曾小科，王學(xué)梅，陳治光，桑 亮，李美樵，李子怡

男性乳房疾病通常為良性，惡性腫瘤較罕見，約占所有乳腺癌的1.0%，僅占全部男性癌癥的0.17%[1]。男性乳腺發(fā)育癥是最常見的男性乳腺良性疾病[2，3]，其臨床表現(xiàn)多為單側(cè)或雙側(cè)乳房的增大、腫塊、疼痛和溢液等[4]。二者治療方式截然不同，因此術(shù)前定性診斷十分重要。目前超聲彈性成像在鑒別女性乳腺良惡性疾病中有較高的應(yīng)用價(jià)值[5]，男性乳腺疾病的高頻超聲成像特征目前報(bào)道較少，且實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）對(duì)男性乳腺良惡性疾病的診斷價(jià)值中國(guó)國(guó)內(nèi)尚未見報(bào)道，而日常工作中部分男性乳腺良惡性包塊具有相似的臨床和超聲特征，鑒別仍存在一定的困難。筆者研究探討男性乳腺良惡性疾病的臨床表現(xiàn)、高頻超聲和實(shí)時(shí)SWE特點(diǎn)，以提高對(duì)該疾病的診斷能力。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年10月至2021年2月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)病理診斷證實(shí)的175例（253個(gè)病灶）男性乳腺腫瘤患者，年齡12～86歲，平均年齡41.71歲（標(biāo)準(zhǔn)差19.94歲）。所有患者均行手術(shù)或穿刺活組織檢查，并行病理診斷證實(shí)，臨床病歷完整。

175例患者中，惡性36例（惡性組）（乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌26例；導(dǎo)管原位癌3例；乳腺轉(zhuǎn)移癌和淋巴瘤各2例；囊內(nèi)乳頭狀癌、浸潤(rùn)性微乳頭狀癌和篩狀癌各1例），良性139例（良性組）（男性乳腺發(fā)育癥118例；乳腺炎11例；脂肪壞死3例；纖維腺瘤和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤各2例；纖維腺瘤、脂肪瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤各1例）。

1.2 方法

1.2.1 臨床癥狀分析

收集患者的臨床資料、臨床表現(xiàn)，包括年齡、病灶部位、觸痛、血性溢液等，分析惡性、良性與其相關(guān)關(guān)系。

1.2.2 高頻超聲檢查

采用日本HITACHI Ascendus超聲診斷儀，線陣探頭5～12 MHz；法國(guó)Supersonic Aix Plorer超聲診斷儀，線陣探頭4～15 MHz；日本TOSHIBA Xario 200超聲診斷儀，線陣探頭4～11 MHz。

超聲檢查由具有3年以上經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)乳腺超聲檢查醫(yī)師完成?；颊呷⊙雠P位，雙臂置于頭頂，充分暴露腋窩和雙乳；檢查局部涂適量耦合劑。探頭頻率選擇線陣型高頻探頭，探頭置于皮膚上，采用乳腺模式進(jìn)行多切面、多方位掃查；并根據(jù)各儀器情況對(duì)圖像二維及彩色增益等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)節(jié)，以保證超聲圖像質(zhì)量達(dá)最佳；發(fā)現(xiàn)包塊后，啟動(dòng)實(shí)時(shí)SWE，凍結(jié)后測(cè)量楊氏模量值E（單位kPa），檢查完成后，圖像自動(dòng)上傳至圖像存儲(chǔ)通信系統(tǒng)。

1.2.3 圖像評(píng)估

從系統(tǒng)中導(dǎo)出175例患者的超聲聲像圖，并由2名均有10年以上經(jīng)驗(yàn)的超聲診斷醫(yī)師進(jìn)行雙盲閱片，閱片意見不一致時(shí)，交給第3名超聲診斷醫(yī)師評(píng)估。結(jié)合2013年版乳腺影像學(xué)報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system from ul trosonography，BI-RADS-US）[6]乳腺超聲影像詞典來記錄超聲結(jié)果，包括形態(tài)（圓形、橢圓形、不規(guī)則形）、腫塊最大切面長(zhǎng)徑、回聲模式（無回聲、低回聲、等回聲、高回聲）、邊緣（光整、不光整）、內(nèi)部微鈣化（有、無）、聲暈（有、無）、后方回聲特點(diǎn)（增強(qiáng)、無改變、衰減）、方位（與皮膚關(guān)系：平行位、非平行位）、血流分級(jí)（0～3級(jí)）、彈性檢查情況。

