20 cm),記為Y2M(Y2M組);③鉛門等中心盡量在頭足方向靶區(qū)中心位置,此時(shí)|Y1|≈Y2<20 cm,記為MID (MID 組)。對(duì)于Y1M 和Y2M 兩組,等中心位置距靶區(qū)邊緣有一定距離,以保證靶區(qū)獲得充分照射,即靶區(qū)內(nèi)所有位置在兩個(gè)旋轉(zhuǎn)野照射中有至少360°的覆蓋率,不會(huì)出現(xiàn)因射野等中心過于偏向靶區(qū)邊緣而導(dǎo)致部分靶區(qū)落至射野外。Y1M 組和Y2M 組等中心位置間距在4~11 cm,平均間距8.17 cm,MID 組等中心近似在另外兩組之間。
1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)
靶區(qū)評(píng)價(jià)指標(biāo)包括PTV、PGTV、PTV_ln 的95%體積接受的劑量D95%、PTV_ln 的60 Gy 等劑量線包繞的體積百分比V60Gy、均勻性指數(shù)(homogeneity index,HI)和適形度指數(shù)(conformity index,CI)。HI 的定義為HI=(D2%-D98%)/D50%,其中:D2%、D50%、D98%分別為PTV 體積2%、50%、98%接受的劑量。CI 的定義為CI= (VTref/VT)× (VTref/Vref),其中:VTref為95%參考等劑量線所包繞的PTV 內(nèi)體積;VT為靶區(qū)體積;Vref為95%參考等劑量線所包繞的體表輪廓內(nèi)體積。靶區(qū)HI 和靶區(qū)CI 的值均在0~1。HI 越小則靶區(qū)劑量均勻性更好;CI 越大則靶區(qū)劑量適形度越好。
危及器官受量的對(duì)比指標(biāo)包括各危及器官的平均劑量Dmean和n Gy 等劑量線包繞的體積百分比VnGy。具體為:膀胱、直腸和小腸的Dmean和V30Gy、V40Gy;十二指腸的Dmean和V35Gy;雙側(cè)腎臟的Dmean、V6Gy、V15Gy;肝臟的Dmean和V5Gy。
使用IBM SPSS Statistics 21 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)3 組計(jì)劃的數(shù)據(jù)對(duì)比采用隨機(jī)區(qū)組方差分析,若方差分析中P>0.05,則3 組數(shù)據(jù)間任意兩兩對(duì)比的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;反之若方差分析中P<0.05 則至少有2 組數(shù)據(jù)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,需要進(jìn)一步進(jìn)行兩兩互相對(duì)比;采用SNK-q 檢驗(yàn)進(jìn)行。SNK-q 檢驗(yàn)依靠子集的情況來(lái)表示組間差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,若2 組數(shù)據(jù)不屬于同一子集,則其間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,反之則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。方差分析和SNK-q檢驗(yàn)的檢驗(yàn)水平均設(shè)為α=0.05。
在靶區(qū)覆蓋率D95%_PTVY1M 組顯著低于其他兩組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);D95%_PGTV由高到低分別為Y2M 組、MID 組、Y1M 組,且組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05);PTV_ln 的D95%、V60Gy3 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);Y2M 組HI 和CI 在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上顯著優(yōu)于其他兩組,但具體數(shù)值上的差距過小,僅在第3 位有效數(shù)字上不同。見表1。
表1 3 組計(jì)劃靶區(qū)劑量學(xué)參數(shù)的對(duì)比Tab.1 Comparison of dosimetric parameters of PTV in 3 groups
在危及器官方面,小腸的DmeanY2M 組顯著低于另外兩組,除此之外膀胱、直腸和小腸的其他參數(shù)3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。腹主動(dòng)脈旁延伸野附近的十二指腸、雙側(cè)腎臟和肝臟的多項(xiàng)參數(shù)3 組間有顯著區(qū)別(表3)。Y2M 組在雙側(cè)腎的V6Gy和Dmean、肝的V5Gy和Dmean上均顯著高于其他兩組;在十二指腸的V35Gy上顯著低于Y1M 組。從表2和表3可以看出,Y1M 和MID 兩組相比絕大多數(shù)危及器官參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),僅有右側(cè)腎臟的V15Gy這一項(xiàng)Y1M 組比MID 組高且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表2 3 組計(jì)劃的盆腔內(nèi)危及器官劑量學(xué)參數(shù)對(duì)比Tab.2 Comparison of pelvic ORA dosimetry parameters in 3 groups
表3 3 組計(jì)劃的腹主動(dòng)脈旁延伸野附近危及器官劑量學(xué)參數(shù)對(duì)比Tab.3 Comparison of ORA dosimetry parameters of para-aortic extended-field in 3 groups
