肖 巍，王士成，劉善忠

（廊坊市人民醫(yī)院口腔內(nèi)科 河北 廊坊 065000）

傳統(tǒng)的固定矯治器具有復(fù)雜的托槽、鋼絲和帶環(huán)等結(jié)構(gòu)，為牙菌斑創(chuàng)造了長(zhǎng)期滯留的位點(diǎn)，大大提高了白斑、齲病和牙周炎的患病風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。這一問(wèn)題引起了大家廣泛重視，有觀點(diǎn)認(rèn)為，為避免上述副作用，接受固定矯治的患者需要在治療期間遵循嚴(yán)格的口腔衛(wèi)生維護(hù)方案[4-5]。與之相反，活動(dòng)矯治器在摘除之后其口腔內(nèi)的生理自潔作用與常人無(wú)異，理論上不易滋生和滯留菌斑。無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)于1997年在美國(guó)誕生，該技術(shù)自問(wèn)世以來(lái)就以其舒適、美觀、便于清潔的優(yōu)勢(shì)得到了正畸醫(yī)師及患者的青睞[6-9]。無(wú)托槽隱形矯治器主要通過(guò)覆蓋在所有牙齒以及牙齦邊緣的塑料透明夾板實(shí)現(xiàn)牙齒的移動(dòng)，該系統(tǒng)結(jié)合了固定和活動(dòng)矯治器的特性[10-12]。理想情況下，無(wú)托槽隱形矯治器除了在進(jìn)食、刷牙和引用含糖飲料之外均需要佩戴。本研究對(duì)比患者在接受這兩種矯治技術(shù)后的多項(xiàng)牙周指數(shù)，旨在初步探討無(wú)托槽隱形矯治系統(tǒng)對(duì)牙周健康的維護(hù)效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2017年9月-2020年9月在筆者醫(yī)院正畸科接受治療的60例安氏Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)牙合畸形患者為研究對(duì)象，女43例，男17例。其中30例（女21例，男9例）采用無(wú)托槽隱形矯治，年齡18～49歲，平均為31.1歲；30例（女22例，男8例）接受固定矯治（選用美國(guó)Ormco公司的Damon金屬自鎖托槽矯治器），年齡17～51歲，平均年齡為30.5歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入的所有患者在正畸治療前均已進(jìn)行了完善的牙周基礎(chǔ)治療，牙周健康狀況普遍改善，并在正畸治療過(guò)程中得到持續(xù)維護(hù)。至少在上下頜均連續(xù)佩戴矯治器6個(gè)月以上，固定矯治器的托槽至少覆蓋24顆牙面，僅選取粘接托槽的牙齒進(jìn)行牙周狀況評(píng)估，從正畸治療開(kāi)始至結(jié)束期間連續(xù)評(píng)估3次，每次間隔10～12周。所有患者身體健康狀況良好，治療期間未服用抗生素及菌斑抑制劑，且均遵循牙周基礎(chǔ)治療后衛(wèi)生宣教建議的口腔清潔習(xí)慣。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)：采用L?e & Silness提出的GI、PI和PBI分別記錄牙齦炎癥、菌斑堆積和齦乳頭出血狀況，口內(nèi)檢查則通過(guò)測(cè)量特定牙齒的SPD來(lái)完成。

1.2.1 根據(jù)牙齦邊緣的顏色、形態(tài)、質(zhì)地和有無(wú)出血等臨床表現(xiàn)來(lái)評(píng)估牙齦炎癥情況，即GI，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：0=正常牙齦；1=輕度炎癥（輕微的牙齦顏色變化及水腫，探診不出血）；2=中度炎癥（牙齦發(fā)紅、水腫，探診出血）；3=重度炎癥（明顯的發(fā)紅、水腫，有自發(fā)出血傾向或潰瘍）。

1.2.2 通過(guò)齦乳頭探診時(shí)的出血情況判斷PBI，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：0=牙齦健康，探診無(wú)出血；1=少量點(diǎn)狀出血；2=沿牙齦緣可見(jiàn)多個(gè)出血點(diǎn)，連成出血線；3=探診后臨間隙牙齦三角區(qū)廣泛出血；4=探診后大量出血，出血延伸至牙齦邊緣，伴隨血滴形成。

1.2.3 通過(guò)觀察及探查齦緣附近牙齒表面的菌斑堆積量判斷PI，而不采用菌斑顯示劑，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：0=牙面無(wú)菌斑；1=可見(jiàn)菌斑薄膜；2=游離齦和齦溝內(nèi)可見(jiàn)帶狀斑塊，牙間隙處未探及；3=牙間隙處可探及較厚的斑塊沉積。

以上三種指標(biāo)評(píng)估的牙位均為從中切牙至第一磨牙的唇（頰）舌（腭）側(cè)，其中上頜右側(cè)和下頜左側(cè)象限選取頰（唇）側(cè)評(píng)估，上頜左側(cè)和下頜右側(cè)象限選取腭（舌）側(cè)評(píng)估。利用Hu-Friedy?牙周探針沿牙體長(zhǎng)軸在各個(gè)牙面進(jìn)行仔細(xì)探查，記錄每個(gè)象限中第一前磨牙和第一磨牙的近中、遠(yuǎn)中、唇（頰）側(cè)及舌（腭）側(cè)的SPD，若前磨牙被拔除，則用同象限的尖牙代替。為了更客觀地比較GI、PI和PBI的結(jié)果，利用如下公式對(duì)每位患者的平均牙周健康狀況打分：牙周健康狀況得分=患者所有評(píng)分之和/評(píng)估牙位數(shù)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，記錄GI、PI、PBI和SPD四種指標(biāo)平均評(píng)分的第一四分位數(shù)值（25%）、中位數(shù)值（50%）、第三四分位數(shù)值（75%）、最小值、最大值、平均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，繪制Box-Whisker-Plots箱線圖比較組間差異，并采用t檢驗(yàn)分析，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