1.2.4 圖像判定標(biāo)準(zhǔn)

病灶邊緣出現(xiàn)毛刺或微分葉或邊緣模糊定義為邊緣不光整，反之為邊緣光整；病灶長(zhǎng)軸與乳房皮膚平行或腫塊前后徑小于橫徑定義為平行位，反之為非平行位；血流分級(jí)評(píng)定采用Adler半定量法（0～3級(jí)）（0級(jí)：無血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)：可見1～2處點(diǎn)狀或細(xì)棒狀彩色血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)：可見3～4處點(diǎn)線狀彩色血流信號(hào)或一條重要血管，其長(zhǎng)度可接近或超過病灶半徑；Ⅲ級(jí)：豐富的血流信號(hào)，可見片狀、條狀或樹杈狀血流信號(hào)[7]）。SWE直接記錄E，包括最大楊氏模量值（Emax）和平均楊氏模量值（Emean）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)來比較連續(xù)變量（年齡和最大切面長(zhǎng)徑），數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)比較分類變量，數(shù)據(jù)以例（%）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料、臨床癥狀比較

良性組、惡性組患者的臨床資料、臨床表現(xiàn)比較，年齡、病灶位置、血性溢液、觸痛差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其中惡性組年齡、血性溢液高于良性組，病灶雙側(cè)位置、觸痛良性組高于惡性組（P＜0.001）。見表1。

表1 兩組臨床資料、臨床癥狀比較Tab.1 Comparison of general data,clinical symptoms between 2 groups

2.2 兩組病灶高頻超聲表現(xiàn)比較

2.2.1 兩組良惡性病灶常規(guī)超聲表現(xiàn)比較

兩組病灶253個(gè)，高頻超聲表現(xiàn)比較，惡性組病灶形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整、內(nèi)部微鈣化、聲暈、方位非平行位、血流分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)比例大于良性組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。說明這些超聲表現(xiàn)與腫瘤的惡性程度密切相關(guān)。而最大切面長(zhǎng)徑、回聲模式和后方回聲特點(diǎn)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組病灶高頻超聲表現(xiàn)比較Tab.2 Comparison of routine high-ultrasound findings between 2 groups

2.2.2 兩組病灶高頻超聲圖像特征

良性組病灶高頻超聲表現(xiàn)多為形態(tài)不規(guī)則形或橢圓形、平行位、血流信號(hào)不豐富（圖1）。而惡性組病灶多為不規(guī)則形、邊緣不光整、方位非平行位、血流信號(hào)豐富（圖2），可伴有聲暈及微鈣化。

2.3 實(shí)時(shí)剪切波彈性成像檢查結(jié)果

50例患者（52個(gè)病灶）完成了實(shí)時(shí)SWE檢查，其中良性病灶40個(gè)，惡性病灶12個(gè)。相比于良性組，惡性組實(shí)時(shí)SWE楊氏模量值Emax和Emean均較高[（27.36±18.95）kPa vs（178.96±75.35）kPa、（18.47±13.03）kPa vs（125.04±84.21）kPa；P＜0.001]。

3 討論

在女性乳腺癌篩查普及的今日，男性乳腺疾病常常被忽視，雖然其發(fā)病率低，但依然影響男性身心健康。以往對(duì)男性乳腺疾病的研究病例數(shù)相對(duì)較少，筆者研究對(duì)175例患者（253個(gè)病灶）進(jìn)行臨床和超聲特點(diǎn)分析，旨在提高超聲醫(yī)師對(duì)男性乳腺腫塊的診斷能力。

男性乳腺疾病多為良性，良性疾病中以男性乳腺發(fā)育癥最為常見；其可以發(fā)生在嬰兒期或任何年齡，取決于誘發(fā)因素，包括生理原因、慢性肝病、腎功能衰竭、腫瘤、藥物等[8]。男性乳腺主要由脂肪組織、間質(zhì)成分及少量萎縮導(dǎo)管組成。男性乳腺發(fā)育癥在病理上表現(xiàn)為導(dǎo)管上皮細(xì)胞增生、導(dǎo)管周圍炎癥和水腫，臨床表現(xiàn)常為乳房增大、觸痛，約50%可觸及雙側(cè)乳暈下腫塊[9]。超聲圖像上通常表現(xiàn)為位于乳頭或乳暈后方邊緣光整的低回聲橢圓形結(jié)節(jié)[10]。但后期乳腺間質(zhì)纖維化伴周圍導(dǎo)管擴(kuò)張，通常表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊緣不規(guī)整的低回聲病變[11，12]。男性乳腺癌通常為單側(cè)、無痛性腫塊，確診時(shí)的平均年齡為67～69歲[11，13]。