前文的數(shù)據(jù)中,對(duì)于雙側(cè)腎臟和肝臟,Y1M 組和MID 組多項(xiàng)劑量學(xué)參數(shù)低于Y2M 組。為分析這一現(xiàn)象是否由于前兩者的PTV 局部虧量導(dǎo)致,將PTV 以雙側(cè)腎臟最下緣水平為界,分為頭側(cè)的PTVup 和足側(cè)的PTVdown 兩部分,并分別統(tǒng)計(jì)其D95%。D95%_PTVup在3 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。D95%_PTVdown方面Y1M 組顯著低于其他兩組。見表4。
表4 3 組計(jì)劃的PTV 部分劑量學(xué)參數(shù)對(duì)比Tab.4 Comparison of PTV dosimetry parameters of each part in 3 groups
筆者研究選擇的病例均為包含腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)的宮頸癌患者。這類病例靶區(qū)的頭足方向長(zhǎng)度較大,且靶區(qū)頭側(cè)附近有雙側(cè)腎臟、十二指腸等危及器官,靶區(qū)足側(cè)附近有需要同步加量的PGTV 及膀胱、直腸等危及器官,劑量分布目標(biāo)更加復(fù)雜。許多課題組對(duì)等中心位置的選擇對(duì)劑量分布的影響進(jìn)行過研究。蔣社偉等[7]對(duì)食管癌計(jì)劃的研究和Mandal A 等[8]包含對(duì)頭頸、上腹、下腹、盆腔各部位的研究中,均得到了當(dāng)?shù)戎行娜缀沃行臅r(shí)計(jì)劃有較好的劑量分布的結(jié)論。另外,有研究表明[9,10],在射野等中心附近,靶區(qū)和危及器官傾向于有更好的劑量分布。由于腹主動(dòng)脈旁延伸野計(jì)劃的危及器官多分布于頭側(cè)和足側(cè),筆者設(shè)計(jì)了3 種等中心位置,Y1M 組和Y2M 組等中心分別偏向于頭側(cè)、足側(cè);MID 組等中心則近似在中間位置。
從劑量參數(shù)對(duì)比來(lái)看,筆者認(rèn)為射野等中心近似在靶區(qū)中間位置的MID 組的計(jì)劃較好。Y2M 組主要劣勢(shì)在于雙側(cè)腎臟、肝臟的多項(xiàng)劑量學(xué)參數(shù)顯著高于另兩組,在這些危及器官保護(hù)方面有所欠缺。而腹主動(dòng)脈旁延伸野計(jì)劃的一個(gè)優(yōu)化難點(diǎn)就在于雙側(cè)腎臟的劑量限值較嚴(yán)格、較難滿足。在靶區(qū)劑量方面,Y2M組D95%_PTV與MID 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Y2M 組有最好的均勻性和適形度,但HI 和CI 在具體數(shù)值上與其他兩組的相差較小,僅在第3 位有效數(shù)字有差別??傊琘2M 組在保護(hù)腎臟方面有所欠缺,且在靶區(qū)劑量方面的優(yōu)勢(shì)不明顯,這是筆者認(rèn)為Y2M 組劣于MID組的原因。最后,Y2M 組在Dmean_小腸上優(yōu)于其他兩組,若計(jì)劃對(duì)小腸平均劑量有較嚴(yán)格的要求,可考慮Y2M 組。Y1M 組主要劣勢(shì)在于D95%_PTV顯著低于其他兩組,PTV 虧量最嚴(yán)重;且從劑量學(xué)參數(shù)對(duì)比中可看出,Y1M 組在保護(hù)危及器官方面對(duì)比MID 組亦無(wú)優(yōu)勢(shì)。因此筆者認(rèn)為Y1M 組計(jì)劃劣于MID 組。
在筆者研究中,Y1M 組和Y2M 組計(jì)劃出現(xiàn)了遠(yuǎn)離射野等中心的位置局部劑量?jī)?yōu)化較差的現(xiàn)象。Y1M組D95%_PTVdown顯著低于其他兩組;Y2M 組D95%_PTVup與其他兩組并無(wú)顯著區(qū)別,但其腎臟、肝臟受照劑量更高。筆者認(rèn)為,這與筆者研究中PTV 頭足方向長(zhǎng)度較大(平均達(dá)到31.78 cm)有關(guān),Y1M 組PTV 的足側(cè)邊緣與Y2M 組PTV 的頭側(cè)邊緣距等中心位置距離較大,導(dǎo)致Y1M 組與Y2M 組優(yōu)化水平較差。而MID 組計(jì)劃由于等中心接近靶區(qū)中間位置,頭、足兩側(cè)距等中心距離均較小,因此能得到充分的優(yōu)化。
筆者研究中各組計(jì)劃的劑量學(xué)參數(shù)雖然差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但在具體數(shù)值上差距較小,各危及器官的Dmean差別<1 Gy,劑量體積參數(shù)差別<3 Gy。黃鳳蘭[11]對(duì)鼻咽癌計(jì)劃和鄧佳等[12]對(duì)宮頸癌計(jì)劃的研究中,均出現(xiàn)了沿Y 方向改變等中心點(diǎn)位置無(wú)顯著影響或劑量變化較小的現(xiàn)象。筆者認(rèn)為,由于宮頸癌含腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)的計(jì)劃靶區(qū)范圍廣、優(yōu)化難度大,因此雖然筆者研究中各組差距數(shù)值較小,但調(diào)節(jié)等中心位置在保護(hù)腎臟等劑量要求較嚴(yán)格的危及器官方面依然有一定的臨床意義。
綜上所述,在靶區(qū)含腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)的宮頸癌的VMAT 中,射野等中心位置的選擇對(duì)劑量分布產(chǎn)生影響。一般而言,將等中心選為靶區(qū)頭足方向中間位置可較好兼顧靶區(qū)和危及器官的劑量分布。若對(duì)小腸平均劑量有較高要求,可將射野等中心偏向靶區(qū)足側(cè)設(shè)置。不推薦將等中心選在靶區(qū)頭側(cè)附近,此時(shí)靶區(qū)劑量覆蓋率較低,且在腎臟、肝臟、十二指腸等危及器官的保護(hù)方面沒有顯著優(yōu)勢(shì)。