廖辰 鄭貝貝 崔鶴清 劉志遠(yuǎn) 洪梅

營(yíng)養(yǎng)不良或失調(diào)是非小細(xì)胞肺癌(Non-Small Cell Lung Cancer，NSCLC)的常見(jiàn)臨床癥狀，其誘因包括腫瘤消耗和可能并發(fā)的慢性炎性狀態(tài)、激素的失調(diào)與代謝紊亂等因素[1]。PD-1抑制劑卡瑞利珠單抗聯(lián)合化療已成為晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌的一線治療方案[2]，但其療效除了與PD-L1表達(dá)水平相關(guān)外還會(huì)受到包括營(yíng)養(yǎng)狀況在內(nèi)的多種臨床因素的影響。研究發(fā)現(xiàn)合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，增加病人對(duì)治療的耐受[3]。本研究調(diào)查了營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)卡瑞利珠單抗聯(lián)合化療一線治療晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌療效的影響，現(xiàn)將本文研究結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本研究回顧性分析了南京市胸科醫(yī)院于2019年10月至2021年5月期間收治的晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌患者臨床資料。該研究已通過(guò)院倫理委員會(huì)審核(2022-KL006-01)，所有患者均同意參與本次研究，并簽訂相關(guān)文件。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)過(guò)組織學(xué)確診的Ⅳ期非鱗非小細(xì)胞肺癌患者；(2)依據(jù)RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)存在CT或MRI可測(cè)量的靶病灶；(3)采用卡瑞利珠單抗聯(lián)合培美曲塞+卡鉑/順鉑方案化療作為一線治療；(4)無(wú)其他原發(fā)腫瘤、精神狀態(tài)良好的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)EGFR突變或ALK陽(yáng)性者；(2)既往接受過(guò)其他抗腫瘤治療者；(3)除肺癌外，還患有其他原發(fā)腫瘤或者其他疾病能夠?qū)е聡?yán)重營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者。按照入院后是否經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)將患者分為對(duì)照組，42例；干預(yù)組，44例，共計(jì)86例。兩組患者性別、年齡及其他臨床特征比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1)。

表1 患者臨床特征[n(%)]

二、方法

對(duì)照組患者采用卡瑞利珠單抗200mg，d1+培美曲塞500mg/m2，d1+卡鉑AUC5-6，d1或順鉑75mg/m2，d1，q21d，方案治療，4～6周期后轉(zhuǎn)為卡瑞利珠單抗200mg，d1，q21d單藥維持治療。干預(yù)組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，配有營(yíng)養(yǎng)師/營(yíng)養(yǎng)護(hù)士每周查房及出院后隨訪，采用PG-SGA量表進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)學(xué)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取提供飲食指導(dǎo)、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、強(qiáng)化食品和口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑 (ONS) 以及腸外營(yíng)養(yǎng)等不同的營(yíng)養(yǎng)支持策略，盡可能的改善患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，優(yōu)化能量和蛋白質(zhì)的攝入量，糾正負(fù)氮平衡、電解質(zhì)紊亂、糖類代謝異常、脂類代謝異常等惡性腫瘤患者常見(jiàn)的負(fù)氮營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低惡液質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)，并依據(jù)患者病情，必要時(shí)補(bǔ)充核苷酸、精氨酸、谷氨酰胺等藥理營(yíng)養(yǎng)和免疫營(yíng)養(yǎng)。

三、療效評(píng)價(jià)

采用RECIST1.1實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。指標(biāo)包括：完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD)。利用完全緩解人數(shù)與部分緩解人數(shù)之和除以總?cè)藬?shù)計(jì)算客觀緩解率(ORR=(CR+PR)/ALL)，利用完全緩解人數(shù)與部分緩解人數(shù)、穩(wěn)定人數(shù)之和除以總?cè)藬?shù)計(jì)算疾病控制率(DCR=(CR+PR+SD)/ALL)。