筆者研究發(fā)現(xiàn)患者高齡[（63.52±14.19）歲vs（34.80±16.69）歲]和血性溢液（5.56%vs 0.00%）是乳腺惡性腫瘤的明顯特征（P＜0.05），而雙側(cè)、觸痛性病灶則更可能是良性（P＜0.001），這與Yuan WH等[3]研究結(jié)果基本符合，具體為高齡[（73.16±12.63）歲vs（56.68±20.51歲）]和血性溢液（2.00%vs 0.00%）（均P＜0.05）。相比于乳腺良性腫塊，乳腺惡性腫瘤的超聲表現(xiàn)多為形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整、回聲暈、微鈣化、非平行位、豐富的血流信號(hào)、SWE彈性值明顯增高（P＜0.05）。

乳腺惡性病變的高頻超聲表現(xiàn)與乳腺癌病理特征的關(guān)系已有報(bào)道[14，15]。高頻超聲顯示腫塊邊緣不光整，例如有毛刺或微分葉等，提示病變向周圍組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；而不規(guī)則的形態(tài)表明病變邊緣的生長(zhǎng)和進(jìn)展不一致；腫塊與皮膚不平行提示病變通過組織平面邊界發(fā)生擴(kuò)散；病灶內(nèi)彩色血流信號(hào)豐富與惡性腫瘤刺激機(jī)體生成腫瘤血管生成因子并最終形成豐富血管網(wǎng)絡(luò)相對(duì)應(yīng)。與聲暈相關(guān)的乳腺癌組織病理學(xué)表明惡性細(xì)胞侵入周圍脂肪組織和彈性纖維[10]，但膿腫也可出現(xiàn)聲暈，這可能與組織炎癥反應(yīng)和水腫有關(guān)，在2013年BI-RADS中[6]，聲暈被認(rèn)為對(duì)女性乳腺惡性腫瘤沒有診斷意義。然而筆者研究結(jié)果表明，聲暈是男性乳腺惡性腫瘤一個(gè)重要的特征（P＜0.001）。王勇等[16]研究發(fā)現(xiàn)，男性鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)微鈣化的靈敏度高于常規(guī)超聲，但超聲特異度高，一經(jīng)檢出微鈣化即具有診斷價(jià)值。Chau A等[11]報(bào)道男性乳腺癌微鈣化較少見，僅可發(fā)現(xiàn)13%～30%，筆者研究中惡性組微鈣化占25%（9/36），良性組中未發(fā)現(xiàn)微鈣化，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

目前實(shí)時(shí)SWE對(duì)于男性乳腺癌診斷價(jià)值的研究報(bào)道較少。CrombéA等[17]研究發(fā)現(xiàn)男性乳腺惡性腫塊SWE的Emax和Emean明顯高于良性病變[（211.00±63.41）kPa vs（12.73±6.70）kPa、（159.50±51.54）kPa vs（11.12±4.89）kPa。P＜0.000 1]，這與筆者研究結(jié)果基本一致。需要注意的是，黏液癌、淋巴瘤和乳頭狀癌這種組織學(xué)上相對(duì)質(zhì)軟的惡性腫瘤容易被SWE誤診，筆者研究中2例淋巴瘤的SWE值分別為19.5 kPa和24.4 kPa，因此實(shí)際工作中要結(jié)合多模態(tài)超聲來綜合分析。

筆者研究具有一定的局限性，首先為回顧性分析，沒有納入腋窩淋巴結(jié)的評(píng)估；其次，沒有與鉬靶作對(duì)比。另外，惡性腫瘤彈性成像的例數(shù)較少，這有待多中心大樣本前瞻性研究。

綜上，臨床醫(yī)生可以結(jié)合臨床特點(diǎn)和高頻超聲檢查結(jié)果來評(píng)估男性乳房病變。雙側(cè)或觸痛腫塊更可能是良性的，高齡、血性溢液更多見于惡性腫瘤；高頻超聲顯示惡性病變多為形狀不規(guī)則、邊緣不光整、回聲暈、微鈣化、非平行位和豐富的彩色血流信號(hào)；SWE彈性值惡性明顯高于良性。以上信息有助于男性乳腺疾病的診療。