李金洲，汪文杰，姚亞龍，穆彥熹，陳康，沈亦敏，王舟，黃澤平，陳曉

0 引言

過(guò)去幾十年全球胃癌的發(fā)病率和死亡率逐步下降，胃印戒細(xì)胞癌（gastric signet ring cell carcinoma,GSRC）作為其中一種特殊的病理類型在胃腺癌中的比例不斷上升，達(dá)到了35%～45%[1]。GSRC與非GSRC相比，特點(diǎn)是易侵襲、進(jìn)展迅速、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)極高和預(yù)后較差[2]。據(jù)報(bào)道，早期GSRC預(yù)后優(yōu)于其他類型的胃腺癌，而晚期GSRC患者通常預(yù)后較差，5 年總生存率（overall survival,OS）不足25%[3]。因此早期識(shí)別GSRC患者的預(yù)后危險(xiǎn)因素對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估與制定診療方案具有重要意義。

目前已有研究證實(shí)p-TNM、腫瘤大小、化療、腹膜轉(zhuǎn)移及微衛(wèi)星不穩(wěn)定等與GSRC患者預(yù)后相關(guān)[4]。目前p-TNM分期系統(tǒng)中T分期通過(guò)原發(fā)腫瘤的病理檢查即可確定，但精確的N分期很難確定，N分期僅指陽(yáng)性淋巴結(jié)（positive lymph node,PLN），PLN計(jì)數(shù)很大程度上取決于所檢查的淋巴結(jié)總數(shù)，但僅檢查少量淋巴結(jié)可能無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。送檢淋巴結(jié)不僅包含PLN，也包含陰性淋巴結(jié)（negative lymph node,NLN），雖然陰性淋巴結(jié)數(shù)目（negative lymph node count,NLNC）與腫瘤分期無(wú)關(guān)，但它幾乎不受檢索到的淋巴結(jié)數(shù)目的影響[5]，表明NLNC可以被視為一個(gè)重要的標(biāo)志物，甚至可能是改善預(yù)后的必要條件[6]。近年來(lái)有學(xué)者在多種實(shí)體腫瘤如食管癌[7-8]、非小細(xì)胞肺癌[9]、結(jié)直腸癌[10-11]、宮頸癌[12]和肝門(mén)部膽管癌[13]中證實(shí)了NLNC的增加可以改善腫瘤患者的預(yù)后，同樣在胃癌[14-15]中也證實(shí)了這一點(diǎn)，但是針對(duì)GSRC這一特殊的病理類型尚未有研究。

目前臨床上缺乏一種基于NLNC準(zhǔn)確預(yù)測(cè)GSRC患者OS的有效工具。本回顧性研究的目的是探究NLNC對(duì)GSRC預(yù)后的影響并聯(lián)合其他臨床病理因素構(gòu)建個(gè)體化列線圖模型。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究所有數(shù)據(jù)全部來(lái)自美國(guó)“監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和結(jié)果（Surveillance,Epidemiology,and End Results,SEER）”數(shù)據(jù)庫(kù)，簽訂SEER主管部門(mén)批準(zhǔn)本研究數(shù)據(jù)使用協(xié)議后通過(guò)SEER*Stat 8.3.9從數(shù)據(jù)庫(kù)中下載提取GSRC患者資料。

1.2 患者納排標(biāo)準(zhǔn)及信息提取

1.2.1 患者納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 從數(shù)據(jù)庫(kù)中導(dǎo)出所有GSRC（編碼為8490/3）患者數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）組織病理學(xué)診斷為GSRC；（2）有且只有一種原發(fā)腫瘤；（3）確診時(shí)間為2004年1月1日至2015年12月31日；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床病理信息不完整；（2）術(shù)后生存時(shí)間小于1月；（3）發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況未確定。

1.2.2 信息提取 提取患者的年齡、性別、種族、腫瘤大小、部位、組織學(xué)等級(jí)、pTNM分期、檢查淋巴結(jié)總數(shù)（examined lymph nodes count,ELNC）、NLNC及生存資料等信息。pTNM分期遵循第8版美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）和國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）制訂的分期系統(tǒng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS25.0及R4.0.3版本。用隨機(jī)數(shù)字法將納入研究的2 101例GSRC患者按7:3比例隨機(jī)分為建模組和驗(yàn)證組。分類資料采用計(jì)數(shù)法，并計(jì)算其百分比，χ2或Fisher精確檢驗(yàn)比較組間差異。

