張琴芬，常婧瑤，蔡云朗

0 引言

子宮內(nèi)膜癌（endometrial cancer,EC）是女性三大生殖器官惡性腫瘤之一[1]，其發(fā)病率占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的20%～30%[2]，且近年來國內(nèi)發(fā)病率不斷上升，趨于年輕化，在歐美的發(fā)病率占婦科惡性腫瘤的首位[3]。人附睪蛋白4（human epididymis protein 4,HE4）是一種小分子分泌性糖蛋白，已作為一種新型的腫瘤標志物參與卵巢癌等多種腫瘤的輔助檢查?，F(xiàn)階段，關(guān)于HE4用于子宮內(nèi)膜癌的早期診斷、病情監(jiān)測及預(yù)后受到密切關(guān)注[4-6]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對于EC的預(yù)后有著較大影響，國內(nèi)外已開展了諸多關(guān)于HE4水平與EC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系的實驗研究[6]，但血清HE4水平與子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系存在爭議，故本研究用Meta分析方法綜合評價HE4的表達水平與子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的相關(guān)性，為臨床進行EC治療方案的選擇和預(yù)后的判斷提供參考資料。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、CNKI、CBM和WanFang數(shù)據(jù)庫，搜索關(guān)于子宮內(nèi)膜癌中HE4表達水平與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性的研究，檢索時間均為自各數(shù)據(jù)庫建庫至2021年5月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關(guān)文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞包括：子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜腫瘤、HE4、人附睪蛋白4、淋巴結(jié)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、預(yù)后；英文檢索詞包括：endometrial carcinoma、endometrial cancer、HE4、human epididymis protein 4、Lymph Node、Lymphatic metastasis。以CNKI為例，選用“子宮內(nèi)膜癌”和“子宮內(nèi)膜腫瘤”為有關(guān)患病人群的檢索詞，選用“HE4”和“人附睪蛋白4”為有關(guān)研究結(jié)果的檢索詞，選用“淋巴結(jié)”和“淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”為有關(guān)對照標準的檢索詞，相互結(jié)合進行檢索。

1.2 文獻納入及研究對象篩選要求

（1）研究類型為病例對照研究；（2）通過病理證實為原發(fā)性EC的患者；（3）經(jīng)手術(shù)治療，且行盆腔和主動脈淋巴結(jié)清掃，并通過病理檢查確定有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者；（4）排除同期、異時腫瘤患者，排除心功能不全、腎功能衰竭、肝功能衰竭或胸腔積液等有可能干擾HE4表達水平的醫(yī)療問題的患者；（5）排除接受新輔助治療（化療或放療）或內(nèi)分泌治療的患者；（6）采用ELISA法或CLEIA法檢測HE4的表達水平；（7）原始數(shù)據(jù)提供完整，包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性和陰性例數(shù)、相對應(yīng)的HE4表達水平的均數(shù)和標準差或中位數(shù)和范圍或四分位數(shù)。

1.3 文獻排除標準

（1）排除重復(fù)發(fā)表的研究；（2）排除樣本量過少的研究（病例數(shù)＜20）；（3）排除病例個案報道、綜述、會議及摘要類等無法獲取數(shù)據(jù)的研究，以及無法獲取全文的研究；（4）無法提取有效數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)有明顯錯誤的文獻；（5）排除病例診斷標準不明確，未做淋巴結(jié)活檢確認轉(zhuǎn)移情況，或只選取腹主動脈旁淋巴結(jié)或盆腔淋巴結(jié)作為結(jié)果的研究。