GI、PI、PBI和SPD評(píng)分結(jié)果及Box-Whisker-Plots箱線圖分別如表1～4和圖1～4所示。對(duì)箱型圖中各異常值進(jìn)行核實(shí)，均在正常范圍內(nèi)，出現(xiàn)原因可能與患者個(gè)體差異相關(guān)。

圖1 兩種矯治方式在連續(xù)三次評(píng)估中GI指標(biāo)及GI指標(biāo)平均值的Box-Whisker-Plots箱型

表1 兩種矯治方式在連續(xù)三次評(píng)估中GI指標(biāo)的變化

圖2 兩種矯治方式在連續(xù)三次評(píng)估中PBI指標(biāo)及PBI指標(biāo)平均值的Box-Whisker-Plots箱型

第一次隨訪檢查時(shí)，治療組與對(duì)照組間的GI、PBI、SPD相似，PI則表現(xiàn)出顯著性差異。圖1A、2A、3A記錄了GI、PI、PBI的中位數(shù)值自第一次評(píng)估之后隨著時(shí)間推移逐漸降低，表1～3所記錄的平均值也表現(xiàn)出了相似的趨勢(shì)，無(wú)托槽隱形矯治組各個(gè)指標(biāo)的降低趨勢(shì)相較于固定矯治組均更加明顯，而如圖3B所示，兩組在PI指標(biāo)方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖3 兩種矯治方式在連續(xù)三次評(píng)估中PI指標(biāo)及PI指標(biāo)平均值的Box-Whisker-Plots箱型

表2 兩種矯治方式在連續(xù)三次評(píng)估中PBI指標(biāo)的變化

表3 兩種矯治方式在連續(xù)三次評(píng)估中PI指標(biāo)的變化

表4 兩種矯治方式在連續(xù)三次評(píng)估中SPD指標(biāo)的變化

圖4 兩種矯治方式在連續(xù)三次評(píng)估中SPD指標(biāo)及SPD指標(biāo)平均值的Box-Whisker-Plots箱型

3 討論

本研究采用無(wú)托槽隱形矯治和固定矯治對(duì)安氏Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)牙合畸形伴牙周病患者進(jìn)行了正畸治療，患者的多項(xiàng)牙周健康指標(biāo)通過(guò)記錄和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得到了直觀評(píng)價(jià)。對(duì)接受兩種矯治手法治療期間的慢性牙周炎患者進(jìn)行了完整而系統(tǒng)的牙周健康狀況評(píng)估，通過(guò)記錄和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得到了直觀評(píng)價(jià)。隨著正畸治療的進(jìn)展和正畸方式的改進(jìn)，牙菌斑、牙周出血狀況和齦溝探診深度都有了一定改善。然而，該研究的缺陷在于納入的患者在開(kāi)始治療前，其牙周健康狀況尚可或已接受了系統(tǒng)牙周基礎(chǔ)治療。因此，本研究并未討論牙周健康狀況較差患者在正畸治療中的各項(xiàng)指標(biāo)變化，在一定程度上影響了結(jié)果和結(jié)論的全面性。

所有患者GI、PI和PBI三項(xiàng)指標(biāo)的初始平均值均大于0，SPD大于2 mm。在第一次評(píng)估時(shí)，兩組患者僅PI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與固定矯治器佩戴后清除菌斑比較困難有關(guān)。隨著治療的推進(jìn)，患者在隨后的兩次篩查中各項(xiàng)指標(biāo)均不斷降低，這得益于牙周基礎(chǔ)治療中衛(wèi)生宣教對(duì)患者口腔清潔習(xí)慣的改善。

由于活動(dòng)矯治器便于摘戴的特性，該矯治方式在理論上更利于牙周健康的維護(hù)[13-16]，但如本研究結(jié)果所示，兩組GI、PBI和SPD三項(xiàng)指標(biāo)并未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與正畸醫(yī)師在治療前往往會(huì)建議牙周條件較差的患者選擇活動(dòng)矯治器有關(guān)，固定矯治器治療組的初始牙周狀況可能更好。相反，也有觀點(diǎn)認(rèn)為無(wú)托槽隱形矯治器對(duì)整個(gè)牙齒及牙齦緣的覆蓋會(huì)引發(fā)食物殘?jiān)吞欠值亩逊e，從而引起牙齦慢性炎癥[17]，而矯治器邊緣也會(huì)對(duì)游離齦產(chǎn)生磨損性刺激。

綜上所述，接受固定矯治的患者PI明顯高于無(wú)托槽隱形矯治，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無(wú)托槽隱形矯治對(duì)菌斑的抑制效果相比于傳統(tǒng)固定矯治更加顯著，該結(jié)果為慢性牙周炎患者矯治方式的選擇提供了借鑒。