X-tile軟件計(jì)算腫瘤大小、ELNC、NLNC的最佳分組截?cái)嘀?。腫瘤部位根據(jù)第三版日本胃癌指南[16]劃分為上中下三部分?？ǚ綑z驗(yàn)分析建模組和驗(yàn)?zāi)＝M患者臨床病理信息的差異；Log rank法分析清掃不同NLNC患者的預(yù)后并制作Kaplan-Meier生存曲線。單因素和多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型確定獨(dú)立預(yù)后因素；R語(yǔ)言構(gòu)建Nomogram圖并計(jì)算C-index，越接近1表示預(yù)測(cè)模型精度越好。校準(zhǔn)曲線越靠近45°參考線，說(shuō)明預(yù)測(cè)值與真實(shí)值越接近。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。凈分類指數(shù)（net reclassification index,NRI）、綜合判別指數(shù)（integrated discrimintion improvement,IDI）、臨床決策曲線（decision curve analysis,DCA）曲線對(duì)預(yù)測(cè)模型的臨床適用性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的臨床病理學(xué)特征

2.1.1 研究對(duì)象篩選流程 從SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中共導(dǎo)出20 055例GSRC患者資料，最終2 101例GSRC患者被納入本研究，篩選過(guò)程見(jiàn)圖1。

2.1.2 患者的臨床病理學(xué)特征 建模組1 473例、驗(yàn)證組628例。兩組的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床病理特征見(jiàn)表1。兩組患者年齡、種族、性別、分化等級(jí)、腫瘤部位、大小、p-T分期、p-N分期、ELNC和NLNC間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

表1 建模組和驗(yàn)證組患者的人口統(tǒng)計(jì)和病理特征Table 1 Demographic and clinicopathologic variables in modeling and verification groups

2.2 預(yù)后影響因素分析

2.2.1 X-tile計(jì)算腫瘤大小、ELNC及NLNC的截?cái)嘀挡⒗L制生存曲線 X-tile軟件計(jì)算了不同腫瘤大小、ELNC及NLNC對(duì)GSRC患者OS的影響，并構(gòu)建X-tile圖，見(jiàn)圖2A～C，將NLNC=10（χ2max=13.2079,P=0.0086）作為最佳截?cái)嘀?。同法?jì)算出腫瘤大小和ELNC的截?cái)嘀捣謩e為8.0 cm（χ2max=1.7032,P=1.000）和ELNC=16（χ2max=10.5084,P=0.0295），并繪制了各自的生存曲線，見(jiàn)圖2D～F。NLNC＞10較NLNC≤10組，其HR=0.482（95%CI: 0.423～0.549,P＜0.001），GSRC 患者的5 年OS 由28.5%增加到54.5%（P＜0.001）；腫瘤大小＞8.0 cm較≤8.0 cm的5年OS由45.0%下降至16.9%（P＜0.001）；ELNC＞16與ELNC≤16對(duì)GSRC患者5年OS影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0962）。

2.2.2 單因素分析 患者的3、5年OS與年齡、種族、腫瘤大小、腫瘤部位、p-T分期、p-N分期和NLNC均有關(guān)（P＜0.05），而與性別、分化等級(jí)、ELNC均無(wú)關(guān)（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.2.3 多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析 腫瘤越大，p-T和p-N分期越高、NLNC越小時(shí)HR值越高（均P＜0.001），預(yù)后越差；此外，女性與男性患者的OS未見(jiàn)明顯差異，與單因素分析結(jié)果一致；年齡＜45歲與45～59歲患者預(yù)后無(wú)差異，但年齡≥60歲GSRC患者預(yù)后明顯較差（P＜0.001）；白種人預(yù)后與黑種人無(wú)差異，亞洲人群預(yù)后較白種人預(yù)后好（P=0.002）；腫瘤在胃中部及下部的3年、5年OS較胃上部好（P＜0.001），見(jiàn)表2。