1.4 文獻篩選及資料提取

數(shù)據(jù)由兩位研究人員獨立提取，閱讀題目和摘要后排除明顯不符合納入標準的實驗，對剩余文獻進行全文閱讀，以確定其是否符合要求，并交叉核對。意見不一致時，由第三位研究者討論解決。提取內(nèi)容包括：（1）研究的基本情況：研究題目、第一作者、發(fā)表年份、國家、樣本量；（2）研究對象基線特征：年齡、BMI、絕經(jīng)情況；（3）所關(guān)注的結(jié)局指標和結(jié)果測量數(shù)據(jù)，即各研究淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性和陰性例數(shù)及其對應(yīng)的HE4表達水平的均數(shù)和標準差。使用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）病例對照研究質(zhì)量評分量表對納入文獻進行質(zhì)量評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Stata12.0軟件進行Meta分析，用卡方檢驗和I2檢驗評估研究間的異質(zhì)性，若I2＜50%,P＞0.05，說明研究間異質(zhì)性小，用M-H固定模型，反之用隨機效應(yīng)模型。根據(jù)公式計算出各研究結(jié)果的標準化均數(shù)差值（SMD）及其95%CI作為每個研究結(jié)果的研究效應(yīng)測定指標，并用森林圖展示。針對信息來源地、年齡、BMI值作亞組分析，并以患者平均年齡、絕經(jīng)情況為協(xié)變量作Meta回歸分析，探討異質(zhì)性來源。用漏斗圖來判斷發(fā)表偏倚，并用Begg’s法來定量分析漏斗圖的對稱性。用敏感度分析評價Meta結(jié)果是否穩(wěn)定。最后用TSA軟件來判斷樣本量是否滿足要求。

在進行Meta分析前，納入文獻的研究結(jié)果如以中位數(shù)、極值或四分位數(shù)報告，則采用公式轉(zhuǎn)換成均數(shù)與標準差，實現(xiàn)數(shù)據(jù)描述形式的統(tǒng)一化，具體轉(zhuǎn)換公式見圖1[7]。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻132篇，經(jīng)過閱讀題目、摘要及全文，逐層篩選后，最終納入25篇符合標準的研究，共計2 736例子宮內(nèi)膜癌患者。文獻篩選流程及結(jié)果見圖2。

2.2 納入文獻的基本特征及質(zhì)量評價

納入研究的基本特征見表1，納入的25篇研究NOS評分為6～8分，平均7.3分，表明納入的研究質(zhì)量較高。

表1 納入文獻的基本信息Table 1 Basic characteristics of included studies

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 HE4表達與EC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性 對納入的25篇研究進行Meta分析，異質(zhì)性檢驗提示各研究之間存在異質(zhì)性（I2=93.5%,P＜0.001），故采用隨機效應(yīng)模型。納入研究合并SMD為1.58，95%CI為1.13～2.03，見圖3。說明，HE4在EC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的表達水平明顯高于非轉(zhuǎn)移組（P＜0.001）。

2.3.2 亞組分析 根據(jù)亞組分析結(jié)果顯示，不同平均年齡和不同患者來源的研究所得結(jié)論一致，即患者平均年齡和患者來源對HE4表達水平和EC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性未產(chǎn)生顯著影響；平均年齡高于55歲的患者，EC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者與無轉(zhuǎn)移者HE4表達水平的SMD值更高；且與國外研究相比，國內(nèi)的研究更加支持EC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者HE4的表達水平高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的結(jié)論；BMI正常組和BMI超標組所得結(jié)論存在差異，BMI超標組顯示EC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者HE4表達水平高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（SMD=1.215,95%CI: 0.291～2.138,P＜0.05），而BMI正常組顯示EC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者和陰性者間HE4表達水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=0.237,95%CI: -1.465～1.939,P=0.785），即BMI值可能是HE4表達水平的重要影響因素之一，見表2。

表2 HE4在淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的EC中表達的亞組分析結(jié)果Table 2 Outcome of subgroup analysis of HE4 expression in EC with and without lymph node metastasis