采用歐洲癌癥研究及治療組織生活質(zhì)量核心量表(European organization for research and treatment of cancer-quality of life questionnaire core 30，EORTC-QLQ-C30)以及肺癌生活質(zhì)量表(quality of life questionnaire-lung cancer 13, QLQ-LC 13)評(píng)估量表對(duì)兩組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。其中功能領(lǐng)域包含軀體功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能、角色功能5個(gè)維度，評(píng)分越高表明患者生活質(zhì)量越好；選取肺癌患者常見(jiàn)癥狀包括：咳嗽、疲勞、呼吸困難、疼痛、惡心嘔吐、失眠、咳血，共7個(gè)維度，評(píng)分越高表明癥狀越多或越重，生活質(zhì)量越差。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0版軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組之間療效比較，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；生活質(zhì)量評(píng)分的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者免疫治療聯(lián)合化療的療效比較

干預(yù)組患者客觀緩解率為61.4%(95%CI 46.6%～74.3%)，疾病控制率為84.1%(95%CI 70.6%～92.1%)，對(duì)照組患者客觀緩解率為38.1%(95%CI 25.0%～53.2%)，疾病控制率為64.3%(95%CI 49.2%～77.0%)。干預(yù)組患者客觀緩解率及疾病控制率均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者療效比較[n(%)]

二、兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)組患者在軀體功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能以及角色功能全部5個(gè)功能領(lǐng)域中評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)。提示營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠提高患者生活質(zhì)量(見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者EORTC QLQ-C30功能領(lǐng)域評(píng)分比較

干預(yù)組患者在疲勞、疼痛、惡心嘔吐癥狀評(píng)分上低于對(duì)照組。提示營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠部分緩解肺癌癥狀(見(jiàn)表4)。

表4 兩組患者EORTC QLQ C30及LC13癥狀領(lǐng)域評(píng)分比較

討 論

患者的營(yíng)養(yǎng)水平直接影響著癌癥治療的療效。研究發(fā)現(xiàn)，初始BMI較低以及體重減輕較快的癌癥患者預(yù)后更差[4-5]。盡管營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)免疫治療的影響還缺乏相關(guān)證據(jù)，但黃玉勝等研究表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠顯著增加CD4+T細(xì)胞及CD4+T/CD8+T比值水平，提升患者自身免疫功能[6]。而豐富的免疫細(xì)胞群體是肺癌免疫治療的基礎(chǔ)。除此之外，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)患者的生活質(zhì)量以及不良反應(yīng)也有直接的影響。張海霖等研究發(fā)現(xiàn)食管癌放化療同步營(yíng)養(yǎng)管理能夠改善患者營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[7]。劉蘇瑤等研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以維持老年肺癌患者體重，減緩營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠提高非小細(xì)胞肺癌患者免疫治療聯(lián)合化療的治療效果，這可能與營(yíng)養(yǎng)支持后患者體內(nèi)免疫細(xì)胞群體變化有關(guān)。豐富的免疫應(yīng)答細(xì)胞是免疫治療的基礎(chǔ)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在調(diào)控患者免疫功能中的作用及其對(duì)免疫治療的影響在癌癥治療中應(yīng)該被重視。本研究也證實(shí)了營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠直接影響患者生存質(zhì)量，在軀體功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能、角色功能等方面均有改善，疼痛、疲勞、惡心嘔吐等癥狀亦有所減輕。而晚期肺癌患者無(wú)論是心理還是生理上都會(huì)受到影響，此時(shí)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)所帶來(lái)的生活質(zhì)量提高能夠增加患者治療耐受性，提升患者抗癌信心與認(rèn)識(shí)，積極配合醫(yī)生開(kāi)展臨床治療，對(duì)預(yù)后康復(fù)具有一定的積極意義。

目前，國(guó)內(nèi)外研究對(duì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在肺癌免疫治療聯(lián)合化療中的作用關(guān)注不多，大部分的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)都是基于臨床醫(yī)生的建議，而非足夠的臨床證據(jù)[9]。本研究為臨床醫(yī)生在肺癌患者治療中的營(yíng)養(yǎng)管理提供了參照依據(jù)。