表2 建模組1473例GSRC患者生存預(yù)后的單因素及多因素分析結(jié)果Table 2 Univariate and multivariate analyses of overall survival of 1473 GSRC patients in modeling group

2.2.4 基于NLNC分組在不同p-T、p-N分期上的分層分析 亞組分析顯示NLNC在不同p-T、p-N分期上仍然被證明是GSRC患者的獨(dú)立預(yù)后因素，見(jiàn)表3。在不同病理分期上，NLNC＞10與≤10相比預(yù)后明顯較好。

2.3 Nomogram的建立、驗(yàn)證和評(píng)價(jià)

2.3.1 Nomogram圖的建立 R軟件構(gòu)建Nomogram圖，其納入了多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型中的全部獨(dú)立預(yù)后因素，包括年齡、種族、腫瘤部位、大小、pT、pN及NLNC，其對(duì)GSRC患者3、5年OS的預(yù)測(cè)結(jié)果，見(jiàn)圖3。每一個(gè)納入模型的變量在小標(biāo)尺上有對(duì)應(yīng)的分值，最終得到總分向下做垂線即得出患者相對(duì)應(yīng)的OS。此Nomogram圖可以根據(jù)患者不同的臨床病理特征對(duì)個(gè)體的OS進(jìn)行預(yù)測(cè)。

2.3.2 模型的評(píng)價(jià)

2.3.2.1 模型的內(nèi)部及外部驗(yàn)證 C-index評(píng)估模型準(zhǔn)確性；校準(zhǔn)曲線評(píng)估預(yù)測(cè)值與實(shí)際生存情況的一致性。重抽樣法對(duì)Nomogram模型進(jìn)行內(nèi)部和外部驗(yàn)證，建模組的C-index為0.737（95%CI:0.720～0.753）；驗(yàn)證組數(shù)據(jù)不參與建模，只用于模型的評(píng)價(jià)，其C-index為0.724（95%CI:0.699～0.749），說(shuō)明構(gòu)建模型預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性良好。校準(zhǔn)曲線結(jié)果顯示，建模組和驗(yàn)證組的3年OS和5年OS的校準(zhǔn)曲線均靠近45度參考線，表示實(shí)際值和預(yù)測(cè)值之間具有良好的一致性，見(jiàn)圖4。

2.3.2.2 新模型與傳統(tǒng)pTNM模型的比較 pTNM分期系統(tǒng)可以對(duì)GSRC患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，將其定義為舊模型或傳統(tǒng)模型，本研究構(gòu)建的納入NLNC的模型定義為新模型。計(jì)算得到新模型C-index為0.737（95%CI: 0.720～0.753），舊模型C-index為0.703（95%CI: 0.677～0.728），表明新模型的預(yù)測(cè)能力優(yōu)于舊模型；評(píng)價(jià)模型區(qū)分度的方式有C-index和NRI，兩者互為補(bǔ)充，NRI=0.1463，表明將死亡的風(fēng)險(xiǎn)劃分為低（P＜0.2）、中（0.2＜P＜0.4）和高（P＞0.4）風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，新模型較舊模型重分類正確的比例提高了14.63%，連續(xù)NRI為36.34%，說(shuō)明新模型明顯優(yōu)于舊模型；IDI為0.018（95%CI: 0.004～0.044,P=0.02），見(jiàn)圖5A，說(shuō)明新模型預(yù)測(cè)能力較舊模型改善1.8%。新舊模型的DCA見(jiàn)圖5B，均遠(yuǎn)離基準(zhǔn)線，表明新舊模型均具有良好的臨床適用性，但兩者在0.3～0.9的閾值范圍內(nèi)凈受益率差異不大，考慮到傳統(tǒng)模型納入變量較少，因此傳統(tǒng)的pTNM模型更具有臨床適用性，但在個(gè)體化的預(yù)測(cè)方面，新模型較舊模型具有明顯優(yōu)勢(shì)。