2.3.3 Meta回歸分析 由于患者的平均年齡和絕經(jīng)比例之間有明顯的交互效應(yīng)，所以分別對兩者單獨進行了Meta回歸分析?；颊咂骄挲g與兩者相關(guān)性的Meta回歸結(jié)果提示，年齡可以解釋24.62%的異質(zhì)性，且隨著患者平均年齡的上升，EC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者與無轉(zhuǎn)移者間HE4表達水平的SMD值下降，即年齡越高，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的EC患者HE4表達水平和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的差值越小，HE4表達水平與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的相關(guān)性減弱，且結(jié)果存在統(tǒng)計學(xué)顯著性（exp(b)=0.914,P=0.009），見圖4?；颊呓^經(jīng)比例對研究結(jié)果的影響無統(tǒng)計學(xué)意義（exp(b)=0.087,P=0.264），即絕經(jīng)情況不影響HE4表達水平與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的相關(guān)性，見圖5。由于收集到的患者平均BMI值的研究數(shù)量小于10篇，所以不進行Meta回歸分析。

2.4 敏感度分析

經(jīng)分析納入的文獻及其數(shù)據(jù)，移除SMD最大的文獻，剩余合并效應(yīng)量SMD=1.484（95%CI:1.045～1.923）；移除樣本量最小的文獻，剩余合并效應(yīng)量SMD=1.673（95%CI: 1.230～2.115），所得結(jié)論與原本結(jié)論相同，見圖6。該結(jié)果表明，剔除任何一篇文章對結(jié)果影響不大，說明該Meta分析的結(jié)果穩(wěn)定性較好。

2.5 發(fā)表偏倚分析

漏斗圖中各獨立研究效應(yīng)的點分布對稱，見圖7。使用Begg’s法進一步定量分析漏斗圖的對稱性（Z=1.24,P=0.216），表明無明顯的發(fā)表偏倚，見圖8。

2.6 樣本量檢驗

根據(jù)Meta分析結(jié)果設(shè)定參數(shù)：雙側(cè)α=0.05，把握度=90%，MD=76.26，方差=3800.29，I2=93.5%，所得估計的需求樣本量為523。結(jié)果顯示Z曲線和界值相交，且本研究累積樣本量為2 736，已達到時間序列分析（time series analysis,TSA）估計的需要信息量，即此研究樣本量滿足要求，HE4表達水平與EC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性得到進一步認可（圖請掃描本文OSID碼）。

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌最常見的轉(zhuǎn)移方式之一。有研究表明，子宮內(nèi)膜癌的五年生存率為80%～85%，當(dāng)出現(xiàn)局部擴散和轉(zhuǎn)移時，五年生存率分別下降至68%和17%[33]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)后不良的重要因素，不僅表明FIGO分期較晚，而且淋巴結(jié)是疾病復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的潛在病灶，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會明顯縮短總生存期[34]。但目前沒有證據(jù)表明常規(guī)淋巴結(jié)清掃可改善早期EC患者的預(yù)后[35]，而且淋巴結(jié)切除同時會帶來相關(guān)并發(fā)癥[36]，所以在臨床中提高子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測準確率，可以為手術(shù)方式的選擇、患者預(yù)后的預(yù)估以及提高患者的生存率提供幫助。

HE4作為一種潛在的診斷和預(yù)后腫瘤標志物已受到廣泛關(guān)注[37-38]。HE4于1991年由Kirchhoff等發(fā)現(xiàn)，它是一種分泌于附睪末端的25 kDa蛋白，在女性生殖道、呼吸道等上皮細胞中表達，并且在多種癌癥中過度表達[39]。目前HE4已被用于卵巢癌的預(yù)后評估及疾病監(jiān)測[40]，而且HE4作為子宮內(nèi)膜癌診斷的生物標志物也經(jīng)過各種試驗得到證實。Li等研究表明，EC患者與健康者和良性婦科疾病者相比，EC患者的血清HE4水平升高，血清HE4在診斷EC方面的綜合敏感度、特異性和AUC分別為65%、91%和0.84[41]；另外進一步研究[42]發(fā)現(xiàn)，與CA125相比，HE4在EC中的診斷能力也優(yōu)于CA125，其AUC僅為0.58，表明與CA125相比，血清HE4具有較好的EC診斷潛力。

然而HE4用于評估子宮內(nèi)膜癌患者淋巴轉(zhuǎn)移的證據(jù)存在爭議。一些研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前HE4水平和淋巴轉(zhuǎn)移之間沒有顯著差異[8,10,14]。而另一些研究報道[43-44]提出，如果存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者術(shù)前HE4水平顯著升高。Romera等納入126例EC患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)前HE4值與淋巴結(jié)受累（P=0.008）等病理因素有關(guān)[45]。

由于以上研究的不一致性，本研究收集已有的文獻及資料，通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌患者HE4表達水平明顯升高，HE4高表達與子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)，其機制可能與HE4通過調(diào)節(jié)細胞周期相關(guān)基因的表達促進子宮內(nèi)膜癌細胞增殖有關(guān)。但本研究通過亞組分析和Meta回歸分析發(fā)現(xiàn)，有一些因素會影響HE4表達水平，而本文較高的異質(zhì)性即有可能來源于此。其中年齡是影響準確性的重要因素之一。有研究表明，隨著年齡的增加，HE4表達水平也升高，在卵巢癌的相關(guān)研究中也觀察到了這一點[46-47]。本研究表明，隨著患者平均年齡的增加，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性組和陰性組之間HE4表達水平的差異逐漸減少，即HE4表達水平提示子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性逐漸下降。由于年齡對血清HE4水平存在影響，因此可能需要對不同年齡患者的HE4水平的Cut off值進行調(diào)整，從而來提高HE4預(yù)測EC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性。此外，HE4和BMI之間關(guān)系的研究有限，而且研究結(jié)果各不一致。有研究報道血清HE4和BMI之間無相關(guān)性[48]，而有些研究報道提示正相關(guān)[49]或負相關(guān)[50]。在本研究中，BMI值正常和超標的兩組人群中，所得結(jié)論不一致，可能由于本研究納入的相關(guān)數(shù)據(jù)較少，僅有7篇文獻涉及BMI與HE4的研究，故所得結(jié)論可能存在一定偏差，需進一步分析驗證。其他一些因素也會影響HE4水平，血清HE4水平與腎功能損害顯著相關(guān)[51]，腎功能損害是良性婦科疾病患者HE4水平升高的最常見原因。吸煙者的HE4水平比不吸煙者高20%～30%[52]。因此以上的一些混雜因素會使假陽性增加，使HE4作為EC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的生物標志物更具挑戰(zhàn)性。

本研究在某些方面也存在不足：（1）本研究檢索納入的26篇文獻中，21篇為中文文獻，5篇為英文文獻，其中大多病例均為中國患者，群體結(jié)構(gòu)較單一；（2）檢索的部分研究未提供完整的數(shù)據(jù)，無法進行全面的分析。如部分研究未給出定量的HE4表達水平數(shù)值，僅以一個界限值來確定HE4表達水平為陽性或陰性；部分文章只研究了腹主動脈淋巴結(jié)或盆腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與否，或者將兩者數(shù)據(jù)分開研究，未提供合并情況，而子宮內(nèi)膜癌存在跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，所以不能通過某一方情況來確定有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故此類數(shù)據(jù)不能納入；（3）此Meta分析存在一定的選擇偏倚，由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移確診的金標準是病理，而并非所有子宮內(nèi)膜癌患者均接受手術(shù)治療進行淋巴結(jié)切除確診，故本研究缺失了未進行手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌患者樣本；（4）本研究異質(zhì)性較高，可能與HE4的表達水平受多因素的影響有關(guān)，而本文只納入年齡、絕經(jīng)情況和BMI值作為研究變量分析，缺乏進一步的全面分析。

綜上所述，HE4的表達水平與子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在相關(guān)性，目前的挑戰(zhàn)包括對最合適的血清截斷值缺乏共識。血清HE4是目前最有前途的EC生物標志物，在診斷、預(yù)后、預(yù)測激素治療反應(yīng)和復(fù)發(fā)監(jiān)測方面具有潛在的作用，它作為一種臨床決策輔助，可以使EC的管理更加個性化，幫助臨床醫(yī)生制定子宮內(nèi)膜癌治療的決策，通過識別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險低的患者，減少過度治療和淋巴結(jié)切除術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，促進個體化手術(shù)，并有效評估患者預(yù)后。