3 討論

目前GC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍是導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)和死亡的獨(dú)立預(yù)后因素，現(xiàn)行AJCC第8版GC pTNM分期推薦送檢淋巴結(jié)數(shù)目≥16枚[17]，送檢淋巴結(jié)包括陽(yáng)性淋巴結(jié)和陰性淋巴結(jié)，PLN固然重要，但也不能忽視NLN的重要性。由于NLN外觀不典型，外科醫(yī)生及病理學(xué)家取淋巴結(jié)活檢時(shí)容易忽略，導(dǎo)致那些存在陽(yáng)性轉(zhuǎn)移而不明顯的“陰性淋巴結(jié)”被漏診，并且由于淋巴微轉(zhuǎn)移[18]的存在致使“假陰性”的陽(yáng)性淋巴結(jié)不能被準(zhǔn)確檢出[19]。此外NLNC增加的保護(hù)作用可能與腫瘤免疫有關(guān)，腫瘤周圍存在兩種腫瘤免疫，即抗腫瘤免疫和免疫耐受[20]。有研究表明在多種實(shí)體腫瘤如食管癌[7]、非小細(xì)胞肺癌[9]、結(jié)直腸癌[11]和乳腺癌[21]等中證實(shí)了NLNC增加可以改善腫瘤患者的預(yù)后，NLNC是GC患者術(shù)后OS的獨(dú)立預(yù)后因素[22-23]。本研究證實(shí)對(duì)GC患者預(yù)后有影響的ELNC失去了意義，與之前的報(bào)道結(jié)果相反[24]，這可能與納入研究的部分GSRC患者送檢淋巴結(jié)總數(shù)不足有關(guān)。此外，早期GSRC患者的5年OS為80.3%，與之前研究[25]中報(bào)道的早期GC患者5年OS為82.8%差別不大；本研究中低分化和未分化GSRC患者占比較大（97.1%），因而在統(tǒng)計(jì)學(xué)上，兩組的預(yù)后無(wú)差異；人種方面，亞洲人預(yù)后較白種人和黑種人好，本研究中3、5年OS為估計(jì)值，可能與真實(shí)生存率存在偏倚。

表3 NLNC分組在不同pT、pN分期上的GSRC患者的單因素Cox生存分析Table 3 Univariate Cox survival analysis of patients with GSRC grouped by NLNC in different pT and pN stages

有研究[26-27]表明，列線圖在預(yù)測(cè)癌癥患者生存率方面比傳統(tǒng)的pTNM分期更準(zhǔn)確。目前已有研究建立了GSRC患者預(yù)后模型，Wang等[4]構(gòu)建的GSRC患者OS預(yù)后模型納入了PLN數(shù)目、是否行放化療及其他臨床病理因素，模型的C-index為0.737；Guo等[28]構(gòu)建了老年人GSRC患者OS的預(yù)后列線圖，其C-index為0.758；Lin等[29]構(gòu)建了GSRC患者癌癥特異生存率（cancer specific survival,CSS）的模型，C-index為0.724，這幾類模型的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性良好。與第8版AJCC分期相比，該模型具有更優(yōu)的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性和區(qū)分效能，與Guo等[28]研究結(jié)果一致。本研究證實(shí)NLNC是GSRC患者的獨(dú)立預(yù)后因素，增加送檢的NLNC能明顯改善GSRC患者預(yù)后，并且基于NLNC構(gòu)建的新模型預(yù)測(cè)效能優(yōu)于pTNM分期系統(tǒng)，NLNC這一病理指標(biāo)在提高預(yù)后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性方面有望成為pTNM分期系統(tǒng)的補(bǔ)充。

盡管本研究中納入的GSRC患者經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選，但仍存在一些局限。首先，SEER數(shù)據(jù)庫(kù)缺乏詳細(xì)的治療信息、CEA、CA199等重要的臨床指標(biāo)，其次有部分患者的信息缺失，這可能導(dǎo)致模型準(zhǔn)確性的偏差。另外，我國(guó)胃癌患者在流行病學(xué)特征、臨床病理學(xué)特征、腫瘤生物學(xué)特征、治療方式以及藥物選擇等方面與全球其他地區(qū)存在差異[30]。SEER數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的大多是美國(guó)人群數(shù)據(jù)，該模型是否具有普遍適用性仍需進(jìn)一步進(jìn)行多中心的研究。